儿童肝移植术后门静脉狭窄的血管腔内介入治疗

张致远，金 龙*，陈 广，苏天昊，王振常，朱志军，魏 林，肖国文

(1.首都医科大学附属北京友谊医院放射介入科，2.医学影像中心，3.肝移植中心，北京 100050)

儿童肝移植术后门静脉狭窄的血管腔内介入治疗

张致远1，金 龙1*，陈 广1，苏天昊1，王振常2，朱志军3，魏 林3，肖国文1

(1.首都医科大学附属北京友谊医院放射介入科，2.医学影像中心，3.肝移植中心，北京 100050)

目的 探讨经皮肝血管成形术在儿童肝移植术后门静脉狭窄(PVS)治疗中的应用价值。方法 回顾性分析儿童肝移植术后PVS 8例患儿资料，均经门静脉造影证实，并行经皮血管成形术和(或)经皮血管内支架成形术治疗。分析8例患儿血管腔内介入治疗的效果。结果 对8例患儿共进行12例次血管内腔内介入治疗，技术成功率66.67%(8/12)，首次治疗临床成功率62.50%(5/8)。3例分别于首次球囊扩张后再次行球囊扩张，2例术后PVS无复发，1例患儿再次球囊扩张治疗后，行血管腔内支架成形术，支架植入后未狭窄。8例患儿均未出现治疗相关并发症。结论 儿童肝移植术后PVS的血管腔内介入治疗是一种安全、有效的治疗方法。

儿童；肝移植；门静脉；狭窄；放射学，介入性

儿童肝移植术后门静脉狭窄(portal vein stenosis, PVS)是导致移植肝功能丧失及患儿死亡的重要原因，及时治疗PVS至关重要。血管腔内成形术是是近年来发展起来的治疗儿童肝移植术后PVS的新技术[1-3]。笔者采用血管腔内球囊成形术及支架成形术治疗8例儿童肝移植术后PVS，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2013年6月—2015年8月于我院接受肝移植术的158例患儿(年龄≤14周岁)的临床资料，其中术后发生PVS 8例，男3例，女5例，移植时患儿年龄5个月～6岁，中位年龄9个月。

表1 肝移植术后PVS患儿介入治疗情况

原发病为先天性胆道闭锁6例(肝移植术前行Kasai手术3例)，隐源性胆道闭锁1例，因移植物功能衰竭行二次肝移植1例。供肝选择：活体供体3例，尸体供肝5例。所有门静脉为端端吻合，其中吻合部位为左右支分叉部位血管襻6例，肠系膜上静脉与脾静脉汇合血管襻2例。6例患儿出现门静脉高压的症状和体征；余2例无明显临床症状，于常规随访超声或增强CT检查发现门静脉狭窄。所有患儿多普勒超声检查均提示门静脉吻合口血流速度加快，门静脉吻合口血管直径≤2 mm，进一步行CTA，明确PVS诊断。

1.2方法 对所有患儿均行全身麻醉，采用GE Innova 4100 DSA机，参考术前CT图像，于透视下以22G穿刺针，经右侧腋中线穿刺门静脉右支或经剑突下穿刺2段或3段门静脉。穿刺成功后，先以0.018 in(1 in=2.54 cm)导丝(Cook，美国)送入门静脉主干，将5F血管鞘(Cook，美国)植入门静脉，将0.035 in导丝(Cook，美国)与5F导管通过PVS段，造影观察狭窄部位直径及跨狭窄段两端压力梯度。血管造影显示门静脉狭窄程度>50%(狭窄段直径/狭窄远端门静脉直径×100%)，或跨狭窄段两端的压力梯度>5 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，判定为PVS[4]，进行球囊扩张成形术术或血管腔内支架成形术。根据造影中测量的血管直径，选择直径与正常门静脉直径一致，支架长度超过狭窄段的球囊导管或内支架，门静脉选择直径6～8 mm、长度20～40 mm的球囊导管，对狭窄段血管行血管成形。球囊扩张以10个标准大气压每次60 s扩张，共扩张3次至狭窄切迹消失。对于2次球囊扩张成形失败的患儿(压力梯度>5 mmHg、血管夹层或残余狭窄>30%)，植入直径10 mm、长度25 mm的球囊扩张式支架(Cordis，美国)。扩张后退出球囊导管，重复行门静脉造影并复测狭窄两段压力梯度。确认治疗成功后以明胶海绵条封闭穿刺通路。术后3天给予低分子肝素 50 U/kg体质量和华法令钠片(奥利安)0.05 mg/kg体质量抗凝，3天后单用华法令钠片抗凝，定期监测凝血指标，国际标准化比值保持在1.5～2.0。

1.3疗效评估 术后观察患者临床表现，采用多普勒超声监测门静脉血流，观察血管通畅情况。技术成功：亲水涂层导丝和诊断导管通过门静脉狭窄段行充分扩张球囊或支架，狭窄两端压力梯度<5 mmHg，残余狭窄<30%。临床成功：门静脉吻合口狭窄的症状、体征以及影像学表现较治疗前明显改善[5]。

1.4安全性评价 随访期间患者生存质量良好，未出现与PVS相关的异常表现，判定为预后良好。随访期间患者出现与PVS相关的异常临床表现或因此再次行肝移植，或患者因门静脉狭窄死亡，判定为预后不良。

1.5统计学分析 采用SPSS 17.0统计分析软件，对所有PVS患儿球囊或支架扩张前后跨狭窄两端压力梯度行两配对样本的Wilcoxon符号秩检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

8例患儿共进行12次血管腔内球囊成形或支架成形治疗，技术成功率66.67%(8/12)。肝移植术后PVS患儿介入治疗情况见表1。扩张前狭窄两端压力梯度为(9.99±3.48)mmHg，扩张后狭窄两端压力梯度为(3.03±2.11)mmHg，差异有统计学意义(P=0.002)。

8例患儿中，5例首次行球囊扩张后腹腔积液消失，多普勒超声提示血流通畅，影像学检查示狭窄程度<30%，未见再狭窄，见图1、2。首次治疗临床成功率62.50%(5/8)。3例患儿腹腔积液减少不明显，多普勒超声提示血流增快，门静脉吻合口再次狭窄，分别于

图1 患儿女，8个月，肝移植术后19个月 A.门静脉造影示吻合口狭窄，门静脉远端流速减慢，对比剂滞留; B.球囊扩张后门静脉造影显示门静脉吻合口狭窄改善，门静脉血流通畅，对比剂顺利进入门静脉远端分支 图2 患儿男，6岁，2次肝移植术后25个月，经2次球囊扩张后3个月，门静脉吻合口再次狭窄 A.门静脉造影显示吻合口狭窄，并可见侧支循环形成; B.支架植入后，门静脉恢复正常形态，压力梯度由11.4 mmHg降至1.5 mmHg，门静脉通畅

首次球囊扩张后再次行球囊扩张，2例术后PVS无复发，1例患儿再次球囊扩张后，术后3个月多普勒超声提示门静脉吻合口直径<2 mm，因该患儿原发病为肝移植术后门静脉闭塞导致的移植物功能衰竭，为防止进行再次肝移植，行血管腔内支架成形术，支架直径10 mm、长度25 mm，后随访12个月内未狭窄。

所有患儿术后未出现治疗相关并发症。治疗后8例患儿随访期间(12～38个月)预后良好。

3 讨论

3.1儿童肝移植术后PVS介入治疗的意义 目前，肝移植已成为儿童终末期肝病的首选治疗方法。肝移植重建血管的通畅可保证肝脏的有效灌注和排泄，是保证肝移植成功的主要因素之一。PVS是儿童肝移植术后的主要并发症，发生率为2%～14%[4-7]。若不及时治疗，肝移植术后门静脉吻合口狭窄的危害极大，可导致门静脉高压症、静脉曲张破裂出血，甚至出现肝功能衰竭而危及患儿生命[4]。因此对于儿童肝移植术后PVS应早发现、早治疗。

与成人肝移植相比，儿童门静脉直径较小，受体与供体间门静脉直径差异较大，对吻合技术要求更高，因此儿童肝移植术后门静脉并发症发生率高于成人。肝移植受体术前存在门静脉病变，或原发病为先天性胆道闭锁，是移植术后PVS的重要因素[8-11]。本组患儿PVS发生率为5.06%(8/158)，2例患儿肝移植术前门静脉条件欠佳，1例患儿因肝移植术后1天多普勒超声发现门静脉血栓，后行外科手术重建，重新修整门静脉血管后使用尸体肝血管搭桥，于肝移植术后6个月发生PVS。1例患儿肝移植术中发现门静脉分流，修整门静脉血管后，使用尸体肝血管搭桥，移植术后3个月发生PVS。

3.2儿童肝移植术后PVS治疗方法的选择 治疗儿童肝移植术后PVS的方法主要有：①外科手术重建或门体分流行离断术[8-9]，但术后肝门周围组织纤维化、移植周围瘢痕组织和所涉及静脉结构长度限制，可增加手术治疗难度，因此外科手术风险较大[11]。②再次肝移植，由于充血移植肝体积显著增大，以及需要在更接近头侧离断受体门静脉以重新进行门静脉吻合，使再次肝移植复杂程度增加，且目前供体资源匮乏，延误患儿治疗时机，造成不良后果[12]。③血管腔内介入治疗，包括球囊血管成形术或植入可扩张球囊支架，由于前者微创、并发症发生率低、手术成功率高和恢复快等优点，已成为肝移植术后并发症的首选治疗方法。

3.3血管腔内治疗PVS的疗效 本组患儿技术成功率66.67%，首次治疗临床成功率62.50%，提示血管腔内成形术扩张治疗PVS安全、有效。Yabuta等[4]对接受血管腔内介入治疗的儿童肝移植术后PVS进行单中心短期临床疗效评估，其对43例儿童肝移植术后PVS患儿进行介入治疗，技术成功率97.6%(42/43)，临床成功率为86.0%(37/43)；但因病例间隔时间较长，该报道较难保持技术的一致性。王浩等[11]分析了5例肝移植术后PVS患儿，均使用一次球囊扩张治疗成功，临床技术成功率和首次治疗成功率均为100%，术后随访门静脉通畅。目前，对多数PVS患者使用血管腔内成形术，首次技术成功率为66.7%～100%。本组患儿技术成功率与既往研究[4,11]相似，首次治疗临床成功率有所差异，原因有：本组8例患儿，其中7例术后均存在严重的PVS，跨狭窄段压力>5 mmHg，重症患儿较多，与Yabuta等[4]的研究不同；本组8例患儿移植时中位年龄仅9个月，与王浩等[11]的5例患儿移植时中位年龄为2岁10个月相比较，年龄更小。以上因素均可影响首次临床成功率。

3.4介入技术的选择 儿童肝移植术后PVS的血管腔内介入治疗方法包括球囊扩张和血管内支架成形术。单独的球囊扩张或血管内支架成形术治疗儿童肝移植术后PVS仍有争议，有学者[13]推荐经皮血管内支架成形术治疗复发性狭窄。笔者推荐使用球囊扩张术治疗儿童肝移植术后PVS，笔者认为门静脉吻合口支架应在多次球囊扩张无效后植入。本组8例患儿中，87.50%(7/8)的患儿可在2次及2次以内的球囊扩张成形术后治愈。Yabuta等[4]报道81.4%的患者可以在2次及2次以内的球囊扩张成形术后治愈。笔者建议儿童肝移植术后PVS使用球囊扩张原因为：①单纯球囊扩张成形术的费用较低，可反复操作；②单纯球囊扩张成形术对患儿的影响小，患儿在不断生长，其门静脉直径也在相性增加，采用球囊扩张成形术，不会对患儿二次手术甚至二次肝移植手术造成影响。同时，也应重视单纯球囊扩张远期疗效欠佳，以及易对门静脉血管壁造成损伤导致血管并发症的缺点。

Funaki等[6]认为球囊扩张后压力梯度>5 mmHg时，应植入支架，而Shibata等[2]认为球囊扩张后压力梯度>3 mmHg时，应植入支架。本组1例患儿，因PVS导致移植物功能衰竭行二次肝移植术后再次出现PVS，1次球囊扩张后跨狭窄段压力>5 mmHg，再次球囊扩张后跨狭窄端压力仍>5 mmHg，由于该患儿临床症状缓解不明显，在二次球囊扩张治疗后，多普勒超声提示门静脉吻合口直径≤2 mm，球囊扩张后跨狭窄段压力梯度下降不显著，为防止再次移植物功能衰竭，行血管腔内支架成形术，在术后随访期的12个月，未出现再狭窄。在自膨式支架和球囊扩张式支架的选择中，笔者建议使用球囊扩张式支架。由于儿童门静脉狭窄段走行直短，需定位准确。因此球囊扩张支架应作为PVS内支架成形术的首选。

3.5介入并发症 经皮肝介入治疗的常见并发症包括腹腔出血、胆道损伤、气胸、穿刺部位疼痛等。严格按照治疗规范，条件允许采用超声引导下穿刺可避免穿刺相关并发症发生[14]。本组8例患儿术后均未出现相关并发症。

总之，儿童肝移植术后PVS血管腔内治疗技术成功率高、并发症发生率和再狭窄率低。血管内介入治疗是儿童肝移植术后门静脉吻合口狭窄的首选治疗方法。

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