汗证辨证施治验案2则

陈霞 崔云竹

【摘要】《内经》对汗的生理及病理已有一定的认识，明确指出汗液为人体津液的一种。程益春教授在治疗汗证时以辨证论治为主要理论指导，并与经验用药相结合，取得了良好的疗效。

【关键词】汗证；程益春；辨证论治

【中图分类号】R249【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2017）07-0088-02

程益春教授，山东中医药大学附属医院内分泌科主任医师，博士研究生导师，从事中医内科临床工作30余载，积累了丰富的临床经验。现整理程益春教授治疗汗证验案2则，以飨同道。

汗证是临床常见疾病之一，是人体阴阳不和、腠理不固而出现的汗液外泄的病证。《 素问· 阴阳别论》曰：“ 阳加于阴谓之汗”。历代医家对汗证病因病机的认识不断发展和完善。如《灵枢· 五癃津液别》曰：“……其液别为五，天寒衣薄则为溺为气，天热衣厚则为汗”，认为汗乃津液所化[1]。仲景认为营卫不和可致汗出，张介宾提出：“自汗盗汗亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚”。 朱丹溪指出痰、湿邪等亦是汗证之因。程益春教授善于借鉴历代医家经验成果，且治疗不拘常法，临床灵活辨证。

1气阴两虚，汗液外泄案

患者，女，60岁，2016 年1月4日初诊。主诉：多汗3月余。患者诉近3月无明显诱因出現自汗，活动后出汗明显，汗后无恶风。伴双目干涩，失眠，心烦，食后脘腹胀满，时泛酸，烦躁易怒。停经10年。二便调，舌质暗红少津，苔薄白有剥脱，脉沉。既往史：胆结石术后1年。中医诊断：自汗。辨证：气阴两虚。处方：黄芪30g，麦冬20g，五味子10g，茯苓15g，党参30g，炒白术15g，黄连9g，煅瓦楞子15g，乌贼骨15g，炒山药9g，决明子15g，鸡内金10g，鳖甲12g。7剂，水煎服，日1剂。2016年1月11日二诊，上方服7剂，自诉服药后汗出减轻，脘腹不适消失，双目干涩消失，但活动后颈部汗出仍甚，口干，潮热，舌红有裂纹，苔薄黄，脉沉。处方：中药上方去煅瓦楞子、乌贼骨、白及、鸡内金、决明子，加栀子12g，生地黄15g，知母20g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g。7剂，水煎服，日1剂。2016年1月20日三诊，上方服7剂，自诉服药后汗出明显减轻，仍失眠，舌红少苔，脉沉。处方：上方去煅龙骨、煅牡蛎，加夏枯草15g，清半夏15g，合欢皮30g，夜交藤15g，炒酸枣仁30g。2016年10月27日四诊，上方服7剂，自诉症状好转，随诊无特殊不适。

按：本例汗证属气阴两虚。患者年老体虚，术后伤正，耗气伤阴，气虚不固，阴津亏损，阴不制阳，则汗液外泄；汗出则伤阴更甚，阴不内守，则失眠、烦躁；阴液耗伤，则口干；阴虚火旺，则潮热。程益春教授对于气阴两虚证，治疗予以益气养阴之法。方中黄芪补气固表；麦冬养阴生津；五味子酸收止汗，益气生津；党参、茯苓、炒白术、炒山药补气健脾。佐以煅瓦楞子、乌贼骨、白及、鸡内金制酸护胃；决明子明目；鳖甲退热除蒸。二诊脘腹不适消失，双目干涩消失，但潮热明显，故去煅瓦楞子、乌贼骨、白及、鸡内金、决明子，加栀子、知母清热除烦；生地黄滋阴清热；久病汗出，煅龙牡均质体沉重，煅龙骨能益阴潜阳，收涩止汗，煅牡蛎味咸软坚，气寒能除热，质重能潜阳，性涩能收敛，二者配伍，镇静安神，益阴潜阳，收敛固涩之效明显[2]。三诊汗出明显减轻，但失眠，故去煅龙骨、煅牡蛎，加合欢皮解郁安神；夜交藤养血安神；炒酸枣仁养心安神，《本草纲目》曰：“其仁甘而润，故熟用疗胆虚不得眠，烦渴虚汗之证”，可兼顾失眠及自汗之症；夏枯草与清半夏二药合用治疗失眠，正如《医学秘旨》曰：“盖半夏得阴而生夏枯草得阳而长，是阴阳配合之妙也”。

2阴虚火旺，伴湿热内蕴，汗液外泄案

患者，男，23岁，2016年1月15日初诊。主诉：寐中出汗半月余。患者自诉近半月无明显诱因出现寐中出汗，伴口干，双目干涩，乏力，手足欠温，纳眠可，二便调。舌尖红，苔黄腻，脉细。中医诊断：盗汗。辨证：阴虚火旺，伴湿热内蕴。处方：生黄芪45g，当归12g，黄芩12g，黄连9g，黄柏12g，苍术30g，薏苡仁30g，豆蔻10g，滑石30g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，浮小麦30g，山萸肉30g，干姜9g。7剂，水煎服，日1剂。2016年1月25日二诊，上方服7剂，自诉服药后盗汗明显缓解，随诊无特殊不适。

按：本例汗证属阴虚火旺，伴湿热内蕴证。患者肾阴亏虚，不能上济心火，心火独亢，致虚火伏藏于阴分，寐则卫气行阴，助长阴分伏火，两阴相加迫使阴液失守而盗汗；阴液耗损，故口干，双目干涩。加之患者饮食多肥甘醇酒，辛辣炙煿，损伤脾胃；工作，压力较大，所欲不遂，隐曲不伸，情志内伤，肝气郁滞，横逆犯脾，脾失健运，水谷不化，酿湿生热，故舌苔黄腻，湿阻遏阳气，故手足欠温，证以肾阴亏虚为本，湿热内蕴为标。程益春教授选当归六黄汤为主方，李东垣称之为：“治盗汗之圣药也”[1]，方中黄芪益气固表，既能补卫表之阳，又能摄外泄之液；当归养血，血充则虚火可制；黄连清热泻火；黄芩、黄柏泻火而坚阴，阴固水能制火，热清则耗阴无由；滋阴养血、益气固表、泻火彻热，三法同施，标本共图。佐以苍术、薏苡仁、豆蔻、滑石清热化湿；煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦、山萸肉收敛止汗；干姜温阳化湿，以达郁阳。

3结语

以上2则病案，临床症状均以汗出为主。虽同为汗证，但因各人体质阴阳的盛衰、气血的盈亏、腠理的开合、发病的时间、所处的环境、正邪消长、病情发展、病机变化而形成不同的证型，必须根据不同的情况，采用相异的治法，正如《素问· 异法方宜论》：“圣人杂合以治，各得其所宜，故治所以异而病皆愈者，得病之情，知治之大体也”[2]。程益春教授在汗证的治疗中，依据患者的不同情况，灵活运用辨证论治的理论，善于抓住主症，结合舌苔脉象以及治疗后的证候变化，司外揣内，临证均取得了良好的疗效。程益春教授认为，中医治病强调个体化，重在灵活。辨证的基本要求是审证求机，抓住了病机，等于抓住了病变实质，治疗也更有针对性。在审证求机中做到知常达变、圆机活法，才能真正掌握中医辨证的实质[3]。

参考文献

[1]胡珂，李明方. 陈瑞春从湿热论治汗证经验[J]. 江西中医药，2011（05）：12-13.

[2]陈原邻. 刘喜明教授治疗汗证验案4则[J]. 环球中医药，2014（01）：60-62.

[3]过伟峰. 审证求机知常达变—周仲英教授谈中医临床辨证的思路与方法[J].南京中医药大学学报（自然科学版），2000，16（3）：133-136.

（收稿日期：2017-02-10编辑：穆丽华）