补肾活血法在糖尿病足病坏死期大腿截肢术中的应用

2017-04-24陈文阁于鑫鑫王东兴

中国中西医结合外科杂志 2017年2期

陈文阁，于鑫鑫，王东兴

陈文阁1，于鑫鑫2，王东兴3

目的：探讨补肾活血法配合大腿中下1/3截肢术在糖尿病足病坏死期的临床应用价值。方法：选取糖尿病足坏死期行大腿中下1/3截肢术的气血两虚型患者42例，观察组21例术后予补肾活血汤药，对照组21例术后无口服汤药；观察术后2周创面愈合程度、残肢合格情况，术后6个月患者回访情况。结果：观察组一期愈合率可达90.5%，合格残肢率85.7%，两组数据均高于对照组；术后6个月回访，观察组无再截肢患者。结论：气血两虚型的糖尿病足病患者截肢术后应用补肾活血法治疗，创面一期愈合率及合格残肢率较高。

糖尿病足；截肢术；疮面；愈合

糖尿病足是糖尿病的众多并发症之一，有较高的伤残率和致死率。通过其临床表现，可归为中医“脱疽”的范畴[1]。坏死期患肢因缺血出现溃疡和坏疽，并且部分伴有感染和其他并发症，需要手术治疗。本文回顾性总结2009年1月—2016年4月黑龙江中医药大学附属第一医院的住院患者42例，探讨截肢术配合中药治疗后创面一期愈合情况及预后，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 42例患者白细胞计数均＞10×109/L，且均伴有不同程度的离子紊乱；选取符合诊断标准的患者42例，随机数字表法分为观察组21例，配合汤药治疗；对照组为21例，无口服汤药。经过统计学分析，两组患者临床资料无明显差异（P＞0.05），具有可比性。其中对照组患者详见表1。

1.2 诊断标准西医：⑴根据《糖尿病肢体动脉闭塞症诊断及疗效标准（草案）》[2]，诊断为糖尿病足病坏死期二级以上。糖尿病足病坏死期二级：坏疽扩延至足背及足底，超过趾跖；三级：坏疽扩散踝关节及小腿。⑵根据谷涌泉DSA下肢动脉评分标准评分[3]小于12分。⑶患者术前3 d均经彩超[4]及CTA检查[5]确诊动脉闭塞达到III～IV级，病变为膝上内动脉、外侧动脉单支或双支病变，累及膝下动脉及足部动脉弓及其属支病变为主。

表1 42例糖尿病足病患者临床资料比较（n=21,±s）

组别观察组对照组n 年龄（岁）（±s）病程（年）（±s）性别(例)男17 16女4 5糖尿足病分级二级12 13三级21 21 67±1.5 67.5±2 2.67±1.31 2.70±1.42 9 8超声及CTA分级III级12 10 IV级9 11 ABI 0.42±0.6 0.41±0.8

中医诊断根据张广生[6]的辨证论治，为感染期的气血两虚型。

1.3 排除标准多功能脏器衰竭、血糖过高无法控制在安全的手术范围内（随机血糖应控制在3.0～20.0 mmol/L[7]）、有硬膜外麻醉禁忌证、有精神障碍及近期接受过大手术者。

1.4 治疗方法 42例均为感染期[6]，术前常规处理，控制血糖[8]。术中设计皮瓣。尽量从近端切断坐骨神经与其他血管，保留足长断端处肌肉组织。温盐水和生物胶体分散剂冲洗创面，留置引流管。根据活血药物[9]和抗生素应用标准[10]，术中及术后应用抗生素3 d，随时监测白细胞计数等指标，调整抗生素用量。严格控制血糖浓度。观察组根据辨证论治，于术后第2 d口服补肾活血汤药：防风15 g，黄芪30 g，熟地黄9 g，当归15 g，鸡血藤15 g，川芎10 g，赤芍15 g，牛膝15 g，威灵仙15 g，金银花10 g，山药15 g，丹参10 g，茯苓15 g，干姜10 g。服药时间为1个月。

1.5 疗效标准 ⑴根据《普外科精要》[11]拟定创面愈合分期。 ⑵参考残肢评定[12]，大于25 cm，无感染、溃疡、窦道、游离植皮、残肢皮肤无臃肿及断端粘连的瘢痕，为合格残肢。⑶术后6个月定为回访时间，术后6个月的创面张力为最终强度的95%[11]。

1.6 观察指标 ⑴术后2周创面期愈合情况。⑵合格残肢的比例。⑶术后6个月断端情况。

1.7 统计学分析数据采用SPSS 19.0统计软件进行分析。计量资料采用均数±标准差(±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

术后2周，观察组与对照组的患者白细胞计数全部降至10×109/L以下、离子紊乱情况得到纠正。观察组一期愈合率及合格残肢率均高于对照组。见表2。

表2 两组糖尿病足病患者截肢后愈合情况比较（±s）

注：与对照组比较，aP＜0.05

组别观察组对照组n 21 21一期愈合（%）90.5±0.5a76.2±0.6合格残肢（%）85.7±0.8a71.4±0.4

术后6个月，观察组回访19例，无术侧再截肢者。对照组回访17例，2例仍需清创，考虑二次截肢。

3 讨论

糖尿病足的主要病因为下肢动脉硬化，其主要症状为足部的疼痛、皮肤溃疡甚至远端肢体的坏疽[13]。由于糖尿病患者机体免疫力低下，白细胞的游走性和吞噬能力降低，一旦发生肢端的感染及坏疽就难以控制[14]。

糖尿病归属于中医的消渴病，糖尿病足可称之为消渴病足或归于脱疽病[15]。其发病机制有阴虚燥热，热灼津液，使血行涩缓瘀滞，同时热燥耗气伤阴，使得气阴两虚，无力行血，或肝胆气机升降不畅，使湿浊之邪阻滞脉络，久郁化热，热毒蕴结而至脱疽更甚，或外感寒湿之邪，入侵人体，寒凝阻滞，使气血运行不畅，瘀滞气机，经络阻滞，日久而发病。故中医侧重辨证论治。糖尿病足在坏死期时往往久病、重病已经伤及多个脏腑，根据张广生[6]对本病的辨证论治，选取气血两虚型患者。临床观察的42例患者，病位虽在足，但其病机与脾、肺、肾等脏腑有密切关系。其中，肾为先天之本，肾藏精。精有精华之意，为人体最重要的物质基础。脏腑之精充盛，除供给身体正常生理活动所需外，其剩余部分储藏于肾。当五脏六腑精气不足时，肾将所藏精气重新供给于五脏六腑。故肾精的盛衰，对各脏腑功能均有影响。观察的42例患者均久病，病耗伤精血，多为精血不足、肝肾亏虚者，术前注重控制感染，术后注重补肾填精，补血与活血并施，对术后创面愈合有较好的价值。方中适当增加理气活血之品，对幻肢痛亦有一定疗效[16]。术后，观察组的患者患者痛的较少。

手术治疗脱疽的原则最早在《内经》、《灵枢·痈疽》[17]中被提出。糖尿病足的截肢平面选择一直是比较困扰的问题，国内外没有一个明确的“金标准”。所观察的患者平均年龄为67岁，一般年龄较大，对二次手术的耐受能力较差，同时要考虑到术后假肢的佩戴，故应慎重选择截肢平面。理想的截肢平面应该是保证一期愈合的最低平面。根据谷涌泉等[3]提出的评分标准，小于12分的患者适合膝上截肢。将截肢平面定在大腿中下1/3处的优势：⑴根据双下肢血管彩超检查，此处血运一般较好。⑵位于动脉完全闭塞平面以近截肢伤口一期愈合率100%，CTA示此平面为近于动脉完全闭塞平面[18]。⑶此处符合残肢评定中大腿截肢的合理长度。⑷考虑到术后佩戴假肢，大腿中下1/3处也为适合佩戴假肢的平面[19]。综合以上几点，将符合入选标准的患者截肢平面定在大腿中下1/3处。其次，手术中设计足长的皮瓣，需要完全包被断端的残骨，可以降低缝合后创面压力，保证良好的血液循环，是决定愈合程度的关键点之一。术中尽量从近端切断坐骨神经与其他血管，且保留足长断端处肌肉组织及血管使此处血运良好，以利于断端愈合。生物胶体分散剂主要由分析纯硝酸银、高分子保护剂(明胶)和去离子水组成，可主动地诱导上皮细胞增生,促进伤口快速愈合,并能保持创面不受感染。术后每日对体温进行监控。根据外科换药原则[20]，创面常规换药，在刀口周围涂抹本院自制全蝎软膏，清热止痛。

补肾活血法与大腿中下1/3截肢术相结合治疗糖尿病足病坏死期气血两虚型患者，提高患者术后创面的一期愈合率及合格残肢率。观察组回访的19例无再次手术者，避免了对患者身心的二次伤害。对于其他的症型的患者，此法的应用的效果可在临床进一步验证。因此，补肾活血法在糖尿病足病坏死期大腿截肢术中的应用具有一定价值，可供临床推广应用。

[1]中华中医药学会糖尿病分会.糖尿病足中医诊疗标准[J].世界中西医结合杂志，2011，6（7）：618-625.

[2]糖尿病肢体动脉闭塞症诊断及疗效标准（草案）[J].中国中西医结合外科杂志，2003,9（2）：150-151.

[3]谷涌泉，郭建明，张建，等.下肢缺血的外科治疗进展[J].实用老年医学，2013(2)：97-102.

[4]王伟，赵奕文，刘亚宁，等，彩色多普勒超声对高血压和糖尿病患者下肢动脉硬化特征的的研究[J].上海医学影像，2005,14(3)：189-191.

[5]刘浩，顾建平，王丽多.多层螺旋CT血管造影在诊断下肢动脉硬化闭塞症中的应用价值[J].中国CT和MRI杂志,2012,10(5)：75-77.

[6]张广生.糖尿病足的中医药治疗[J].中国中西医结合杂志,2000，(6)：405-406.

[7]周亚魁，杨镇.现代外科基础学[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，2005：303-307.

[8]楚日盛，曾凡营，王群，等.糖尿病足截肢术的围手术期治疗疗效观察[J].糖尿病新世界,2015，10(20)：75-77.

[9]陈日国.骨折术后中医药活血化瘀药物的运用对骨折愈合及远期疗效观察[J].北方药学，2016,13（1）：60.

[10]史占军，张亚莉，景宗森，等.规范化与长期应用抗生素预防术后伤口感染的效果对比[J].中华医院感染学杂志,2003，13(1)：57-59.

[11]汤文浩.普外科精要[M].北京：科学出版社，2004：78.

[12]王玉龙，康复功能评定学[M].北京：人民卫生出版社，2008：443-446.