中药联合肝素预防老年髋部骨折深静脉血栓的临床研究

李永耀，程 灏，关继超，金 阳

中药联合肝素预防老年髋部骨折深静脉血栓的临床研究

李永耀，程 灏，关继超，金 阳

目的：评价复元活血汤加减联合那屈肝素钙预防老年髋部骨折围术期深静脉血栓形成的疗效。方法：将70例老年髋部骨折拟手术患者随机分为两组，对照组围术期单纯应用那屈肝素钙皮下注射，中西医结合组应用复元活血汤加减口服及等同于对照组剂量的那屈肝素皮下注射，治疗周期为术前2 d至术后7 d；于术前2 d、术后1 d、术后7 d采集外周静脉血监测血栓弹力图（TEG）各值，记录R值、K值、α角、MA值、CL30值，进行组内纵向及组间横向比较。结果：术后1 d与术前2 d相比，中西医结合组K值延长(2.5±0.3 VS 1.9±0.6,P＜0.05)；术后7 d与术前2 d相比，2组R值均延长(中西医结合组：9.2±1.8 VS 7.5±1.3，P＜0.05；对照组：8.3±1.0 VS 7.2±1.7,P＜0.05)，K值均延长(中西医结合组：2.6±0.4 VS 1.9±0.6，P＜0.05；对照组：2.4±0.3 VS 2.0±0.4,P＜0.05)，MA值均减小(中西医结合组：62.5±5.4 VS 71.1±5.7，P＜0.05；对照组：64.9±1.9 VS 68.9±1.2，P＜0.05)，α角度均减小(中西医结合组：52.5±4.8 VS 60.0±7.6，P＜0.05；对照组：58.2±7.1 VS 59.6±7.1,P＜0.05)。术后1 d，中西医结合组K值大于对照组(2.5±0.3 VS 2.1±0.6，P＜0.05)；术后7 d，中西医结合组R值大于对照组(9.2±1.8 VS 8.3±1.0，P＜0.05)，α角度小于对照组(52.5±4.8 VS 58.2±7.1，P＜0.05)。结论：两种治疗方案均能有效改善血液的凝固性，中西医结合组预防老年髋部骨折围术期深静脉血栓形成的效果更优。

血栓弹力图；复元活血汤；深静脉血栓；老年；髋部手术

下肢深静脉血栓(lower deep venous thrombosis,LDVT)是老年髋部骨折患者围手术期常见的并发症[1]。1948年Hartert首先设计血栓弹力仪描记动态的凝血过程的曲线，即血栓弹力图(thromboelastography，TEG)，通过血凝块形成的速率、强度和稳定性以及纤维蛋白溶解之间的平衡，动态监测血栓的形成，从而了解体内凝血形成、纤溶发生和发展的实际过程，更好反映凝血功能，提供凝血因子、纤维蛋白原、血小板功能和纤溶等有关信息[2-3]。2014年3月—2016年5月，我们采用复元活血汤加减联合那屈肝素钙皮下注射预防老年髋部骨折围术期深静脉血栓形成，应用TEG监测围术期凝血功能的改变，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组共70例，采用随机数字表分为中西医结合组（35例）与对照组（35例）。中西医结合组男21例，女14例；年龄63～80岁，平均（69.8± 4.2）岁。股骨粗隆间骨折18例，行闭合复位、髓内钉内固定术。股骨颈骨折17例，行人工髋关节置换术。对照组男19例，女16例；年龄60～78岁，平均（67.5±5.1）岁。股骨粗隆间骨折21例，行闭合复位、髓内钉内固定术。股骨颈骨折14例，行人工髋关节置换术。两组性别、年龄、术式等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准 （1）年龄60～80岁，根据Wells等[4]评估LDVT发生可能性的临床模型评定为“中危”或“高危”而超声检查未发现LDVT形成。高危≥3；中危1或2；低危≤0。（2）髋部骨折行内固定术或人工髋关节置换术。（3）血常规、凝血功能检查无出血倾向及凝血机制障碍。

1.3 排除标准 （1）年龄＜60岁或＞80岁。（2）3个月内有严重血栓栓塞性疾病。（3）先天性凝血功能紊乱。（4）急性心脑血管疾病。（5）术后出现严重并发症。

1.4 治疗方法 对照组皮下注射那屈肝素钙注射液[葛兰素史克（天津）有限公司，速碧林，J20130168（准字），批号9214A]，1次/d，每次4100 IU（0.4 mL）。疗程为手术前2 d起至术后第7 d。中西医结合组联合应用复元活血汤加减口服及等量那屈肝素钙注射液皮下注射。方剂组成：当归9 g，桃仁9 g，红花6 g，柴胡12 g，穿山甲6 g，天花粉12 g，瓜蒌根9 g，酒大黄9 g，怀牛膝9 g，薏苡仁9 g，汉防己9 g，生甘草6 g。1剂/d，早晚分服（手术当天因禁食水停服）。疗程同对照组。

1.5 观察指标 分别于术前2 d用药前、术后第1 d、术后第7 d，用抗凝管采集外周静脉血，监测TEG各值（采用美国Haemoscope公司生产TEG®5000型检测仪）。

记录数值：⑴凝血反应时间(R)。从凝血开始至振幅达到2 mm所用的时间，表明启动凝血的时间，正常值5～10 min。⑵血细胞凝集块形成时间(K)。从凝血反应时间(R)的结束点至振幅达到20 mm所用的时间，反映凝血的动力状态，正常值1～3 min。⑶α角。从R开始时刻至振幅达到20 mm的时刻相连所得到的角，反映凝血块形成的速率，正常值53°～72°。⑷最大振幅(MA)。测定凝血块的最大强度，反映血小板的功能及纤维蛋白原的浓度，正常值50～70 mm。⑸CL30。测量在MA值确定后30 min内血凝块溶解剩余的百分比，正常值92%～100%。CL30＜85%意示处于高纤溶状态，即纤溶亢进；应使用抗纤溶药来纠正。实际检测报告样本见图1、2。术后7 d复查下肢静脉彩超。

图1 TEG各值正常

图2 TEG各值中r值降低，凝血因子活性高

1.6 判断标准 （1）血液凝固性增高：R、K、R+K值缩短，α、MA值增大。（2）血液凝固性降低：R、K、R+ K值延长，α、MA减小。（3）高凝固性指标：R+K值减小，纤溶亢进时，CL30＜85%，MA明显变小，甚至成为一条直线[5-6]。

1.7 统计学方法 采用SPSS13.0版软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，两组间比较用t检验；P＜0.05代表差异有统计学意义。具体分别比较组内术前与术后各时间点各值，及组间同期TEG主要指标的差异。

2 结果

组内比较：术后1 d与术前2 d相比，中西医结合组K值延长(P＜0.05)，反映出血细胞凝集块形成时间变长。余各值差异均无统计学意义(P＞0.05)。术后7 d与术前2 d相比，R值、K值延长，MA值、α角度减小(P＜0.05)，反映出两组血液凝固性均有降低，CL30百分比无差异。

术后1 d，中西医结合组K值大于对照组(P＜0.05)，反映出血细胞凝集块形成时间更长。余参数的差异无统计学意义(P＞0.05)。术后7 d，中西医结合组R值大于对照组(P＜0.05)，反映出启动凝血的时间更长。α角度小于对照组，反映出凝血块形成的速率比对照组低。余参数的差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1（参照陆荣等[7]在有关血栓弹力图研究中制定的参数表格制作）。70例术前下肢静脉彩超均未提示异常，术后7 d两组均无LDVT形成，中西医结合组发现小腿肌间静脉血栓形成2例，对照组发现小腿肌间静脉血栓形成4例。

3 讨论

髋关节手术时，血液凝血平衡机制遭到破坏；术后静脉血流量和静脉容量较术前明显减低，静脉功能损害；术后较术前相比血液呈高凝状态，很容易发生LDVT。资料显示，国外髋部关节置换术后约50%～70%的患者发生LDVT，肺栓塞的发病率高达3.4%，死亡率约为0.10%～0.34%。美国每年约65万人被诊断为肺栓塞，其中10万人死亡[8-9]。绝大多数的LDVT，可以通过围手术期抗凝干预起到一定的预防效果。目前目前临床上常用抗凝药物有低分子肝素注射液等[10]。中西医结合整体预防疗法经过大量临床实践，取得了显著效果，已成为我国防治周围血管疾病（下肢静脉疾病等）的独特疗法。有学者认为，中西医结合治疗能够明显提高预防下肢大关节术后深静脉血栓形成效果[11]。

中医认为，下肢深静脉血栓形成属“股肿”、“脉痹”等范畴。综观本病的发病原因，多由于手术、创伤伤气所致。气伤则推动不利，血行不畅，加之外来损伤致淤血阻于络道，脉络滞涩不通，营血回流受阻，水津外溢，聚而为湿，流注下肢则肿。针对术后以瘀血阻络为主,水湿停聚为辅的病机特点，我们确立了活血祛瘀、疏肝行气、利湿通络的治疗原则。本研究方剂选用复元活血汤加减，原方出自《医学发明》，所治证候系跌仆损伤于胸胁下，致肝血瘀滞不通而疼痛。复元活血汤有“伤科第一方”之称，在骨伤疾病的治疗上有一定的疗效。本研究在原方基础上予以加减，用当归、桃仁、红花、穿山甲归经入肝，行瘀活血，通络止痛；柴胡行气止痛，疏肝，天花粉与穿山甲合用，可消肿散结通络；瓜蒌根入血分而消瘀血；酒大黄入肝，活血通经，攻逐凝瘀，引瘀下行；牛膝引瘀血下行；薏苡仁、汉防己利水消肿；甘草缓急止痛，调和诸药。诸药合用，共奏活血祛瘀、疏肝行气、利湿通络之功。现代研究也证实，复元活血汤可增加血管通透性和加速血管形成，调节组织的修复与再生，降低血液黏稠度，改善微循环，使骨折局部瘀血减轻，降低血栓形成率[12-13]。

表1 两组TEG参数比较(±s)

表1 两组TEG参数比较(±s)

注：与同组术前2 d比较，aP＜0.05；两组同时间点比较,bP＜0.05

组别结合组对照组时间术前2 d术后1 d术后7 d术前2 d术后1 d术后7 d R值(min) 7.5±1.3 7.8±1.5 9.2±1.8a、b 7.2±1.7 7.5±2.5 8.3±1.0aK值(min) 1.9±0.6 2.5±0.3a、b 2.6±0.4a2.0±0.4 2.1±0.6 2.4±0.3aα角(°) 60.0±7.6 58.6±9.7 52.5±4.8a、b 59.6±7.1 58.5±6.8 58.2±7.1aMA值(mm) 71.1±5.7 70.7±5.9 62.5±5.4a68.9±1.2 66.5±5.4 64.9±1.9aCL30（%）100.0±0.0 100.0±0.0 100.0±0.0 100.0±0.0 100.0±0.0 100.0±0.0

TEG使用全血作为检测标本，在体外加入高岭土激活，从而启动凝血机制，从内外源凝血系统的启动、纤维蛋白的形成、到血块溶解进行全程监测，能够更准确、更直观地反映凝血机制中除血管内皮细胞和血管壁以外的所有出、凝血因素。而且，TEG具有速度快、用血量少的优点，操作简单，比其他凝血机能检测方法更客观、可靠和全面[14]。TEG检测费用较高，临床广泛应用具有一定局限性。另外，尽管TEG可以在30 min内测定凝血状态，然而血样在30 min内也会发生一定的变异。因此，TEG无法完全如实反映当时的血液凝血状态[15]。但它仍是目前公认可较早和及时发现血液高凝状态的有效和可靠指标之一[2-3]。

TEG具有指导溶栓、抗凝、输血、用药等多重作用。目前其在创伤外科已得到广泛的应用,不仅用于检测创伤后高凝状态,指导创伤后输血治疗及抗凝治疗,还可用于预测术后DVT的发生情况[16]。在本研究中，我们选用血栓弹力图来监测围术期凝血功能的改变，通过进行组内纵向及组间横向比较，直观的说明了两组治疗方案均能有效改善血液的凝固性。同时本研究中的检测结果表明，中西医结合组预防老年髋部骨折围术期深静脉血栓形成的效果更优，其联合应用能使启动凝血及血细胞凝集块形成的时间变得更长，能更有效地降低凝血块形成的速率。具有进一步研究的价值。

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（收稿：2016-07-06 修回：2017-02-22）

（责任编辑 孟庆才）

R654.4

A

1007-6948(2017)02-0174-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.02.019

中国中医科学院望京医院创伤一科（北京 100102）

程灏，E-mail：Lyyzn1008@163.com