某儿童医院护理质量评价指标体系的构建研究

刘 彭 吴 静

某儿童医院护理质量评价指标体系的构建研究

刘 彭 吴 静

目的：构建某儿童医院护理质量评价指标体系，为儿童医院及综合医院儿科建立护理质量评价指标体系提供理论与实践参考。方法：通过查阅文献资料，进行开放性、半结构性专家访谈，以Donabedian的“三维质量结构”为理论框架，采用德尔菲法对15名专家进行2轮咨询，初步确立了某儿童医院护理质量评价指标体系。结果：经过2轮专家咨询，确立了3项一级指标、14项二级指标、67项三级指标及相应的权重值。 结论：通过初步构建某儿童医院护理质量评价指标体系，为儿童医院及综合医院儿科护理质量的准确定向提供科学的参考依据。

护理质量；评价；指标体系；儿童医院；构建

美国医疗机构评审联合委员会(the Joint Commission on Accreditation of Health Care Organization，JCAHO)指出，指标是一种数量化的测量工具，是对行为的过程和结果各个维度的测量，在医疗保健领域被使用最频繁和最广泛[1]。科学、合理的护理质量评价指标不仅可以有效评价护理质量，还可以鉴别护理工作中存在的问题，从而指导护理工作者针对问题对护理质量进行控制和改进，进而实现护理质量的持续改进。儿童处于认知、身体、行为等生长发育阶段，与成人相比，其特点不仅对儿科护理工作提出了特殊要求，如适龄性照顾、患儿安全、以家庭为中心的护理等[2]，也给确定和验证儿科护理质量指标体系带来了挑战。本研究旨在通过构建某儿童医院护理质量评价指标体系，理顺护理质量的主次关系，为儿童医院及综合医院儿科护理质量的准确定向提供科学依据，从而促进儿科护理质量的持续改进,现报道如下。

1 方 法

1.1 文献检索 通过中国知网、维普、 万方、Pubmed、Medline等国内外知名数据库，查阅相关研究资料，了解国内外儿科护理质量评价的研究动态，及时修改、补充、完善指标体系结构中的内容。 通过百度等搜索引擎检索护理质量评价与儿科护理质量评价的国家标准和地方标准。 参照国家卫生部颁发的《综合性医院管理指南》《三级儿童医院等级医院评审标准细则(2011年)》及与护理工作相关的文件，从中提取重要的护理质量指标。

1.2 半结构式访谈 采用头脑风暴法，由6名课题组成员共同拟定提纲内容，主要内容包括：(1)您如何看待我国目前现有的护理质量评价指标，请您谈一下这些指标的优点和缺陷，是否需要改革？(2)请您谈一下建立儿童医院护理质量评价指标体系有无必要，与综合医院护理质量评价指标的区别主要体现在哪些地方？(3)贵院在实施护理质量检查时，一般选择哪些检查内容？ 如何评价？ 依据是什么？(4)您认为完整的护理质量评价指标的制订应该基于什么样的理论基础或框架进行更为合理？(5)若从结构、过程、结果3个维度出发来建立儿童医院护理质量评价指标，您认为每个维度应该包括哪些指标或内容？(6)您认为目前在进行护理质量评价时，评价指标、评价方法等有无需要改进的地方？选择8名从事儿科或儿童医院护理管理的人员作为调查对象，采用开放性、半结构式访谈法，确定儿童医院护理质量评价指标，初步制定儿童医院护理质量评价指标体系，包括3项一级指标：结

构质量、过程质量、结果质量，17项二级指标：护理管理组织体系、护理人力资源、护士专业知识与技能等和81项三级指标。

1.3 应用德尔菲法进行研究

1.3.1 函询专家遴选 德尔菲法是一种较科学的指标筛选方法，相关研究表明[3]，应用德尔菲法进行专家函询时，当人数接近15名时，再增加人数对提高咨询结果的精度作用不大。因此，遵循选择专家的代表性和权威性原则，结合专家入选标准与本研究的实际需要，选择重庆、上海、新疆等地区3所儿童医院长期从事儿童医院护理管理专家和2所综合医院的儿科临床护理管理专家共15名组成本次研究专家咨询组成员。

1.3.2 实施专家咨询 采用现场调查和E-mail方式发放函询问卷。研究自2014年6月～2015年3月共发放两轮函询问卷。按照德尔菲法调查要求，根据指标条目池将指标体系初步方案设计为半开放式调查问卷，第1轮专家咨询问卷，包括2个部分：(1)儿童医院护理质量评价指标调查表，包括问卷背景介绍、填表说明、评价主表。(2)专家一般情况调查表，包括姓名、年龄、职务、职称、最高学历、从事护理管理时间、专家熟悉程度、专家判断依据。 请专家根据各指标的重要程度，按“重要、次要、删除”进行归类，然后将指标的重要程度进行排序，并将指标修改原因及修正方案填写在问卷上。 第2轮咨询问卷是在汇总分析第1轮专家咨询结果的基础上，形成新的评价指标体系，并将第1轮的应答情况反馈给参加者，请专家对新指标按“合适、不合适”进行归类，同时通过现场访谈和电话沟通、电子邮件等方式与专家进行深入沟通。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0软件进行统计学分析，用频数、构成比、均数、标准差、变异系数对指标进行描述性分析；专家积极系数用问卷回收率表示；专家权威程度用专家权威系数表示；专家意见协调程度用变异系数和专家和谐系数表示。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 函询专家情况 2轮共有15名专家参与咨询。15名专家中，主任护师3名占20%，副主任护师4名占26.67%，主管护师8名占53.33%。护理部主任2名占13.33%，科护士长3名20%，护士长10名占66.67%。工作10～15年7名占46.67%，工作15年以上8名占53.33%。

2.2 专家积极程度 专家的积极程度[4]是指专家对本项研究关心、合作的程度，以函询表回收应答率表示。研究表明，应用德尔菲法进行研究时问卷回收达50%时可做分析和报告，70%为很好的比例[5]。第1轮专家咨询发出问卷15份，收回有效问卷15份，有效率100%。第2轮专家咨询发出问卷15份，收回有效问卷14份，有效率93.33%。专家的积极性较高。

2.3 专家权威程度 专家的权威程度(Cr)一般由2个因素决定，一是专家对研究指标的判断依据，可以用判断系数(Ca)表示；二是专家对问题的熟悉程度，可以用熟悉程度系数(Cs)表示。这两项指标值的获得以专家的自我评价为主。计算公式为Cr=(Ca+Cs)/2。本研究判断系数为0.84，熟悉程度系数为0.93，专家权威系数为0.89。可见专家对本研究有较高的权威性。

2.4 专家意见的集中程度和协调程度 专家意见的集中程度用评分均数表示，均数越大，专家对相应指标的同意程度越高。本研究中第1轮函询的集中程度为(4.12±0.53)分，第2轮函询的集中程度为(4.82±0.54)分。第2轮函询专家意见协调程度经过χ2检验，均P<0.05。采用肯德尔和谐系数(W)的计算及对其显著性的检验来检验专家对二、三级指标评价结查的一致性程度，见表1。

表1 二三级指标的协调系数(W)值及其假设检验

2.5 咨询结果 第1轮专家咨询结果中，专家对3项一级指标的认同率为100%；二级指标中有14项指标认同率在95%～100%，另4项指标认同率<95%；三级指标中有67项认同率在95%～100%，另14项指标的认同率<95%。经汇总整理后，根据专家提出的修改意见，对指标命名进行了修改与删除，删除了3项二级指标和14项三级指标，对2项二级指标、6项三级指标的命名进行了修改，并增加了1项三级指标。第2轮专家咨询结果中，专家对3项一级指标、14项二级指标的认同率均为100%；三级指标中有63项认同率>95%，4项指标的认同率在94%～95%。根据专家提出的修改意见，对指标命名进行了修改。初步确立了儿童医院护理质量评价指标体系，包括3项一级指标、14项二级指标和67项三级指标，具体指标名称及权重见表2。

表2 儿童医院护理质量评价指标体系

一级指标 二级指标(权重) 三级指标(权重)2．4．7出院患儿电话回访率(0．19)2．5安全管理(0．17)2．5．1患儿身份识别正确执行率(0．19)2．5．2风险评估及时率准确率(0．16)2．5．3风险预防措施落实率(0．18)2．5．4危急值报告/处理流程正确落实率(0．11)2．5．5危重患儿转运交接正确执行率(0．19)2．5．6不良事件上报数量(0．17)2．6维护患儿权益和隐私(0．05)2．6．1知情同意权知晓率(0．43)2．6．2隐私权知晓率(0．25)2．6．3保护患儿隐私落实(0．25)3．结果质量3．1护理不良事件发生率(0．49)3．1．1用药错误发生率(0．13)3．1．2静脉输液渗漏发生率(0．29)3．1．3医院获得性压疮发生率(0．11)3．1．4输液/输血反应发生率(0．12)3．1．5手术过程中异物遗留发生率(0．07)3．1．6患儿意外事件发生率：坠床/跌倒、烫伤、误吸等(0．28)3．2满意度评价(0．51)3．2．1患者对护理工作满意度(0．44)3．2．2护士对工作满意度(0．29)3．2．3医师对护理工作满意度(0．27)

3 讨 论

关于护理质量评价标准和评价体系的研究中，以Donabedian提出的“三维质量结构模式”影响最大[6]。经过2轮专家咨询，一级指标即结构质量、过程质量和结果质量15名专家均未提出异议。二级指标在第1轮咨询中，有专家建议删除环境指标，因为环境虽可能与护理质量相关，但非护理因素可以改变或改进，不应为评价护理质量的直接指标，因此采纳建议；有4名专家建议将以患儿及家庭为中心的护理质量从二级指标中删除，将其作为三级指标进行评价，因为考虑到对该指标的评价多采用相关量表，故采纳建议；有3名专家建议删除院内感染发生率，因为该指标已作为医院感染管理指标由医院感染管理科进行监控与管理，所以采纳建议；有专家建议删除疼痛管理，认为目前儿科护士在疼痛管理方面缺乏专业培训，各医院采用的小儿疼痛评估工具不一致，建议将其更改为疼痛评估及时率、正确率作为三级指标进行评价，结合儿童医院护理工作现状，经课题组讨论后按照专家意见修改指标名称并将其调整为三级指标。三级指标在第1轮专家咨询中，有专家建议剔除心理护理落实率，因为其标准难以界定，评价的可操作性不足，因此采纳意见删除；有专家建议剔除管路护理措施正确执行率，认为已经包含在护理计划落实率指标中，不应重复评价，采纳建议删除；有专家建议删除非计划拔管率、约束用具使用率，认为可作为PICU等相关科室的专科护理质量指标进行评价与监控；有专家建议剔除中心静脉相关血流感染率及留置尿管感染率，认为这两个指标虽与护理质量相关，但已经作为医院感染指标进行监管，因此采纳专家意见。有专家建议删除警示标示使用率，认为该指标已包含在风险预防措施落实率中，不应重复评价，采纳建议。经过汇总分析后，第2轮咨询中专家对二、三级指标评价结果的一致性程度较高。 最终初步建立了由3项一级指标、14项二级指标，以及67项三级指标组成的儿童医院护理质量评价指标体系。通过对儿童医院护理质量评价指标的筛选，体现儿童专科护理特点，理清护理质量的主次关系，提高了儿童医院及综合医院儿科护理质量评价的科学性与规范性，从而促进儿科护理质量的不断提升。

3.1 结构质量是质量评价中的重要组成部分 Donabedian认为，要素质量是指医疗卫生服务系统中，医疗卫生服务的提供者提供一些相对稳定的特征[7]。国内护理学者认为，结构质量是构成护理工作的基本条件，主要包括组织机构和人员、医疗护理技术、环境、物资和仪器设备、规章制度等[8]。本研究结构质量包含护理人力资源、护士专业与技能等6项二级指标，权重最高的前三位分别是护理人力资源、护理管理组织体系和护士专业知识与技能，分析其原因可能与儿童医院收治对象的特殊性有关。儿科护理工作相较于成人科室，工作量及工作风险均较高，对护理人员配置和专业知识与技能都有特殊要求。

3.2 过程质量更能体现专科护理质量 过程质量主要针对护理服务的过程，是指一系列规范化的行为[8]。过程质量能够突显出专科化, 质量评价中要重点突出专科护理[9]。本研究中过程质量包含6项二级指标和32个三级指标，其中权重最高的前三位分别是护理评估与观察、基础与专科护理实践和健康教育，说明专家认为，护理评估与观察(包括入院评估、疼痛评估、病情观察及判断)和基础与专科护理实践(包括分级护理、护理计划落实及以患儿和家庭为中心的护理质量)是保证儿科护理质量的重要内容之一。其次，由于儿科患者的需求表述常常需要通过家长实现，故健康教育的质量高低对于提高儿科护理质量及遵医行为的作用也不容忽视。护理过程质量体现了专科特色, 更加突出 PICU的特殊性, 对于医院而言, 结果质量是护理质量在患者方面的体现, 而结果质量取决于过程质量, 这在医院的竞争中起着关键性的作用[8]。

3.3 结果质量一直是医院和护理管理者比较重视的部分 本研究中结果质量包含护理不良事件发生率和满意度评价2项二级指标和用药错误发生率、静脉输液渗漏发生率、护理工作满意度等9项三级指标，与2010年美国护理学会确定的11个儿科护理敏感性指标中的7个结果指标略有不同，这可能与本研究中儿童医院的地域差别和护理质量管理现状不同有关。

4 结 论

建立儿童医院护理质量评价指标体系，优化专科医院护理质量管理模式。目前现行的临床护理质量标准范畴涵盖了相关法律法规制度、各项护理技术操作、基础护理和专科护理，但是缺少一套聚焦护理质量核心的儿童专科评价标准，儿童医院护理管理者实施护理质量检查时常常需要借鉴综合医院的质量评价指标，自行确立重点内容，这就使护理质量评价的标准无法得到统一，增大了评价的难度。 而质量是医院管理的第一要素，护理质量的高低直接影响到医疗质量的优劣，护理质量评价指标体系也是护理管理工作中不可或缺的内容，良好的护理质量评价指标体系可以真实客观地反映护理质量的水平，促进医院进一步提高医疗质量，所以本指标的建立对儿童医院及综合医院儿科护理质量评价提供了较为科学的评价标准，为护理质量数字化、智能化管理创造条件，对制定统一的儿童医院护理质量评价指标体系提供依据，对提高儿童专科护理质量具有实际意义。

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(本文编辑 陈景景)

Research on the construction of nursing quality evaluation indicator in a children’s hospital

LIU Peng,WU Jing

(Urumqi Children’s Hospital,Urumqi 830002)

Objective:To construct the nursing quality evaluation indicator system of a children’s hospital, so as to provide theoretical and practical references for the establishment of nursing quality evaluation indicators in children’s hospitals and pediatrics department of general hospitals.Methods:Literatures were referred to, open and semi-structural expert interview was made, and 2 rounds of consultations were made on 15 experts using Delphi method with the "3D quality structure" of Donabedian as the theoretical structure, and the nursing quality evaluation indicator system of a children’s hospital was initially established.Results:Through 2 rounds of expert consultations, 3 first-level indicators, 14 second-level indicators and 67 third-level indicators and the corresponding weighted values were determined.Conclusion:The initial construction of nursing quality evaluation indicator system of a children’s hospital provided scientific reference for the accurate positioning of nursing quality of children’s hospitals and pediatrics department of general hospitals.

Nursing quality;Evaluation;Indicator system;Children’s hospital;Construction

830002 乌鲁木齐市 新疆乌鲁木齐儿童医院护理部

刘彭：女，本科，副主任护师，护理部副主任

乌鲁木齐市卫生局科学计划项目(201330)

2016-10-14)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.05.002