二维超声心动图检测非ST段抬高型心肌梗死节段室壁运动异常的价值

鄢 磊，阮琴韵，屈朝阳，林晓燕，黄春燕，侯婉清

(福建医科大学附属第一医院超声科，福建 福州 350005)

二维超声心动图检测非ST段抬高型心肌梗死节段室壁运动异常的价值

鄢 磊，阮琴韵*，屈朝阳，林晓燕，黄春燕，侯婉清

(福建医科大学附属第一医院超声科，福建 福州 350005)

目的 与冠状动脉造影(CAG)对照，探讨二维超声心动图(2DE)检测非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)的左心室节段室壁运动异常(RWMA)的价值。方法 收集经临床和CAG确诊的68例NSTEMI患者(NSTEMI组)和50名正常人(正常对照组)，分析2DE动态图像和CAG结果。所有受检者均通过多切面动态采集，由2名有经验的超声心动图医师根据美国超声心动图协会(ASE)的16节段法对左心室壁运动异常情况进行判断，出现1个或以上节段运动异常者为2DE-RWMA阳性；所有患者均在2DE检查后2天内行CAG检查，以冠脉动脉狭窄≥50%为CAG阳性。结果 68例NSTEMI患者中，CAG阳性者66例，阴性者2例，2DE-RWMA阳性者35例，阴性者33例，以CAG为金标准，2DE-RWMA诊断NSTEMI的敏感度、特异度、准确率、阳性预测值和阴性预测值分别为51.52%(34/66)、50.00%(1/2)、51.47%(35/68)、97.14%(34/35)和3.03%(1/33)；与2DE-RWMA阴性者相比，2DE-RWMA阳性者发生三支病变率更高(62.85% vs 39.39%，P<0.05)，冠状动脉狭窄90%～99%的发生率更高(68.57% vs 48.48%，P<0.05)。结论 2DE检测NSTEMI的左心室RWMA的敏感度不高；2DE-RWMA阳性可推测冠状动脉狭窄程度较严重，为临床初步判断提供帮助。

超声心动描记术；心肌梗死；主动脉造影

急性心肌梗死分为非ST段抬高型心肌梗死(non-ST elevation myocardial infarction，NSTEMI)和ST段抬高型心肌梗死(ST elevation myocardial infarction, STEMI)。虽然研究[1]报道NSTEMI的发病率仅占急性心肌梗死的20%～36%，但比例呈上升趋势[2]。目前检测左心室壁整体和局部心肌运动方法很多，如二维应变技术[3-5]，但对于广大超声工作者来说最常用最简便的方法仍是传统二维超声心动图(two-dimensional echocardiography，2DE)。本研究采用常规2DE，通过多切面检测NSTEMI患者左心室节段室壁运动异常(regional wall motion abnormalitu， RWMA)，探讨2DE检测NSTEMI患者左心室RWMA的价值及其与冠状动脉病变的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年1月—2016年1月在福建医科大学附属第一医院经临床确诊的NSTEMI患者68例，其中男41例、女27例，年龄38～91岁，平均(63.8±15.8)岁。诊断标准采用2014年ACC/AHA公布的NSTEMI诊治指南的诊断标准[1]：①ST段正常或压低，且有动态演变；②缺血性胸痛持续20 min以上；③血清肌钙蛋白T或I升高，大于正常值的2倍以上，且有动态演变。排除标准：既往有陈旧性心肌梗死、接受经皮冠状动脉介入治疗、扩张性心脏病、先天性心脏病、严重瓣膜病等病史者及声学条件差且室壁运动显示不佳者。所有患者均接受2DE和冠状动脉造影(coronary angiography， CAG)检查。同时选取同期年龄和性别相匹配的50名健康成年人作为正常对照组，均无心脏病史，其中男30名、女20名，年龄30～80岁，平均(59.8±19.1)岁，正常对照组仅接受2DE检查。本研究经福建医科大学附属第一医院伦理委员会批准实施，所有受检者签订知情同意书。

1.2 仪器与方法 2DE采用Siemens SC2000、GE Vivid7和Phillip iE33彩色多普勒超声显像仪，使用具有谐波成像功能的4V1、M3S和S5-1探头，频率2～7 MHz。患者均于心肌梗死后2 h～3天内行2DE检查，于胸骨旁左心室长轴切面测量左心室舒张末内径(1eft ventricular end-diastolic dimension， LVEDD)、左心室舒张末容积(1eft ventricular end-diastolic volume， LVEDV)和左心房前后径(left atrial dimension， LAD)。于心尖四腔心和二腔心切面用simpson双平面法计算左心室射血分数(1eft ventricular ejection fraction， LVEF)。根据美国超声心动图学会(ASE)左心室16节段的划分标准[6]，由2名有丰富经验的超声心动图医师动态采集胸骨旁左心室长轴、左心室短轴(基底段、中间段和心尖段水平)和心尖左心室四腔心、二腔心、三腔心切面，目测观察各节段左心室壁运动异常情况，意见不同时协商统一，出现1个或以上节段运动异常者为2DE-RWMA阳性。CAG检查均于超声心动图检查后2天内完成，由2名有经验的介入科医师作出诊断，以冠脉动脉狭窄≥50%认为CAG阳性。

2 结果

2.1 常规超声心动图结果 与正常对照组相比，NSTEMI组LVEDD、LVEDV和LAD均增大 (P均<0.05)，LVEF值虽然有减小趋势，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表1，图1、2。

2.2 2DE诊断NSTEM的效能 68例NSTEMI患者中，2DE-RWMA阳性者35例，阴性者33例，以CAG为金标准(CAG阳性66例，阴性2例)，2DE-RWMA诊断NSTEMI的敏感度、特异度、准确率、阳性预测值和阴性预测值分别为51.52%(34/66)、50.00%(1/2)、51.47%(35/68)、97.14%(34/35)和3.03%(1/33)。

表1 两组常规2DE参数值的比较±s)

图1 患者男，64岁，2DE-RWMA阴性的NSTEMI A.超声心动图胸骨旁长轴切面显示左心室内径正常(LVEDD=5.12 cm)； B.冠状动脉造影显示单支病变(左前降支中段狭窄约75%) 图2 患者男，75岁，2DE-RWMA阳性的NSTEMI A.超声心动图胸骨旁长轴切面显示左心室增大(LVEDD=5.68 cm)； B.冠状动脉造影显示多支病变(左前降支近段和中段狭窄约90%～95%，左回旋支中段闭塞)

2.3 2DE-RWMA与冠状动脉病变的关系 68例NSTEMI患者中，CAG阳性者66例，阴性者2例。2DE-RWMA阳性组与阴性组间累及冠状动脉数量和冠状动脉狭窄程度的差异均有统计学意义(P均<0.05)。与2DE-RWMA阴性者相比，2DE-RWMA阳性

者中发生冠状动脉三支病变率更高(62.85% vs 51.47%，P<0.05)，冠状动脉狭窄率≥90%和闭塞的发生率更高(68.57% vs 48.48%和17.14% vs 6.06%，P均<0.05)。见表2。

3 讨论

NSTEMI又称为心内膜下心肌梗死，是介于ST段抬高型心梗和不稳定心绞痛的中间状态。与STEMI相比，NSTEMI的心电图不够典型且临床症状多样性，临床医师需动态观察24 h以上且结合心肌酶学才能诊断[5]。本研究采用传统的2DE通过多切面观察NSTEMI患者的RWMA，与CAG对照，探讨2DE检测NSTEMI患者RWMA的价值以及RWMA与冠状动脉病变的关系。

3.1NSTEMI患者左心室结构与整体心功能常规指标的变化 本研究中与对照组相比，NSTEMI组患者的LVEDD、LVEDV和LAD均增大(P均<0.05)，分析其原因可能是：NSTEMI的病理生理基础是在原有冠状动脉狭窄的基础上发生斑块破裂和/或血栓形成而造成部分心肌梗死，血栓多为非闭塞性或虽为闭塞性但远端有侧支循环形成。由于心肌缺血导致心肌纤维化和左心室重构，故左心室、左心房均有所增大。而本研究中LVEF值虽然有减小趋势，但与正常对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，可能是由于虽然NSTEMI引起心肌缺血和部分心肌梗死，但大多数

表2 2DE-RWAM阴性和阳性NSTEMI患者的冠状动脉病变程度比较[例(%)]

注：#：与2DE-RWMA阴性组比较，P<0.05

为非透壁性梗死(即非Q波心肌梗死)[7]，其坏死心肌未累及整个室壁厚度，大多数累及心肌内1/3[8-10](即心内膜下心肌)。虽然坏死的心肌运动减弱，但周边正常心肌反而代偿性室壁运动增强，故传统评价左心室整体收缩功能的LVEF值与正常组相比差异无统计学意义。

3.22DE-RWMA诊断NSTEMI的效能 本研究结果显示，以CAG为金标准，2DE检测NSTEMI的RWMA敏感度和准确率均不高(分别为51.52%、51.47%)，与既往认为超声心动图检测心肌梗死诊断价值[11]较高不一致，分析原因是既往研究中的研究对象大部分为STEMI患者，而STEMI的冠状动脉病变多数是急性完全闭塞，梗死心肌可以累及整个室壁厚度，大多数为透壁性心梗[12](即Q波心肌梗死)，坏死心肌的室壁运动异常可在几秒钟后出现，因此2DE检测STEMI的RWMA有较高的敏感度和准确率。而2DE对NSTEMI室壁运动异常检测率不高的原因有以下两点：①NSTEMI的冠状动脉多为逐渐狭窄且常伴侧支循环建立，心肌对冠状动脉的闭塞存在预适应[13]，可以防止坏死心肌累及整个室壁，未形成透壁性心梗；②心肌运动是由局部肌纤维缩短(主动运动)和周围心肌组织的牵拉(被动运动)共同作用产生的，未形成透壁性心梗的异常心肌也可因受到邻近心肌的牵拉产生运动，这种心肌运动通过肉眼观察不敏感，受主观因素影响较大。因此，2DE检测NSTEMI的RWMA仍可存在较高比例的假阴性，敏感度和准确率不高。

3.32DE-RWMA与冠状动脉病变的关系 本研究结果显示，NSTEMI组冠状动脉完全闭塞者8例(8/68，11.76%)，与2DE-RWMA阴性组相比，2DE-RWMA阳性组的冠状动脉闭塞率更高(17.14% vs 6.06%，P<0.05)，冠状动脉狭窄90%～99%的发生率更高(68.57% vs 48.48%，P<0.05)；NSTEMI组的三支、两支和单支冠状动脉病变率分别为51.47%(35/68)、29.41%(20/68)和19.12%(13/68)，与2DE-RWMA阴性组相比，2DE-RWMA阳性组的三支病变率更高(62.85% vs 39.39%；P<0.05)。以上结果提示：①冠状动脉狭窄程度越严重和/或累及三支病变，心肌缺血越明显，越容易出现RWMA(2DE-RWMA阳性)；冠状动脉狭窄程度越轻和/或仅累及单支病变，坏死心肌范围越小，越不容易出现RWMA(2DE-RWMA阴性)；②当2DE-RWMA阳性时，冠状动脉狭窄程度可能越严重和/或多支病变的可能性较大，但不是绝对的，因为还取决于预适应能力和有无侧支循环形成；当2DE-RWMA阴性时，不能认为无心肌梗死，也不能认为无冠状动脉病变，只能提示冠状动脉的狭窄程度较轻和/或单支病变可能性较大。

另外，本研究结果中，2例NSTEMI患者的CAG阴性(即冠状动脉动脉狭窄率<50%)，考虑原因为虽然冠状动脉狭窄<50%，但亦可出现斑块破裂和血栓形成，如果同时合并冠状动脉痉挛可导致血管闭塞，与既往研究[14]一致。

3.4局限性 本研究采用最常规的2DE多切面目测法，存在超声医师个人主观因素，取决于超声医师的经验和眼睛的敏感度，虽然本研究由2名有丰富经验的超声医师对RWMA进行判断，但结果仍存在偏差。

综上所述，2DE检测NSTEMI患者的RWMA敏感度和准确率均不高，原因可能为NSTEMI的梗死心肌主要累及心内膜面且心肌运动存在被动牵拉，因此仅凭肉眼可能无法准确分辨心肌的细微运动异常。对于临床可疑NSTEMI的患者，当2DE-RWMA阴性时，超声医师不能认为无心肌梗死和冠状动脉病变，当2DE-RWMA阳性时可以初步推测累及冠状动脉病变的程度较重，有助于提示临床尽早进行冠状动脉造影检查和治疗。

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Value of evaluating left ventricle regional wall motion abnormality by two-dimensional echocardiography in non-ST-elevation myocardial infarction

YANLei,RUANQinyun*,QUChaoyang,LINXiaoyan,HUANGChunyan,HOUWanqing

(DepartmentofUltrasound,theFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalCollege，Fuzhou350005，China)

Objective To investigate the value of two-dimensional echocardiography (2DE) in detecting left ventricular regional wall motion abnormality (RWMA) in non-ST-elevation myocardial infarction (NSTEMI) by contrast with coronary angiography (CAG). Methods Totally 68 cases of NSTEMI patients (NSTEMI group)and 50 cases of normal peoples (normal group)were collected. 2DE dynamic image and CAG results were comparatively analyzed in two groups. Left ventricular RWMA of all patients were observed through multi-section dynamic images by 2 experienced echocardiographic physicians. Left ventricular wall motion abnormalities were determined according to the 16 segment method of the American Society of echocardiography (ASE). 2DE-RWMA was positive if there were one or more segments of motion abnormalities. All NSTEMI patients underwent CAG 2 days after 2DE examination, CAG was positive if the degree of coronary artery stenosis was more than 50%. Results In 68 NSTEMI patients, 66 cases were CAG positive and 2 cases were negative, 35 cases were 2DE-RWMA positive and 33 cases were negative. Taking CAG as a gold standard, the sensitivity, specificity and accuracy, positive predictive value and negative predictive values of 2DE-RWMA in diagnosis of NSTEMI were 51.52% (34/66), 50.00% (1/2), 51.47% (35/68), 97.14% (34/35), 3.03% (1/33). Compared with the 2DE-RWMA negative patients, the rate of three branches of coronary artery stenosis in 2DE-RWMA positive patients was higher (62.85% vs 39.39%,P<0.05), the degree of coronary artery stenosis that reached 90%—99% was higher (68.57% vs 48.48%,P<0.05). Conclusion The sensitivity of 2DE is low of NSTEMI in detecting the left ventricle RWMA. The degree of coronary artery stenosis is probably serious if 2DE-RWMA is positive, which is helpful for preliminary clinical judgment.

Echocardiography; Myocardial infarction; Angiography

福建省卫生计生委青年科研课题基金(2014-1-58)。

鄢磊(1983—)，女，江西高安人，硕士，主治医师。研究方向：超声心动图学。E-mail： yanlei20082336@163.com

阮琴韵,福建医科大学附属第一医院超声影像科，350005。E-mail： qyruan@163.com

2016-11-25

2017-01-10

R542.22; R540.45

A

1672-8475(2017)04-0233-05

10.13929/j.1672-8475.201611028