同种异体肌腱修复手部肌腱缺损优良率的Meta 分析

张玉兰 李智峰 汤艳 王景晓 文晓宇

同种异体肌腱修复手部肌腱缺损优良率的Meta 分析

张玉兰 李智峰 汤艳 王景晓 文晓宇

目的通过Meta分析统计同种异体肌腱用于手部肌腱缺损移植修复优良率。方法 检索1966年～2015年间异体肌腱用于手部肌腱缺损移植修复的相关文献，采用循证医学Meta分析对患者手部肌腱移植修复优良率进行综合分析。结果使用随机效应模型计算单组率的Meta分析，同种异体肌腱移植优良率75%（69%～82%）。进一步分层分析，8篇使用手指数为样本量单位的研究移植优良率为75%（66～83%），11篇以病例数为样本量单位的研究移植优良率为76%（68%～85%）。结论同种异体肌腱用于手部肌腱缺损移植的优良率约为75%。

同种异体肌腱；手部肌腱缺损修复

手部肌腱缺损是一种常见疾病，约占肌腱损伤的25%，自体肌腱移植是治疗手部肌腱缺损的首选方案，但如果多条肌腱缺损，会限于自体肌腱的来源有限而不能全部修复，而且一些个体患者不太支持自体肌腱采集等。随着同种异体肌腱移植免疫学研究的进展，经处理的异体肌腱组织抗原明显降低，使异体肌腱移植在临床上应用成为可能并逐渐增长[1]。由于伤指腱床的损伤程度、术者的手术操作方式不同等因素影响，导致临床肌腱移植的疗效差别较大，最低为46.7%[2]，最高为93%[3]。为了客观地统计异体肌腱移植修复有效率，从而进一步指导肌腱产品的开发工作，故本文通过检索1966～2015年间异体肌腱用于手部肌腱缺损移植修复的相关文献进行Meta分析，评价该类产品的有效性，提供了依据来确定产品临床试验目标值。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

1.1.1 研究类型

公开发表的同种异体肌腱修复材料用于手部肌腱缺损修复的临床试验、队列研究或病例系列研究。

1.1.2 研究对象

手部肌腱损伤缺损，采用同种异体肌腱修复材料进行肌腱移植术的患者。

1.1.3 干预措施

同种异体肌腱修复。

1.1.4 有效性结局指标

手部肌腱的疗效评定，用1975年美国手外科学会推荐的TAM（Totalactive movement,TAM）系统评定方法。即总主动活动度测定法。将掌指关节（MP），近位指间关节（PIP），远位指间关节（DIP）主动屈曲度之和，减去各关节主动伸直受限之和，即为该手指总的主动活动度（TAM）。各关节伸直以0o为准，过伸部分不计。

TAM=（MP+PIP+DIP）-（MP+PIP+DIP）/总主动活动度=各关节屈曲度之和-各关节伸直受限之和评定标准：优：活动范围正常；良：TAM＞健侧的75%；可：TAM＞健侧的50%；差：TAM＜健侧的50%。

1.1.5 发表年代、语种

发表年代未限定、语种限定中文或英文。

1.1.6 排除标准

动物实验；研究对象为非手部肌腱移植；个案研究、案例研究；专家意见、产品宣传等；未报告优良率、有效例数等；重复发表的文献；综述文献。

1.2 文献检索

1.2.1 检索策略

1.2.1.1 中文检索策略

1.2.1.2 英文检索策略

1.2.2 检索数据库

1.3 资料提取

使用excel数据库编制资料提取表，提取信息包括作者、发表年限、样本量、研究类型、干预措施、研究结果、结局评价方法等。对结果进行交叉核对，如有分歧，通过讨论或咨询第三位评价者解决。

1.4 资料统计分析

采用STATA12.0进行数据处理。使用单个率作为主要指标进行Meta汇总。各研究间的异质性使用Q检验和P值分析，并用I2来评价异质性的大小（I2＞25%表明存在异质性）。考虑到本研究纳入的文献可能存在的异质性，最终采用随机效应模型进行合并分析，并谨慎解释研究结果。对纳入的临床试验，以样本量作为权重。当纳入文献数大于10篇时，对潜在的发表偏倚采用“漏斗图”进行分析，Begg和Egger检验P＜0.10表明存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索纳入结果

在上述文献数据库中，检索到相关中文文献23篇，英文文献0篇。其中包括2篇重复发表文献，1篇综述，1篇为个案研究。最终纳入19篇合格的同种异体肌腱移植中文临床文献进行分析。所有研究均为病例系列研究[1-19]。

2.2 纳入研究基本情况汇总

同种异体肌腱移植19个研究全部为国内文献，其中以手指个数作为样本量计算优良率的研究8篇，以病例数作为样本量计算优良率的研究11篇。研究基本情况如下（表1）。

2.3 Meta分析结果

使用随机效应模型计算单组率的Meta分析，结果如下：同种异体肌腱移植优良率优良率75%（69%～82%）（I）（详见图1）。进一步分层分析，8篇使用手指数为样本量单位的研究移植优良率为75%（66%～83%），11篇以病例数为样本量单位的研究移植优良率为76%（68%～85%）。(见图2，3)。

本次纳入的19篇研究存在异质性（I2=76.9%,P=0.000），考虑可能与与纳入的研究样本量小、研究设计不同、研究操作标准不同等相关。

图1 19篇异体肌腱移植研究优良率的Meta分析结果

表1 同种异体肌腱移植研究基本情况汇总（同种异体肌腱修复材料优良率）

图2 8篇异体肌腱移植研究优良率的Meta分析结果（研究样本量按照手指个数统计）

图3 11篇异体肌腱移植研究优良率的Meta分析结果（研究样本量按照病例数统计）

同种异体肌腱移植研究纳入的19篇文献存在发表偏倚（图4），Begg和Egger检验P＜0.10。

图4 19篇研究发表偏倚漏斗图

3 讨论

作为一种常用的循证医学工具，Meta分析可以对同一课题的多项研究结果做系统性评价和总结，进而得出较为明确的结论。本次Meta分析结果发现，同种异体肌腱移植优良率为75%。进一步分层分析，8篇使用手指数为样本量单位的研究移植优良率为75%，11篇以病例数为样本量单位的研究移植优良率为76%。

同种异体肌腱移植研究纳入的19篇文献存在发表偏倚。偏倚主要分为抽样偏倚、选择偏倚和研究内偏倚三类[20]。三类偏倚分析如下：

3.1 抽样偏倚

检索数据库包括：中国生物医学文献服务系统（Sino-Med）、中国知识资源总库（CNKI）、万方数据知识服务平台、美国国立医学图书馆PubMed检索系统、荷兰医学文摘检索系统（EMBASE）、中国临床试验注册中心、International ClinicalTrialsRegistryPlatform（ICTRP）、Cochrane、Elsevier电子期刊全文数据库、ClincalTrials.gov。

通过制定缜密的检索策略、检索较全面的医学数据库，并通过大量的人工全文检索，最大限度地避免了抽样偏倚。

3.2 选择偏倚

根据中国医学科学院医学信息研究所的检索策略，检索到相关中文文献23篇，英文文献0篇。剔除文献4篇。包括2篇重复发表文献，1篇综述，1篇为个案研究。最终纳入19篇合格的同种异体肌腱移植中文临床文献进行分析。所有研究均为病例系列研究。不存在选择偏倚。

3.3 研究内偏倚

Meta分析纳入的研究文献中，异体肌腱的保存方式及处理方式不同，有的是深低温冷冻、冷冻干燥以及乙醇浸泡，冷冻干燥和透明质酸钠处理，甚至有的是用特定的异体滑膜肌腱。如此多的差别无从控制，故造成了研究内偏倚。同种异体肌腱修复材料Meta分析中存在的偏倚主要是研究内偏倚，由试验目的、试验研究方案不同等原因造成的。

纳入Meta分析的19篇文献，优良率结果差异较大，最低为46.7%［2］，最高为93%［3］。其结果主要受以下几方面影响：①腱床的损伤程度；②术者的手术操作方式；③受植区的血液供应；④术后正确的功能锻炼；⑤肌腱粘连的严重程度；⑥采用药物等合并治疗；⑦材料的处理工艺不同。近年来研究发现肌腱类型不同，移植的结果不同。滑膜肌腱表面结构易于组织液的渗透，加快了营养的重建。张友乐［3］对比异体滑膜肌腱与自体非滑膜肌腱移植优良率，试验最终结果显示无明显差异。肌腱表面结构可以作为提高肌腱移植优良率的一个研究方向。

综上所述，同种异体肌腱在临床的应用疗效应该得到肯定，能有有效避免自体肌腱移植修复的缺点，随着国家法规和捐献制度的完善，同种异体肌腱会是临床治疗中很重要的一种治疗方式，对骨科疾病的康复起着很大的作用。

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Meta-analysis allogeneic tendon transplantation repair effect

Zhang Yulan,Li Zhifeng,Tang Yan,et al.BejingDatsing Bio-Tech Co.，Ltd,Beijing,100085,China

Objective Meta-analysis allogeneic tendon transplantation repair effect in hand tendon defect.Methods Retrieve from 1966 to 2015 literatures which reported allograft tendon transplantation repair in hand tendon defect,comprehensive analysis the excellent rate of allogeneic tendon transplantation repair effect by the evidence-based medicine Meta-analysis.Results Excellent rate of allogeneic tendon transplantationwas 75%(69%to 82%)by use randomeffects model to calculate the rate inMeta-analysis,Further through stratified analysis,excellentrateof transplantation was 75% (66 to 83%)in 8 articles which based on study that use finger numbers as sample unit,76% (68%to 85%)was report in 11 articles which based on study that use cases number as sample unit.Conclusion Excellent rate is 75%of allogeneic tendon transplantation repair in hand tendon defect treatment.

Allogeneic tendon;Hand tendon defect repair

R681.7

A

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.02.016

swgk2016-11-00263

张玉兰（1978-）女，硕士。研究方向：生物医用材料。

2016-11-10）

北京大清生物技术股份有限公司，北京100085