腘窝后正中短横切口应用带线锚钉固定治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折

范步新 张晓丽 王卫良 吴鹏 刘书茂

腘窝后正中短横切口应用带线锚钉固定治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折

范步新 张晓丽 王卫良 吴鹏 刘书茂

目的观察通过腘窝短横切口应用锚钉双排固定治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的临床疗效。方法本组15例，手术沿腘横纹处短横切口3～5cm，自腓肠肌内侧头与腘神经血管束间隙进入，显露骨折，复位后应用锚钉双排固定。分别记录手术时间、出血量、并发症、骨折愈合情况及终末随访膝关节功能评分。结果手术时间28～50分钟，平均39分钟，平均出血量8mL，无神经血管损伤，骨折均愈合，平均愈合时间12周，膝关节稳定性良好，Lysholm评分平均94.7分。结论腘窝短横切口微创、直接、安全，双排锚钉固定撕脱骨折片坚实可靠，配合早期功能锻炼能够取得良好的临床疗效。

后交叉韧带；带线锚钉；撕脱骨折

后交叉韧带（Posterior cruciate ligament,PCL）胫骨止点撕脱骨折是PCL损伤的一种特殊类型，由于PCL韧带实质部完好，只需将骨折复位固定即可恢复PCL的功能。但采取何种入路及固定方法目前仍有争论[1-3]。笔者采用膝后正中横行小切口，通过腘血管神经束旁间隙进入，应用带线锚钉双排缝合固定PCL撕脱骨块对PCL胫骨止点撕脱骨折进行治疗，手术简便，损伤小，固定稳固，取得良好临床效果，现将初步经验报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共15例，男10例，女5例；年龄19～54岁，平均36.5岁。致伤原因：交通伤9例，坠落伤3例，运动伤2例，压砸伤1例。有合并伤者6例，分别为颅脑损伤1例，胸部损伤1例，股骨干骨折1例，胫骨髁间棘骨折3例。骨折按Meyers-McKeever分型[4]，II型4例，III型11例，移位均＞5mm。影像学显示11例为完整骨折块，4例为粉碎性骨折及薄片状骨折，手术时间据受伤时间2～14天，平均6.5天。

1.2 术前处理

术前常规拍摄膝关节正侧位X线片、三维CT以及膝关节MRI检查，明确骨折形态及移位情况，MRI检查明确关节内的其它伴随损伤。受伤48小时内患处冰敷、消肿治疗，患处消肿后进行手术。

1.3 手术方法

采用腰麻或硬膜外麻醉，健侧侧俯卧位，止血带下手术。自膝后腘横纹中间做横行切口，长约3～5cm，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，注意保护小隐静脉及腓肠神经，在腓肠肌内外侧头之间钝性分离可看到腘血管神经束，在血管神经束的内侧分开间隙，甲状腺拉钩拉开即可显露膝后侧关节囊，触摸到关节间隙，纵行切开关节囊可见血性关节液溢出，两侧稍剥离关节囊即可见到后交叉韧带及撕脱骨块，清理稍扩大骨床，试复位骨块，于骨床远近端各拧入锚钉 1枚，锚钉尾线分别在骨块近端及远端穿过PCL韧带，复位骨块收紧打结锚钉尾线形成双排固定，冲洗伤口，缝合筋膜及皮肤，棉垫加压包扎。

1.4 术后康复

术后下肢伸直位支具固定4周，4周后进行膝关节屈伸练习，6周后部分负重，10～12周完全负重行走。

2 结果

本组手术时间 28～50分钟，平均 39分钟；出血量3～15mL，平均8mL；无神经血管损伤；术后X线片检查显示骨折均复位。随访5～18个月，平均10.5个月，骨折均愈合，平均愈合时间12周，终末随访患肢应用Lysholm评分[5]平均94.7分，所有患者PDT（-），患膝屈伸活动正常。典型病例见图1～8。

图1 患者男，27岁，交通伤。左膝术前X线片

图2左膝术前三维CT

图3 手术体位

图4 切口显露

图5 锚钉缝合示意图

图6 术后X片

图7 切口长度

图8 术后4个月体位像

3 讨论

PCL是膝关节后向稳定的主要结构，同时也是膝关节旋转稳定的次要结构，PCL胫骨止点骨折移位后会出现PCL松弛，造成膝关节不稳。

赵金钟等[1]应用全关节镜下双后内侧入路，缝线环套扎，双骨隧道对PCL撕脱骨块进行止点重建取得了良好效果，但显然其手术较为复杂，需要多个手术入路和繁琐的操作过程，在基层医院难以开展。另一报道在关节镜下应用TightRope对PCL胫骨止点撕脱骨块进行复位固定[6]，同样需要复杂的操作，且其适应症仅限于较大且完整的撕脱骨块。

切开手术不需要精密的设备、易于掌握，最常用的入路是后内侧倒“L”入路，即经腓肠肌内侧头与腘绳肌间隙入路[2]。此入路虽然可以避开血管神经束，但需要将腓肠肌内侧头较大距离的拉向外侧，视野为斜视，相对狭窄，操作困难，创伤也较大。我们采用腘横纹横行小切口入路，即取膝后正中大“S”形切口的横行部分，长约 3～5cm，平行于Langer氏线，切开深筋膜后于腓肠肌内侧头与腘神经血管束间隙进入，即可90°直视下显露骨折快，视野足够用，解剖层次清楚，损伤微小，由于腘血管神经束粗大，显露后即应用腹腔拉钩拉开很容易保护。

目前对撕脱骨块的固定尚无统一方法，螺钉是最常用的固定材料，但对粉碎及较小撕脱骨块则固定困难，且金属螺钉需要二次手术取出时手术风险也较大。有学者应用高强缝线对PCL止点进行重建效果可靠[1]，缺点是需要特殊的定位器械，打多个骨道损伤大。笔者对我院收治的此类病例均应用带线锚钉缝合固定，采用双排技术，近端1枚锚钉尾线自撕脱骨块上缘韧带穿出，远端锚钉尾线在骨块表面穿过腱骨交界，压住复位骨块后缝线打结固定，操作简便，固定可靠，初步观察患肢功能恢复良好，这与近期多个文献报道的结果类似[3,7]。

鉴于锚钉缝合固定并非坚强固定，术后需常规伸直位支具保护患肢4周，同时胫骨近端后侧垫双层棉垫防止胫骨后沉，4周后拆除支具进行功能锻炼。对于较大且完整的撕脱骨块我们体会应用普通锚钉缝合稍显困难，这时用螺钉固定可能更为方便，但螺钉固定同样不够坚强需要支具保护，切开复位锚钉固定的局限性还在于不能处理关节内的合并伤，因此需要在术前常规拍患膝关节 MRI，排除关节内结构如半月板、交叉韧带的损伤。

总之，应用本方法治疗PCL胫骨止点撕脱骨折入路上解剖层次清晰、微创，切口美观。固定可靠，不需取出。手术不需要特殊的设备及技术，易于开展，是一种简单实用的治疗PCL胫骨止点撕脱骨折的方法。

[1] 赵金忠，何耀华，王建华.关节镜下经双后内侧入路治疗急性后十字韧带胫骨止点撕脱骨折[J].中华骨科杂志，2005，25（1）: 16-20.

[2] 洪雷，张辉，冯华.关节镜与小切口手术治疗后交叉韧带胫骨附丽撕脱骨折的疗效比较[J].中华创伤骨科杂志，2013，15（08）: 666-670.

[3] 潘江，温亮，林源，等.双排锚钉线桥技术固定后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的疗效分析[J].中国矫形外科杂志，2014，22（12）: 1077-1080．

[4] Meyers MH,McKeever FM.Fracture of the intercondylar eminence of the tibia[J].J Bone Joint Surg Am,1959,41:09-222.

[5] Lysholm J,Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale[J].Am J Sports Med,1982,10（3）:150-154.

[6] Clemens Gwinner,Sebastian Kopf,Arnd Hoburg.Arthroscopic treatment of acute tibial avulsion fracture of the posterior cruciate ligament using the Tight Rope fixation device[J].Arthroscopy Techniques,2014,3（3）:377-382.

[7] Zhang H,Hong L,Wang XS.All-arthroscopic repair of arcuate avulsion fracture with sutureanchor[J].Arthroscopy,2011,27（5）: 728-734.

Suture anchors fixation for the treatment of tibial attachment avulsion fracture of the posterior cruciate ligament through popliteal middle mini incision

Fan Buxin,Zhang Xiaoli,Wang Weiliang,et al.Orthopedic Department,Beijing Daxing Hospital,Capital Medical University,Beijing,102600,China

Objective To observe clinical effect of treatment with suture anchors fixation for the tibial attachment avulsion fractureofPCL throughpopliteal middle miniincision.Methods A3to 5cmincisionalongthepoplitealcreaseline,since theclearance of the medial head of gastrocnemiusmuscleandpopliteal neurovascularbundle,exposethe fracture,suture anchorsfixedit.The operationtime,bleeding amount,complications,fracture healing timeandfinal kneejoint function were recorded for 15 cases.Results Operation time 28 to 50 min,average 39 min,average bleeding volume 8mL,no damage to nerves and blood vessels,all fractures healed.The average healing time of 12 weeks,knee joint stability good,Lysholm score averaged 94.7 points.Conclusion Popliteal middle mini incision was direct,safe,double row suture anchors fixation solid and reliable,with early exercise can obtain good clinical curative effect.

Posterior cruciate ligament; Suture anchor; Avulsion fracture

R686

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.02.014

swgk2016-06-00120

范步新（1973-）男，硕士，副主任医师。研究方向：创伤骨科；运动医学。

2016-06-03)

首都医科大学骨外科学系，北京大兴医院骨科，北京102600