社区获得性肺炎支原体感染的临床现状及进展

于广敏

摘要：儿童社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是常见的儿童呼吸系统疾病，发病率及死亡率均较高。肺炎支原体（mycoplasmapneumoniae，MP）属于柔膜体纲，具有多形性和可塑性，能自行繁殖，无细胞壁，致病机制复杂，至今仍未完全清楚，在小儿肺炎中的发生率高达10%～30%，在年长儿及流行季节比例更高。肺炎支原体检测方法较多，临床表现缺乏特异性。MP在引起呼吸系统症状同时常引起多系统功能损伤，甚至导致死亡。阿奇霉素是目前认为抗支原体治疗最有效药物之一，耐药性问题也逐渐成为研究热点。阿奇霉素的抗炎作用对哮喘的预防及治疗均有重要意义。

关键词：儿童社区获得性肺炎；肺炎支原体；诊断

肺炎是小儿所患疾病中主要致死原因之一[1]。CAP的病因复杂多样，临床表现、治疗方法及预后不尽相同。肺炎支原体流行趋势不同地区及年份均不同，病程与其他一些病原体感染所致肺炎存在差异，可导致病程迁延不愈，而且与儿童过敏性咳嗽、哮喘的发病密切相关[2-4]。

1 MP感染病原学检测方法

MP全年均可发病，主要通过飞沫传播，故可在人口聚集场所引起流行，目前检测方法主要为3种。

1.1 MP培养 分离培养是诊断MP的金标准。由于血培养多为阴性，一般采集咽拭子或痰标本，但是其培养耗时较长且操作复杂等诸多因素无法快速早期诊断，一直不作为检验的常规操作。

1.2免疫学检测

1.2.1抗原检测 分为免疫标记技术和间接免疫荧光，此两种方法特异性高，在疾病早期即可检测到抗原，但操作费时费力，临床未能广泛普及。

1.2.2血清学抗体检测 分为冷凝集检测、补体结合抗体检测和免疫酶试验，前两种方法特异性相对较低，第三种方法特异性及敏感性均较高，操作简单，适合基层推广。

1.3分子生物学诊断 主要是核酸杂交技术和聚合酶链反应，目前在此领域取得较大发展，但其操作复杂。

2 MP传播及流行病学特点

2.1 MP的传播主要为健康人吸入了支原体感染患者的呼吸道分泌物，故越是密闭的人口聚集的处所传染风险性越大。在MP感染患儿治愈后的数周仍具有传染性。

2.2近年，支原体感染率有增高趋势，不同国家儿童MP感染的发病率不同。

2.2.1不同年龄组CAP患儿的支原体阳性率不同，文献报道肺炎支原体感染多见于学龄期和青少年，是学龄期儿童的主要致病原[5]。亦有文献指出，1～6岁是支原体感染的主要群体，6岁以后随着年龄增长，肺炎支原体感染率下降[6]。

2.2.2支原体感染一年四季均有发病，但有季节和年份的流行性。从季节的流行性看，冬春季高于夏秋季，与其喜寒冷潮湿环境的繁殖特点有关。但阳爱梅等发现夏秋季节感染率高于冬春季[7]。从年度流行性看，肺炎支原体肺炎每隔3～8年在社区流行1次，有时会引起暴发流行[8]，感染率高达30%～50%。

2.3 MP感染存在性别易感性，女性儿童由于自身呼吸道结构特点，对MP更为敏感，较男性儿童发病率高。

3 肺炎支原体肺炎（MPP）临床表现及影像学特点

3.1临床表现 以往认为本病多见3岁以上患儿，近年婴幼儿感染率不断增高。MPP临床表现缺乏特异性，具有2～3 w潜伏期，病初常有头疼、乏力等“感冒”症状，伴发热，出现刺激性咳嗽，少数病例类似百日咳，可无阳性肺部体征。婴幼儿多起病急，病情重。

3.2肺外表现 MP感染患儿在病史长，胸部X线片显示大片阴影时，可能同时继发脑膜炎、肝炎、心肌炎、消化系统、关节、皮肤、血液系统等多脏器损伤[9]，严重时可导致死亡。国外文献报道，人类免疫缺陷病毒感染者合并有支原体感染时，可加速病情的进展[10]。

3.3影像学特点 MP感染患儿往往临床症状明显，肺部体征隐匿，具有不同步性，行影像学检查发现肺部病变显著。病变表现多样，可为单侧或双侧，以肺下叶为多见，有时病灶呈游走性，少数可呈实变影； X线阴影完全消失比症状消退可延长2～3 w，少数患儿可延长至6 w。

4 MP诱发哮喘的机制及MPP治疗

支原体是目前发现的能自行繁殖可独立生活的最小微生物[11]，自身无细胞壁，其发病机制复杂，至今仍未完全清楚。大环内酯类抗生素目前是被公认的对支原体感染最有效的药物[12]。

4.1近年研究发现，MP通过直接破坏支气管粘膜上皮，介导I型变态反应及触发多种炎性介质释放等途径，最终导致哮喘发生。有文献指出，喘息和哮喘的患儿当中大约3.3%～50%存在MP感染，因此，及时应用大环内酯类抗生素治疗支原体感染可一定程度上有效减轻气道高反应性，预防及控制哮喘症状，对慢性鼻窦炎症状也可得到改善。

4.2 MP感染后的炎症介质的变化：支原体感染可导致机体免疫失衡，出现IFN-r/IL-4比值倒置，IL-8升高，考虑是诱发哮喘发作的重要机制。有学者研究发现，血浆中IL-18升高，提示着支原体感染的严重度。支原体既作为感染源又做为变应原，引起炎症反应。阿奇霉素不但可以有效抗支原体感染，亦可以抑制支原体感染后呼吸道炎症。国内文献报道，在抗炎机制方面，阿奇霉素与布地奈德存在不同。有研究发现阿奇霉素可以减轻中性粒细胞介导的炎症，从而起到预防哮喘发作的作用。

4.3关注大环内酯类抗生素的耐药问题：难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）病例的逐年增多，症状重、病程长，病情进展迅速，易伴有肺外并发症，其中相当部分是重症肺炎支原体肺炎。有国外文献报导，RMPP的发生与支原体对大环内酯类抗生素耐药有关[12]，在我国大环内酯类抗生素耐药的MP高达90%。研究发现，对喹诺酮类、四环素类抗生素的敏感性较高，且耐药性低，但影响婴幼兒的成骨及牙齿发育，故很少在儿童应用[13]。近年来，有研究者提出，对于轻型支原体肺炎用克拉霉素替代阿奇霉素口服治疗。

4.4 MPP的其他治疗

4.4.1混合感染的治疗 支原体感染合并细菌、病毒或其他病原感染并不少见，要及时行C反应蛋白、PCT、痰培养、血培养等辅助检查。刘金荣[14]等指出，阿奇霉素治疗无效或效果不满意的患儿，病程5 d内CRP升高超过40 mg/L，应考虑存在细菌感染，应用广谱抗生素联合治疗。

4.4.2糖皮质激素的临床选择时机 糖皮质激素对重症MP的治疗仍有一定的争议。洪建国[15]提出了在重症/难治性支原体肺炎中的糖皮质激素常规疗法（1～2 mg/（kg·d））和冲击疗法（甲基泼尼松龙20～30 mg/kg，最大不超过1 g/d）。在大环内酯类抗生素治疗7 d以上，患儿仍有持续高热、剧咳、甚至呼吸困难，胸部影像学表现的加重，甚至有肺脓肿和坏死性肺炎，考慮为难治性肺炎支原体肺炎。难治性MPP是由多种炎症细胞及介质参与的全身性炎症反应[16]，自身免疫损伤的影响可能更甚于病原体本身对机体的伤害[17]。部分学者指出[18]，对于过敏体质儿童发生的难治性MPP考虑早期应用糖皮质激素。最近有学者提出MPP中早期应用糖皮质激素，临床症状及体征均得到改善，未出现与糖皮质激素相关的临床不良反应[19]。此观点缺乏大样本证据支持，未被临床广泛应用。

4.4.3纤维支气管镜在MPP中的应用 在难治性MPP时，MP可导致支气管黏膜肿胀、气管狭窄、炎性分泌物阻塞，影像学提示大片状高密度均匀实变影，部分伴有肺不张、、肺气肿、胸腔积液等肺部并发症，单纯用药物很难完全清除病灶，采用纤维支气管镜灌洗介入治疗，可深入到病变局部，短期内改善呼吸道通气，减轻炎性反应，促进肺部阴影吸收。肺泡灌洗液的细菌培养结果可进一步指导临床治疗。

4.4.4其他综合性治疗 布地奈德联合阿奇霉素治疗肺炎支原体肺炎能多途径抑制气道炎症反应，加快症状缓解，缩短治疗疗程。近年中药辅助治疗方面取得了长足发展，可使复发率较低，可缩短住院时间。

参考文献：

[1]强立，严永东.不同病程肺炎患儿炎症指标及支原体感染的差异分析[J].江苏大学学报（医学版），2014，24（6）：510-512.

[2]Wood P R，Hill V L，Burks M L，et al.Mycoplasma pneumoniae in children with acute and refractory asthma[J].Ann Allergy Asthma Immunol，2013，110（5）：328.

[3]Shin J E，Cheon B R，Shim J W，et al.Increased risk of refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children with atopic sensitization and asthma[J].Korean Journal of Pediatrics，2014，57（6）：271-277.

[4]Narita M.Pathogenesis of extrapulmonary manifestations of Mycoplasma pneumoniae infection with special reference to pneumonia-Journal of Infection and Chemotherapy[J].Journal of Infection and Chemotherapy，2010，16（3）：162.

[5]刘翔腾，王桂兰，罗序锋，等.儿童社区获得性肺炎病原微生物分布特点分析[J].中国当代儿科杂志，2013，15（1）：42-45.

[6]夏浩海，钱小莲，蔡宜家.儿童肺炎支原体感染的流行病学分析[J].现代诊断与治疗，2014，25（11）：2434-2436.

[7]阳爱梅，宋建辉，黄榕，等.1026例儿童肺炎支原体感染及耐药情况分析[J].中国当代儿科杂志，2013，15（7）：522-525.

[8]姜艳杰，司辉，聂娜娜，等.241例儿童社区获得性肺炎支原体感染的临床分析[J].现代生物医学进展，2014，14（18）：3513-3515.

[9]朱美君，赵金华，赵晓冬，等.儿童肺炎支原体感染肺外并发症临床分析[J].齐鲁医学杂志，2015，30（1）：47-51.

[10]Nadagir S D，Kaleem B A，Anantappa S T.Prevalence of Mycoplasma pneumoniae among HIV infected children[J].The Indian Journal of Pediatrics，2011，78（4）：430-4.

[11]何谭娴，黄建萍.小儿支原体肺炎治疗的研究进展[J].医学综述，2014，20（8）：1432-1434.

[12]Kurata S，Taguchi H，Sasaki T，et al.Antimicrobial and immunomodulatory effect of clarithromycin on macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae[J].Journal of Medical Microbiology，2010，59（Pt6）：693.

[13]张玉玲，梁晓平，郝晓飞，等.56 例小儿难治性肺炎支原体肺炎治疗体会[J].儿科药学杂志，2015，21（4）：28-30.

[14]刘金荣，赵顺英.难治性肺炎支原体肺炎判断与药物治疗[J].中国实用儿科杂志，2013，28（12）：881-882.

[15]洪建国.糖皮质激素在重症支原体肺炎治疗中的应用[J].中国实用儿科杂志，2015，30（3）：170-173.

[16]Lu A， Libo Wang M D，Zhang X，et al.Combined treatment for child refractory Mycoplasma pneumoniae，pneumonia with ciprofloxacin and glucocorticoid[J].Pediatric Pulmonology，2011，46（11）：1093-1097.

[17]Wang M，Wang Y，Yan Y，et al.Clinical and laboratory profiles of refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children[J].International Journal of Infectious Diseases Ijid Official Publication of the International Society for Infectious Diseases，2014，29C（C）：18-23.

[18]Shin J E，Cheon B R，Shim J W，et al.Increased risk of refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children with atopic sensitization and asthma[J].Korean Journal of Pediatrics，2014，57（6）：271-277.

[19]Wiernikowski J T，Barr R D，Pennie R.Prospective evaluation of a policy of early discontinuation of antibiotics and discharge from hospital in children with cancer who develop fever[J].Journal of Oncology Pharmacy Practice，2001，6（4）：131-137.

編辑/王清