经皮内镜坏死组织清创术治疗感染性胰腺坏死的疗效评价

黄华冰 王东 谢静 曾彦博 董元航 陈燕 李兆申 杜奕奇

·论著·

经皮内镜坏死组织清创术治疗感染性胰腺坏死的疗效评价

黄华冰 王东 谢静 曾彦博 董元航 陈燕 李兆申 杜奕奇

目的 评估经皮内镜坏死组织清创术(PEN)治疗感染性胰腺坏死(IPN)的疗效。方法 回顾性分析2015年12月至2016年9月第二军医大学长海医院收治的6例接受PEN治疗的IPN患者的各项临床资料，包括基本信息、病情评估、治疗方法和治疗次数，并将PEN治疗前后的生命体征和炎症指标进行比较。结果 6例IPN患者中重症急性胰腺炎(SAP)4例，中度重症急性胰腺炎(MSAP)2例。APACHEⅡ评分平均12.0分(10～15分)，MCTSI评分平均9.3分(8～10分)。6例患者共计进行13次PEN治疗，平均每例行2.2次(1～4次)，术后每例患者平均放置引流管2.5根(1～4根)，平均引流时间139 d(106～183 d)，平均住院时间116 d(48～223 d)。经PEN治疗，6例IPN患者病情均获明显好转，心率、体温及炎症指标下降，无出血等严重并发症，仅1例术后发生胰瘘，均未行开腹手术引流。但MCTSI评分越高的患者，PEN疗程、引流管数目增加，引流时间及住院时间延长。结论 PEN是治疗IPN的有效微创手术，但PEN疗程、留置引流管数、置管引流时间及住院时间均随着MCTSI评分升高而增加。

胰腺炎，急性坏死性； 经皮内镜坏死组织清创术； 外科手术，微创性

急性胰腺炎(AP)是临床常见的急腹症，其胰腺坏死的发病率为5%～10%[1]，其中非感染性胰腺坏死的病死率约为15%，感染性胰腺坏死(infective pancreatic necrosis, IPN)的病死率高达39%[2-3]。传统的开腹清创术治疗IPN会显著增加手术次数、术后并发症发生率及病死率。近10年来，各种微创清创引流术已经成为IPN清创治疗的一线方案，它具有损伤小、愈合快、生理应激小等优点，并能显著降低并发症发生率及病死率[4-6]。经皮途径包括经皮穿刺置管引流术(percutaneous catheter drainage,PCD)、经皮内镜坏死组织清创术(percutaneous endoscopic necrosectomy, PEN)和视频辅助腹膜后清创术(videoscopic assisted retroperitoneal debride-ment, VARD)等，经胃途径包括经胃内镜引流术(EUS-guided transmural drainage, ETD)和内镜直视下坏死组织清除术(direct endoscopic necrosectomy,DEN)。PEN是一种通过经皮窦道进入脓腔内，在内镜直视下清除胰周脓腔坏死组织的技术，可满足消化专科医师救治SAP的需要。本研究回顾性分析6例PEN治疗IPN患者的临床资料，探讨其临床应用价值。

资料与方法

一、一般资料

2015年12月至2016年9月间第二军医大学长海医院消化内科采用PEN治疗IPN患者共6例。所有患者均入住消化内科胰腺ICU，给予积极对症支持治疗2周后病情无明显改善，并出现心率加快、持续发热、炎症指标升高等脓毒血症的表现，行增强CT提示胰腺病灶气泡征，经皮细针穿刺物细菌培养阳性，符合中国急性胰腺炎诊治指南(2013，上海)中IPN的诊断标准[7]。6例患者均非肿瘤，无凝血功能障碍，在疾病早期未行开腹手术，年龄18岁以上。

二、PEN的治疗时机和操作步骤

患者确诊IPN后，立即在CT引导下行PCD，经过20 d引流治疗，患者病情一度改善，但仍反复出现脓毒血症症状，复查腹部CT提示胰腺坏死组织感染腔仍较大，故转行PEN治疗。

PEN微创手术由消化内科医师与胰腺外科医师共同合作，在外科手术室内进行。患者取平卧位，全麻后常规消毒。先拔除PCD引流管，经引流管窦道置入经皮肾镜扩张器导丝，沿导丝用扩张器进行逐级扩张至28～30 F，再沿扩张器置入对应的Trocar。退出扩张器，沿Trocar进入OLYMPUS CV260电子胃镜，探查胰周脓腔，见到明显坏死组织或脓液提示已进入脓腔。先用生理盐水冲洗脓腔，充分暴露坏死组织，注意与正常胰腺实质区分。经胃镜操作孔进入三爪钳、异物钳、圈套器，反复轻柔地钳除坏死物直到肉芽组织显露。坏死物清除完毕后退出纤维电子胃镜，沿窦道置入腹腔双套管并固定于腹壁(图1)。术中注意轻柔操作，避免损伤血管。若未能一次性彻底清除坏死组织，就行多次PEN术。术后每天通过双套管给予0.9%生理盐水3 000～9 000 ml/d持续冲洗脓腔。待患者临床脓毒血症缓解、炎症指标改善，引流液较干净、坏死物不多，复查CT提示胰周脓腔明显缩小，则可更换为12～16 F普通单腔引流管继续引流；待患者病情明显好转，腹部CT提示脓腔闭合，引流液清，引流量<10 ml/d，则可拔除引流管。

图1 PEN治疗内镜下视图(1A、1B、1C)及清除的胰腺坏死组织(1D)

三、观察指标

记录患者基本信息包括性别、年龄、病因、病情严重程度分度、APACHEⅡ和MCTSI评分、器官衰竭数目；术前及术后1周的心率、体温、血WBC和C反应蛋白(CRP)、PCT；PCD时间，PEN时间及次数，术后引流液颜色、性质、坏死物的量；引流管的数目、置管引流时间、住院时间、引流液培养结果；发生的并发症及治疗情况。

四、随访

所有患者出院后每月至门诊复查，包括体检、实验室检查、腹部CT扫描等。随访时间至少4个月。记录出院后导管继续引流时间、有无病情复发、有无新发并发症。

结 果

一、一般情况

6例IPN患者中男性5例，女性1例，年龄27～63岁，平均年龄48岁。病因：胆源性3例，高脂血症性2例，ERCP术后1例。SAP 4例，MSAP 2例。APACHEⅡ评分10～15分，平均12.0分；MCTSI评分8～10分，平均9.3分。2例未发生器官衰竭，2例发生单一器官衰竭，2例发生2个器官衰竭，平均发生器官衰竭数1.5个。住院时间48～223 d，平均116 d。

二、PEN相关情况

发病至行PCD的时间为17～65 d，平均39.2 d；PCD至PEN时间为20～41 d，平均31.7 d。

6例患者共计进行PEN治疗13次，其中2例行1次PEN，1例行2次PEN，3例行3次PEN，平均2.2次。术后每例放置引流管1～4根，平均2.5根；引流时间106～183 d，平均139 d；引流液培养阳性4例。

行1次PEN治疗的患者在术后1周内心率、体温迅速下降至正常水平，WBC、CRP、PCT较快降至正常范围，其引流管数较少、引流时间及住院时间较短；行2次和3次PEN的4例患者MCTSI评分为10分，胰胰坏死范围较大，脓腔内坏死物多，首次术后心率、体温及各项炎症指标均出现波动，通过再次PEN治疗及增加引流管数目后才逐渐下降至正常范围，引流时间及住院时间较长(图2)。

图2 PEN治疗前后患者心率(2A)、体温(2B)、WBC(2C)、CRP(2D)、PCT(2E)的变化

三、结局

经PEN治疗后6例患者均达到胰周脓腔闭合。术后1例发生胰瘘，出院时携带胰周引流管1根。为解决胰瘘，于PEN术后5个月再次入院行胰管支架置入术治疗，术后胰液引流量明显减少，但胰瘘至今仍未痊愈。所有患者随访期间均无病情复发，无出血、肠瘘、新发器官功能衰竭，无死亡病例。

讨 论

开腹清创治疗一度作为IPN的经典疗法，但手术治疗并发症发生率高达34%～95%，病死率达11%～39%[8-11]。随着IPN治疗经验的积累，临床上渐渐倾向于微创治疗。2015年中国急性胰腺炎多学科(MDT)诊治共识意见也强调了微创治疗的优越性，建议采用“升阶梯”方法治疗IPN[12]。IPN的“升阶梯”治疗是基于对患者治疗反应的评估而调整治疗方案，包括了从PCD和ETD到PEN、DEN和VARD，最后到外科开腹手术的升级治疗。荷兰胰腺炎研究组对88例确诊或疑诊的IPN患者随机分组后采用“升阶梯”治疗和开腹清创治疗，结果表明“升阶梯”治疗比开腹手术更加显著降低病死率和并发症发生率(40%比69%，P=0.006)[5,13]。各项微创技术治疗IPN的效果均有相关研究报道。曾彦博等[14]对60例IPN患者的回顾性研究结果显示，PCD治疗成功率为80%；国外多个前瞻性研究表明，PCD的成功率为33%～35%[13,15-16]；英国和日本等学者报道DEN治疗IPN的成功率为63～75%[17-18]；印度一项观察性研究结果显示，PEN治疗IPN患者的成功率为87%[19]；多项研究认为VARD治疗IPN是安全有效的[5,13,20]。但各项技术具体治疗效果孰优孰劣，尚无相关数据证明。IPN的治疗要求多学科协作、个体化治疗，因此仍需要进一步行大样本多中心对照试验以及前瞻性对照研究。

相比其他微创技术，PEN治疗IPN具有如下优点：(1)操作医师无需熟练掌握EUS技术；(2)可以在体外直视内镜下操作；(3)内镜操作空间大；(4)镜身活动度大，操作灵活，便于探查脓腔；(5)体表窦道闭合比胃壁窦道闭合容易。

PEN的适用人群包括：(1)发病早期即出现多器官衰竭、对重症监护治疗效果差、确诊为IPN的患者；(2)经其他微创手段治疗效果欠佳的无菌性胰腺坏死患者，伴或不伴有腹腔间隔室综合征。PEN治疗的目的主要是控制脓毒血症、减少炎症递质释放、清除坏死组织和引流毒素，并尽可能保留正常胰腺组织。Castellanos等[21]的一项前瞻性观察研究报道，合适的IPN微创治疗时间应推迟至发病3～4周以后。本研究对6例患者首次进行微创治疗的平均时间为发病39.2 d，PCD至PEN平均时间为31.7 d，为PEN治疗创造了较好的清创条件，能清楚地区分胰腺坏死组织和正常组织，降低出血、内分泌及外分泌不足和胰瘘等风险。

MCTSI评分是胰腺形态、胰腺坏死范围及胰腺外并发症各项评分的总和，是对Balthazar CTSI评分的改良。和Balthazar CTSI评分相比，MCTSI与患者住院时间、感染、器官衰竭、手术治疗及病死率的关系更密切[22-23]，意味着随着MCTSI评分的升高，需要更高级、更复杂治疗手段的可能性越大。本研究中MCTSI评分较高患者对单次PEN治疗效果欠佳，需要行多次PEN、增加引流管数量，因而引流时间及住院时间均延长。因此，在治疗IPN患者过程中，应注意定期复查腹部CT，结合影像学结果指导治疗，包括决定PEN的干预时机、途径、疗效评估、手术次数和引流时间等。

本组6例IPN患者经PEN治疗后全身炎症反应快速缓解，病情改善，并促进了脓腔闭合，避免了外科开腹手术。但本研究尚有一些不足之处：(1)单中心回顾性分析；(2)样本量少；(3)缺乏对照组研究；(4)微创治疗方案的调整缺乏统一标准。对此，有待进一步行多中心、大样本、前瞻性对照研究以确定PEN治疗IPN的效果。

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(本文编辑：屠振兴)

A preliminary efficacy evaluation for percutaneous endoscopic necrosectomy in treating infectious pancreatic necrosis

HuangHuabing,WangDong,XieJing,ZengYanbo,DongYuanhang,ChenYan,LiZhaoshen,DuYiqi.

DepartmentofGstroenterology,ChanghaiHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China

Correspondenceauthor:DuYiqi,Email:duyiqi@hotmail.com

Objective To evaluate the therapeutic effect of percutaneous endoscopic necrosectomy (PEN) in treating infectious pancreatic necrosis (IPN). Methods A retrospective review of clinical data of 6 patients with IPN who received PEN in Changhai Hospital, Second Military Medical University from Dec 2015 to Sep 2016 was performed. Clinical parameters were recorded, including basic information, severity evaluation and therapeutic methods and times. In addition, vital sign parameters and inflammatory marks before and after PEN treatment were compared. Results There were 4 patients with severe acute pancreatitis (SAP) and 2 patients with moderately severe acute pancreatitis (MSAP) in these 6 patients with IPN. Mean APACHEⅡ score was 12 (10～15), and mean MCTSI scores was 9.3(8～10). All 6 patients received a total of 13 times PEN treatments, with a mean of 2.2(1～3) times. Each patient was treated with a mean of 2.5(1～4) drainage tubes placed in the peripancreatic abscess after PEN treatment, and the mean time for drainage was 139 d(106～183 d). Besides, the mean hospitalization time was 116 d (48～223 d). All the patients′ condition was improved significantly after PEN treatment, including reduced heart rate, body temperature and inflammatory markers, without bleeding or other serious complications. Only 1 patient had pancreatic fistula after treatment, and no patients needed open abdominal drainage surgery. Patients with higher MCTSI scores likely required more times of PEN and more drainage catheters, longer length of drainage and hospital stay. Conclusions PEN was safe and effective for treating patient with IPN, but those with higher MCTSI scores were associated with more PEN treatments, more drainage tubes, and longer time of drainage and hospitalization.

Pancreatitis, acute mecrotizing; Percutaneous endoscopic necrosectomy; Surgical procedures, minimally invasive

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2017.02.002

200433 上海，第二军医大学长海医院消化内科

杜奕奇，Email: duyiqi@hotmail.com

2017-01-16)