小儿肺炎支原体肺炎85例临床分析

杨海军

[摘要] 目的 探讨小儿肺炎支原体肺炎（MPP）的临床特点。 方法 选取2013年5月～2014年8月在本科住院的85例MPP患儿作为研究对象，分析其临床资料。 结果 首发症状多为发热和咳嗽，高热占55.29%，婴幼儿喘憋明显者占22.35%。37例（43.53%）存在肺外并发症，主要为消化道症状（21.18%），此外尚有血液系统、神经系统、心血管系统等，肺部体征多不明显。血白细胞正常或轻度增高，血清C反应蛋白多有升高；肺部X线异常率明显高于肺部体征阳性率，其表现呈多样性，病变部位以单侧为主（60.0%），其中以下肺多见（41.18%），且右侧（38.82%）多于左侧。血清MP检测是临床最常用的特异诊断方法，IgM-MP≥1∶160或动态观察呈倍数递增即可确诊，但是IgM-MP的阳性率在病初1周内很低（20.0%）。入院后均给予阿奇霉素10 mg/（d·kg）静脉滴注5 d停3 d为第1个疗程，根据病情再次静脉使用或改为口服阿奇霉素10 mg/（d·kg）3 d停3 d，直至病情恢复正常；合并细菌感染加用第二代头孢菌素治疗；中毒症状重、高热不退、有胸膜反应、肺部病变广泛、明显喘憋者给予激素治疗。 结论 小儿MPP好发于学龄儿童，但近年来出现低龄化趋势。临床症状和体征不平衡，影像学表现多样，血清学检测为诊断的主要手段，大环内酯类抗生素是治疗的首选药物，对于难治性、重症MP感染及合并肺外损伤者，可加用激素或丙种球蛋白，起免疫调节和抗炎作用。

[关键词] 肺炎支原体；发病机制；临床特征；诊断及治疗

[中图分类号] R725.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）09（a）-0093-05

[Abstract] Objective To explore the clinical characteristics of Mycoplasma pneumoniae pneumonia （MPP） in children. Methods 85 cases of MPP from August 2014 to May 2013 in our department were selected as the research object，and the clinical data were analyzed. Results The starting symptoms were more fever and cough，hyperpyrexia accounted for 55.29%.Infants with significantly asthma accounted for 22.35%.37 cases （43.53%） had extrapulmonary complications，and the main was gastrointestinal symptoms which had a higher rate （21.18%）.In addition，there were blood system，nervous system and cardiovascular system.Most with unobvious lung signs.The blood leucocyte was normal or a little increased.Serum C-reactive protein was most increased.The abnormal rate of lung X-ray was significantly higher than the rate of positive lung signs，and its performance was diversity.The pathological changes were mainly in unilateral accounted for 60.0%.Among the unilateral pathological changes，the pathological changes were more appeared in lower lung and right lung （38.82%） and were more than left lung.Serum MP detection was the most common specific clinical diagnosis method，which could make a definite diagnosis when IgM-MP≥1∶160 or IgM-MP increased multiple in dynamic observation，but the positive rate of IgM-MP was very low at the beginning of the disease within 1 week （20.0%）.All patients intravenous dripped azithromycin of 10 （mg/d·kg） for 5 days and stopped for 3 days as the first course.According to the illness，intravenous dripped azithromycin again or change to oral azithromycin of 10 （mg/d·kg） for 3 days and stopped 3 days，until the illness recovery.Patients with bacteria infection could treat with the second generation cephalosporins.Patients with poisoning symptoms，high fever was not retreated，pleural reaction，extensively lung disease，significantly asthma could give hormone treating. Conclusion Children MPP more appears among school-age children，but it has a tendency to younger age.For children MPP，its clinical signs and symptoms are not balance，radiographic appearance are diversity，the mainly diagnosis method is serological detection，the choice drug for treatment is large ring lactone class antibiotic.For refractory children MPP，severe MPP infection and extrapulmonary injuries，can further treatment with hormone or gamma globulin to play a role of immune regulation and anti-inflammatory.

[Key words] Mycoplasma pneumoniae pneumonia；Pathogenesis；Clinical characteristics；Diagnosis and therapy

肺炎支原体肺炎（Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）是由肺炎支原体（Mycoplasma pneumoniae，MP）引起的呼吸道感染性疾病，是临床较易误诊和漏诊的病种。迄今为止，其致病机制尚不完全清楚，因此，进一步研究和明确MPP的临床特征尤为重要。本研究选取本院收治的的MPP患儿作为研究对象，分析其临床资料，旨在探讨MPP的临床特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年5月～2014年8月在本科住院的85例MPP患儿作为研究对象，其中男41例，女44例；年龄13个月～14岁，平均（5.81±3.22）岁；1～3岁25例（29.41%），4～6岁32例（37.65%），>6岁28例（32.94%）；入院时病程<1周者38例（44.71%），1～4周者47例（55.29%）。诊断标准参照第7版《实用儿科学》[1]。

1.2 方法

对入选患儿的一般特征、临床症状、体征、辅助检查、治疗及其效果等进行分析。采用被动凝集试验检测外周血清IgM抗体，试剂盒选用日本富士MP诊断试剂盒，滴度≤1∶40为正常，≥1∶160或短期内抗体效价呈倍数递增，提示近期感染。85例患儿均送检尿常规、便常规、血常规、C反应蛋白、肝肾功能、心肌酶谱检测。全部患儿均拍摄胸部X线片，部分患儿行双份血清IgM抗体测定、心电图、心脏彩超、双肺CT等检查。

2 结果

2.1 患儿的临床症状及辅助检查情况

首发症状多为发热和咳嗽，较大年龄儿童常伴有头痛、咽痛、食欲不振、全身不适等症状。发热多为高热（55.29%），热型不定，常持续1～3周，病后未得到正确治疗、有肺外并发症存在、合并细菌感染时，发热持续时间明显延长，最长者达26 d之久。病初多为刺激性、痉挛性干咳，而后为顽固性剧烈咳嗽，咳痰、其中痰中带血丝5例（5.88%）。婴幼儿喘憋明显者19例（22.35%），37例（43.53%）有肺外症状。累及消化道者18例（21.18%），表现为恶心、呕吐、腹泻、腹痛；累及血液系统者5例（5.88%），表现为轻度贫血；累及神经系统者5例（5.88%），表现为头痛、高热惊厥；累及心血管系统者4例（4.71%），表现为心前区不适、胸痛；累及皮肤者4例（4.71%），表现为急性荨麻疹；累及泌尿系统者1例（1.18%），表现为单纯镜下血尿。患儿听诊表现为双肺呼吸音粗，其中干啰音27例（31.76%），湿啰音19例（22.35%），呼吸音减弱6例（7.06%）（表1）。

在实验室检查中，病程7 d内MP-IgM阳性者17例（20.0%），8～14 d阳性者62例（72.94%），>14 d转阳者6例（7.06%）；MP-IgM滴度1∶160为54例（63.53%）。外周血白细胞计数升高16例（18.82%），正常67例（78.82%）；中性粒细胞数低于正常者14例（16.47%），高于正常者37例（43.53%）；血红蛋白减少者5例（5.88%）；血清C反应蛋白升高者54例（63.53%）；心肌酶谱（CK-MB）增高2例（2.35%）；肝功能ALT和（或）AST升高3例（3.53%）；单纯镜下血尿1例（1.18%）（表1）。

心电图检查显示频发房早1例，T波改变1例。8例患儿因胸闷、心悸、胸片示肺动脉段突出行心脏彩色多普勒检查，均未见异常。

肺部X线胸片显示，散在淡片状影51例（60.0%），病变呈小斑片状影，密度不均，多发，呈磨玻璃改变，边缘不清；片状高密度影11例（12.94%），病变呈大片状密度增高影或云絮状影；间质浸润性改变23例（27.06%），表现为肺纹理增多、模糊等间质性改变。合并肺门影增浓4例，胸膜反应（表现为肋膈角变钝或消失）2例，胸腔积液1例。其中双肺病变34例（40.0%），单侧病变51例（60.0%）。以右肺（38.82%，33/85）、下叶（41.18%，35/85）受累最多见（表1）。

2.2 治疗及转归

入院后均给予阿奇霉素10 mg/（d·kg）静脉滴注5 d停3 d为第1个疗程，根据病情再次静脉滴注或改为口服阿奇霉素10 mg/（kg·d）3 d停3 d，直至病情恢复正常。对于外周血白细胞升高、持续高热疑合并细菌感染时加用第二代头孢菌素治疗。有下列情况之一者可加用甲泼尼龙1～2 mg/（kg·d）3～5 d：中毒症状重，高热不退；有胸膜反应；肺部病变广泛；明显喘憋者。激素治疗后体温无下降、临床症状无缓解者加用丙种球蛋白400 mg/（kg·d）静脉滴注，连用2 d。此外，给予退热、止咳化痰、吸氧、雾化等对症支持治疗。66例（77.65%）在治疗3～5 d后体温正常，咳嗽减轻；16例（18.82%）治疗7～9 d后体温平稳，咳嗽明显缓解；3例（3.53%）高热持续超过2周体温才恢复正常。85例完成疗程后均治愈出院，并发症亦随感染控制而痊愈。本组病例住院时间为5～28 d，平均（11.46±3.15）d。

3 讨论

国内外文献报道显示，MP感染在儿童呼吸道感染中所占的比例为30%左右，是儿童慢性咳嗽的主要原因[2-5]，并在流行期呈现更高的发生率。MP感染总体呈现出周期性流行特点，每3～7年流行1次。近年来，流行的间隔时间在缩短[5-7]，因此需要不断深入研究小儿肺炎支原体肺炎的临床特征，为提高临床诊治奠定基础。

MPP好发于季节更替之时，主要发生于学龄期儿童及青年，发病年龄集中于5～14岁。无论是文献报道还是临床观察，本病的发病人群呈现低龄化趋势[8-9]，但是5岁以上儿童依然是高发人群。本研究中<5岁者41例（48.24%），>5岁者44例（51.76%），年龄最小者为13个月。

支原体感染的主要病变部位在气管到呼吸性细支气管上皮细胞，异性蛋白使MP黏附在呼吸道上皮，导致纤毛功能障碍；气管壁及细支气管壁可有水肿、溃疡形成；支气管周围的单核细胞浸润，可扩展到血管及淋巴管周围的间质；严重者可有肺泡上皮剥脱和气道内黏液栓形成[10]。上述病理改变提示MP感染既可累及大小气道，也可累及间质和肺泡腔，因此MPP患儿常有发热和剧烈咳嗽，肺部查体也可闻及哮鸣音。本病发热的热型不定，多数患儿起病体温>38.0℃，本研究中高热患儿达55.29%，可持续1～3周。病初为刺激性咳嗽，而后为顽固性剧烈咳嗽，咳痰。有研究显示[11]，排痰性咳嗽对MP感染的诊断具有意义。本研究中，较大年龄儿童的MPP临床症状较5岁以下儿童严重，表现为病程长（最长1个月）、持续性高热（最长发热26 d）、以夜间为主的顽固而剧烈的刺激性干咳，肺部体征多不明显（听诊多为双肺呼吸音粗，少数病例可闻及干鸣音），X线胸片显示多为一侧改变（多见于右肺下野），部分合并胸膜反应、胸腔积液（本组中伴胸膜反应和胸腔积液者均为5岁以上儿童），肺外症状相对较多，这可能与学龄儿童免疫系统功能日趋完善、免疫反应较强烈有关。婴幼儿常伴有喘息、气促、痰鸣，双肺可闻及干啰音。据报道，MP感染不仅是肺炎的主要致病原，也与哮喘密切相关[12]，因此，在婴儿喘息性肺炎中要注意MP感染。

关于MPP的发病机制尚不明确，目前较倾向于免疫学紊乱学说，认为MP感染与体液免疫、细胞免疫均有关，存在机体免疫反应、免疫逃逸、免疫调节、免疫抑制、免疫蓄积等[10-13]，因此MP感染可表现为C反应蛋白升高。本研究中有54例（63.53%）CRP高于正常，其中51例<50 mg/L，3例≥50 mg/L，可与病毒性肺炎相鉴别。此外，本研究还显示，临床症状重的患儿其CRP往往高于一般患儿，平均（19.04±18.08） mg/L，提示CRP的变化与疾病的炎性反应及其严重程度具有相关性，感染程度越重，CRP浓度越高，这与相关文献报道一致[14]，因此，动态监测CRP可判断病情轻重、帮助判断治疗效果。MPP患儿其白细胞多正常或轻度升高，有别于一般的细菌性肺炎。

随着MPP发生率的上升，其肺外并发症也逐渐增多。本研究中有37例（43.53%）存在不同程度的肺外症状，主要为消化道症状，此外尚有血液系统、神经系统、心血管系统等。目前认为肺外表现主要是由获得性免疫反应的紊乱引起。细胞免疫和体液免疫包括组织特异性T细胞和自身抗体等可能参与了MPP肺外表现的致病机制[7，15]。

MPP的肺部X线异常率明显高于肺部体征阳性率，其表现呈多样性，可为支气管肺炎性改变、间质性改变及大叶性肺炎改变，因此通过影像学很难将支原体肺炎与其他致病菌相区别。本研究中，MPP的病变部位以单侧为主（60.0%），其中以下肺多见（41.18%），且右侧（38.82%）多于左侧；胸部X线异常持续时间与病变性质有关，肺炎实变较间质病变吸收慢，合并混合感染时吸收慢；有24例于住院1周后复查影像学检查（其中16例行胸片检查，8例行双肺CT检查），结果显示影像学改变较入院时加重。有研究显示[16]，25%的患儿在开始治疗后胸部X线片反而恶化，一般在4周时大部分吸收，8周时完全吸收。

目前血清MP检测是临床最常用的特异诊断方法，IgM-MP≥1∶160或动态观察呈倍数递增即可确诊，但是IgM-MP的阳性率在病初1周内很低（本组阳性率达20.0%）。Beersma等[17]的研究显示，病程在1～6 d的IgM阳性率仅为7%～25%，病程在7～15 d时，其阳性率为31%～69%。另外，受机体免疫状态、病情、应用激素等影响可呈假阴性，因此临床上应进行动态监测。本研究中，有25例患儿病初抗体检测为阴性，经过复查后转阳。在临床中，部分经临床确诊的MPP患儿，仅在出院前最后1次IgM-MP检测才出现阳性，且病情较严重，推测可能与机体免疫状态的影响有关，因此，对怀疑MP感染的肺炎患儿，尤其是重症病例，必须进行IgM-MP动态检测。

在儿科，MPP的抗生素治疗仍以大环内酯类药物为首选[18]。近年来，新大环内酯类（阿奇霉素、克林霉素等抗菌药物）治疗MPP的疗效要优于红霉素，其中，阿奇霉素疗效最佳，其通过抑制病原体的蛋白合成而起作用。该药在体内分布广泛，组织渗透性强，并可被吞噬细胞摄取释放到感染部位。目前，关于大环内酯类的用药时间还没有统一意见，治疗方案1～3周不等。有研究显示[19]，延长阿奇霉素治疗能显著改善急性发病和减少再发的危险性，但预防性应用抗生素仍存在争议。本研究给予阿奇霉素10 mg/（kg·d）静脉滴注5 d停3 d为第1个疗程，据病情再次静脉滴注或改为口服阿奇霉素10 mg/（kg·d）3 d停3 d，直至病情恢复正常。绝大多数患儿经过2个疗程的治疗，临床症状和体征明显缓解，达临床治愈。在应用阿奇霉素过程中，少数患儿出现消化道反应，如呕吐、腹痛等，也可出现血管刺激症状，但无一例出现肝功能异常。目前国内在MP对大环内酯类抗生素的耐药性方面也有相关的实验室研究报道[20]，应引起临床医生的注意。

近年来难治性、重症MPP发生率增加，尤其是学龄儿童，且容易诱发肺外损伤。过度的细胞介导的免疫反应引起炎症细胞因子瀑布反应是造成重症和难治性MP感染肺损伤的关键原因，而激素能够下调细胞介导的免疫反应，从而减少细胞免疫介导的肺损害目前对于激素在难治性、重症MP感染时的应用，多数学者持肯定意见。丙种球蛋白作为一种免疫调节剂，在一些重症MP感染儿童中的应用中也取得了肯定的疗效。本研究中，有19例患儿治疗1周后仍持续高热，同时合并肺外表现，诊断为难治性MPP，加用甲泼尼龙1～2 mg/（kg·d）治疗3～5 d，16例患儿临床症状和体征明显好转；3例患儿经过上述治疗效果仍欠佳，给予丙种球蛋白400 mg/（kg·d）静脉滴注，连用2 d，临床症状亦明显改善。

MP是儿童呼吸道感染的常见病原体之一，也是下呼吸道重要的致病性支原体，因此，对持续高热、刺激性干咳、并对青霉素类或头孢类抗生素无效的患者，应尽早行X线片检查及血清MP抗体测定。另外，重症、难治性MPP增多，发热持续时间长、肺外并发症多、治疗效果不理想等诸多问题也值得临床医生进一步探讨、研究。

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（收稿日期：2015-03-31 本文编辑：祁海文）