“医养结合”难在哪，如何走得更好

向平萍　尹广文

【摘要】“医养结合”是解决我国当前医养分离，实现“老有所养，病有所医”的重要措施。作为一个多元主体参与的协同治理过程，在其建设过程中面临着目标、信息沟通、规范制度方面的问题，需要从规范权责体系、完善政策制度、健全运行网络方面，推进“医养结合”养老服务模式的建设。

【关键词】协同治理理论 医养结合 民生保障 【中图分类号】C913 【文献标识码】A

“医养结合”的养老模式可以同任一传统养老模式相结合，是一个典型的开放系统

医养结合作为一种新型养老服务模式，就是从老年人的医疗卫生需求和养老服务需求出发，将医疗服务和生活照料结合起来，为老年人提供持续性的照顾服务。

协同治理理论是自然科学中的协同论和社会科学中的治理理论交叉形成的一种新兴理论，主要用于解释社会系统协同发展的问题。协同治理理论作为一种新兴理论，还未形成完整的理论框架和体系，综合国内外协同治理的论述，其内涵包括四个核心要义：第一，治理主体的多元化和治理权威的分散化。政府、民间组织、企业、家庭乃至公民个人都可以成为治理主体，并在治理过程中发挥和体现自己的权威性。第二，各治理主体之间的自愿平等与协作。相互信任是多元主体协同的基础，共同目标则是动力源泉。第三，治理主体之间的协同性和权变性。协同治理的过程是权力和资源的互动过程，协同治理各主体之间是相互协作的平等关系，各主体应自觉调整自身的利益、权责关系，让系统在动态中达到平衡。第四，共同规则的制定与自组织的协调性。作为一种集体行动，各行为主体在竞争与协作的过程中形成和制定共同认可的行为规则。自组织作为协同治理过程中的重要行为体，要求实现自主，通过自组织间的协同实现社会系统功能的发挥。由此可见，协同治理的本质是通过在共同处理复杂社会公共事务过程中的相互关系协调，实现共同行动、耦合结构和资源共享，从根本上弥补政府、市场和社会单一主体治理的局限性。

医养结合养老模式同传统的家庭养老、机构养老以及社区养老相比，没有确定的责任主体，其责任归属主体是多元化的。这一方面让“医养结合”的养老模式可以作为一种服务供给方式，同任一传统养老模式相结合，是一个典型的开放系统，另一方面，不同的主体和多种因素之间错综复杂的关系，构成了一个复杂系统，也在系统内部形成大量的非线性作用，依靠传统的政府单一治理模式难以有效应对这些问题，再造治理结构和优化机制必然导致该系统远离平衡状态，因此运用系统理论分析和探索医养结合养老模式具有可行性和必要性。

“医养结合”养老服务面临的实践难题

一致性目标形成的困难。参与系统的各方形成一致性的目标选择是协同治理达成的重要前提。医养结合养老服务模式中，由政府主导，将医院、养老机构、社区、社会组织、企业、老人及其家属共同协同到“为老年人提供多元化的养老服务”这一框架中开展活动，但问题是养老服务成效的测量和评估机制并不明确，这一目标的实现也是一个漫长的过程，在这一过程中，参与者们不可避免地出现对初始目标的忽怠或偏离，更为复杂的是，各成员的利益和使命并不完全一致，各参与主体在协同的同时，还存在相互竞争，力图让自身利益最大化，从而使得达成目标的一致性显得格外困难。

参与主体之间信息沟通的不畅。良好的沟通和协调是协同治理有效性的重要保证。我国的医疗和养老长期分属于不同的系统，老年人获取医疗服务最重要的资金渠道——医疗保险则属于社会保障系统。医疗、养老和社保三大系统相对独立，由于体制制度、行政划分和行业差异等原因，三大系统之间信息沟通系统互不兼容，即使是在这些系统内部，其信息沟通渠道也不是完全畅通，例如大医院和社区医院之间、异地医保之间、公立和私营养老服务机构之间都存在信息沟通不畅的问题，这将会影响医养结合各主体之间的协同效果。

正式规范制度不健全、协调性不强。作为协同治理过程的医养结合养老服务，是一个多元主体共同参与、共同行动的连续性过程，为保证服务过程的有序和服务目标的实现，需要建立起正式的规章制度和规范。2013年至今，国家各部委关于医养结合的重要政策约有12个，各地根据自己的实际情况，也陆续出台了很多相关政策法规，为医养结合的发展提供了政策依据。尤其是关于机构养老的医养结合方面，有的地方如北京，其政策发展得相对完整，对于医疗服务提供者、提供方式、组织保障都有较为明确的规定。但是面向居家养老和社区养老老人的医养结合政策，仅有方向性意见，具体的落实措施很少，影响了政策的完整性。同时长期的“条块分割”的管理方式，让医、养相关政策的制定者是不同部门，政策调控的对象也不同，导致各部门的政策协调性较差。此外医养结合过程中，各参与主体的职责、运行等方面还缺少必要的制度规范，尤其是监督评估体系不健全，增加了实现医养结合的难度。

“医养结合”养老服务模式建设的路径选择

规范“医养结合”养老服务主体的权责体系。协同治理各子系统之间相互关联、相互依存的关系，决定了协同治理结构的核心问题是各参与主体之间的权责分配问题，这也是形成协同效应的前提之一。在医养结合的框架下，需要明确各主体的权责划分：首先，政府是该协同系统中的核心，多元主体的参与并不能削弱政府的职责，政府应做到不缺位，不越位，应在完善医养结合规划、创新购买服务理念、完善监督管理、强化部门间协同等方面承担其自己的责任；其次，对于参与医养结合的其他主体包括社会组织、企业、个人应按照权责一致的原则，同时考虑到成本与收益对等的原则，合理划分权力、责任和角色定位；最后，建立责任考评和激励机制，根据各参与主体的责任履行情况进行考核评价和奖励惩罚，促使各参与主体各司其职、各尽其责。

完善“医养结合”养老服务的政策制度。在建设医养结合服务体系时，完善相关的法律法规和政策体系，是形成各参与主体协同合作的关键。对此，我们需要首先根据医养结合实际需要，完善相关的政策法规的内容，尤其是面向社区和居家养老老人的医养结合政策，并强化政策可操作性；其次，制定标准规范和管理制度，尤其是要建立起监督评估管理体系，保证医养结合养老服务的质量和成效；第三，修订民政部门和卫计部门关于养老和医疗相关的政策法规规定，尤其是现行的医保政策，将更多的养老机构或社区中的医疗、养老服务纳入醫保范围，解决老人、养老机构及社区基础卫生机构的资金问题。

健全“医养结合”养老服务的运行网络。对于医养结合来说，打破原有体制的阻碍，拓宽多元主体参与的渠道和网络，实现医与养之间的双向互通衔接是实现“医养结合”的前提。首先应建立起医养结合中多主体协同参与的决策机制。医养结合中的多元主体应该打破原有的“条块分割”管理，和政府单一主体管理的状况，以平等的身份，积极参与决策的制定过程，让决策在科学、民主的基础上兼顾各主体的利益，提高决策执行的成功可能性；其次要建立利益协调机制，通过建立合理的成本分担机制和利益补偿机制，实现各参与主体之间的利益平衡，提高医院、社会组织、企业参与的积极性；最后实现各参与主体之间的资源优势互补。我国医、养服务资源总量不足，各项服务资源融合度不够，造成资源的浪费，不利于资源的优化配置，可以通过建立规章制度或者充分利用现代信息技术的方式，促进各参与主体之间的资源分享和交流，强化资源的协同和聚合效应。

（作者分别为华北理工大学文法学院讲师；华北理工大学副教授）

【注：本文系2016年度河北省社科基金“基于医养结合的河北省社区居家养老模式研究”（项目编号：HB16SH039）的阶段性研究成果】

【参考文献】

①李汉卿：《协同治理理论探析》，《理论月刊》，2014年第1期。

责编/贾娜 美编/于珊