低温等离子髓核消融术配合治疗神经根型颈椎病临床研究

何鹏宇 齐峰 李春根

低温等离子髓核消融术配合治疗神经根型颈椎病临床研究

何鹏宇 齐峰 李春根

目的 探讨神经根型颈椎病（CSR）的低温等离子射频消融治疗方法，并对其临床应用价值进行观察分析。方法采用低温等离子射频消融术，在C臂定位下，运用ArthroCare-2002射频消融机、Perc-DC（低温等离子射频刀头），对38名CSR患者进行治疗。根据治疗前后患者局部疼痛、压痛、麻木的改变，运用Macnab评分法和视觉模拟评分法（VAS）对其近期疗效进行观察分析。结果 随访患者术后3天、1个月和3个月Macnab疗效评价，优良率分别达到86.84%、84.21%和86.84%。VAS评分较治疗前显著降低（P＜0.05）。结论低温等离子射频消融治疗CSR，安全、简单、起效快、创伤小。

低温等离子；髓核消融术；神经根型颈椎病

随着社会的发展，人们的生活及工作方式也发生了很大改变，颈椎病的发病率明显增加，而且越来越趋于年轻化。颈椎病除表现为骨科系统症状外，常常伴有上肢麻木，肩部酸楚不适。因此，大部分患者会感到疲劳，从而影响正常的生活和工作。通过总结临床上有以下几种常见的颈椎病：脊髓型颈椎病：由于脊髓受到压迫颈椎退变而引起的脊髓神经的感觉、运动障碍为主要临床表现疾病。交感神经型颈椎病：由于刺激交感神经而引起的交感神经功能紊乱的疾病。椎动脉型颈椎病：是由于椎动脉供血不足而产生的疼痛等一系列临床表现的疾病。混合型颈椎病：两种或两种以上原因引起的综合性颈椎病[1]。CSR：是以肩部疼痛、上肢疼痛麻木为主要临床表现，因椎间孔处有致压物压迫颈神经根而引起的疾病[2]。CSR主要有3种治疗方式：一是制动、颈牵引、按摩、中药外用、消炎止痛药物口服等物理治疗和药物治疗；二是其他治疗无效后的开放式手术治疗[3]；三是小针刀、射频消融术臭氧治疗、低温等离子、经皮颈椎间盘髓核成形术等微创治疗。随着影像学的发展，微创技术日趋成熟，其已广泛应用于CSR的治疗[4]。现就CSR的低温等离子消融术的临床应用报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择我院2014年5月～2015年6月收治的CSR患者38例，女17例，男21例；年龄31～67(54.23±9.28)岁；病程(5.43±1.21)年。入选患者均伴有颈、肩及上肢的放射性疼痛，酸沉，麻木。入院后，根据患者的临床表现、体格特征均明确诊断为CSR者，且经保守治疗4～5周后无明显变化，严重影响正常生活，近期内不能接受开放性手术治疗。

1.2 手术器材

美国Arthro Care2002组织气化仪；Perc-DC(双极低温等离子消融)刀头；一次性穿刺针；C臂。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备

完善术前常规检查和X线检查，结合临床表现确定手术椎间盘靶点。术前8小时禁食水，术前30分钟肌肉注射苯巴比妥。

1.3.2 操作过程

标记：患者仰卧位，双肩垫高使头部后仰中立位头圈稳妥固定，拉双臂下沉双肩，充分暴露颈前。C臂下透视定位病变部位，用记号笔标记病变部位进针点。消毒：前术区以2%碘酒、75%酒精常规消毒，铺无菌布单。进针：首先使用左手食指和中指触到颈动脉的搏动，指尖沿血管鞘和脏器鞘之间抵到椎体前方，用1%的利多卡因局部浸润穿刺点及椎前筋膜，右手进针穿刺。在 C臂正位透视下，针尖放到椎体间隙正中位置穿刺进入椎体间隙，此时操作者会有突破感。C臂侧位像观察进针深度，当针尖位于椎间盘中后部1/3时，稍稍向外拔出，使针尖准确到达椎体的中后1/3处，拔出针芯，沿针套旋入射频刀头。将射频档调至2档位，踩电凝键1秒。医师在操作手术时应及时询问病人情况，如有明显的异常需马上停止，待分析原因后调整手术操作，直至患者无刺激症状出现，再进行下一步操作。脚踩消融键5秒同时顺时针缓慢旋转刀头180°，再逆时针缓慢旋转刀头达180°时停止，向后稍稍退出穿刺针，改变穿刺角度重复上述操作。出针及包扎：旋出刀头后拔出穿刺针，手指按压3分钟，局部压迫止血15分钟。

1.3.3 术后护理

术后颈托固定制动1周，避免剧烈运动，根据术后患者反应可给甘露醇和激素3天。

1.4 疗效评定

1.4.1 改良Macnab疗效评价

主要根据患者临床症状的改善情况分为优、良、可、差4个等级，以此来评定综合疗效。优是指患者临床症状及体征完全消失，可以恢复正常的工作和生活；良是指患者临床症状及体征基本消失，对其工作和生活无影响但平常肢体活动轻度受限；可是指患者临床症状及体征有所改善，但肢体活动受限，依旧影响其正常的工作和生活；差是指患者经治疗后无差别，或病情加重[5,6]。

1.4.2 视觉模拟评分法（VAS）评分

对CSR所引起的疼痛、压痛，按VAS标尺刻度，分别在手术前、术后1周、术后1个月和术后3个月，通过患者的自我判断来评价颈、肩、上肢疼痛及麻木情况。轻度疼痛为0～3，中度疼痛4～6，重度疼痛7～10，患者完全无疼痛、压痛症状用0表示，症状难以忍耐用10表示[7]。

1.4.3 尼莫地平法

疗效评定采用尼莫地平法：[(治疗前计分治疗后计分)治疗前计分]100%，以百分数表示。痊愈：100%；显效：≥67%；有效：34%～66%；无效：≤33%[8]。

1.5 统计学方法

所有检测数据输入 Excel表格进行记录和分析，应用SPSS19.0统计学软件进行数据处理。计量资料采用均数±标准差(±s)。计数资料采用Fisher精确概率法进行分析，计量资料比较采用独立样本t检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 Macnab疗效评价

经3～10个月 (平均5个月)随访后，所有38例患者症状显著改善，无1例严重并发症出现。手术后3天、1个月和 3个月的 Macnab疗效评价，优良率分别为 86.84%，84.21%和86.84%。见表1。

表1 38例术后不同时期Macnab疗效比较

2.2 VAS评分法

患者术前VAS评分平均(7.65±0.66)分，术后1周VAS评分平均(2.67±0.52)分，术后1月VAS评分平均(1.93±0.63)分，术后3个月VAS评分平均 (1.76±0.57)分。经治疗后患者VAS评分较治疗前显著降低 (P＜0.05)，但治疗后1周与术后1个月、术后1周与术后3个月、术后1个月与术后3个月比较，差异无统计学意义 (P＞0.05)，说明在正确的术后护理情况下患者恢复情况均较好。见表2。

表2 治疗阶段各期患者VAS分值分析比较 (n=38，分，±s)

表2 治疗阶段各期患者VAS分值分析比较 (n=38，分，±s)

注：*与治疗前比较，P＜0.05。△治疗后各时间段比较，P＞0.05。

时间 VAS分值20 9 0～2 3～5 5～7 8～10 平均分值 值值术前(例)术后1周(例)术后1月(例)术后3月(例) 1 7 10 7.65±0.66 8 20 1 2.67±0.52*△28.3992 0.031 17 13 7 1 1.93±0.63*△29.2321 0.025 27 9 2 0 1.76±0.57*△29.8123 0.036

2.3 尼莫地平法评价

采用尼莫地平法对患者手术前后疼痛感、压痛感和麻木感的改善程度做疗效评定，38例患者症状均有不同程度改善，治疗后疼痛感改善显效率为86.84%，压痛感改善显效率为84.21%，麻木感改善显效率为73.68%，见表3。

表3 射频治疗对于疼痛、压痛、麻木程度的改善与同组治疗前比较

3 讨论

颈椎病是由颈椎间盘退变及其继发性改变，刺激或压迫其临近的脊髓、神经、血管和食管等组织，并引起相应的症状或体征的颈部疾病[9]。随着人们工作和生活压力的增加，发病率也不断增加，已成为一种常见的现代疾病。它所引起的肩部疼痛、上肢疼痛麻木等临床症状，甚至会严重影响患者的正常生活学习和工作[10]。物理疗法和药物治疗等保守治疗见效慢，手术治疗创伤性大，患者一般不愿采用，微创手术由于自身优点已被广泛应用于临床。

射频治疗就是近年来新兴的椎间盘微创介入方法之一，低温等离子髓核消融术是一个利用热凝和人体组织消融，减少椎间盘内的压力，以减轻神经根压迫，从而起到一定缓解症状作用的微创手术[11]。低温等离子髄核消融术主要作用原理是应用Perc-DC刀头使得髄核组织内的离子如K+，Na+等形成等离子体，同时提高这些等离子体的速度。被加速后的等离子体会打断髓核组织内的肽鍵，使其形成气体从而沿穿刺通道溢出体外。椎间盘的髓核消融后减少了髓核组织对周围神经、血管甚至脊髓的压迫或刺激，以此来缓解、消除症状达到减容减压的目的[12,13]。目前此疗法主要应用于CSR，对于其他类型的颈椎病仍需大量临床试验。本研究结合其作用原理和劲椎病病理病因分析得出，低温等离子髓核消融术适用于保守治疗无效、手术指征不明显或不愿意接受外科手术的颈型、神经根型和交感神经型的颈椎病患者。多项研究也证实该技术普遍适用于多种类型颈椎病的治疗，依此治疗CSR亦取得良好疗效[1,14-17]。随访患者术后3天、1个月和3个月 Macnab疗效评价，优良率分别达到86.84%、84.21% 和86.84%。VAS评分较治疗前显著降低 (P＜0.05)，能明显改善患者的疼痛、压痛和麻木症状。

手术安全性把握方面要尤为重视，由于该手术有损伤颈动脉鞘和食管的潜在风险，所以需C臂透视监测整个过程，严格按照手术步骤完成，并根据患者情况具体分析来回避上述风险。综上所述，低温等离子髄核消融术具有操作简单、安全、创伤小、近期疗效优的特点，可以满足保守治疗无效、且不适合手术治疗的患者的需求，最大限度的恢复患者正常的工作与生活，提高生活质量。临床实践证明在严格按照低温等离子髄核消融术操作流程，准确把握其适应证的情况下，该微创手术对于颈椎病的治疗具有重要意义，值得更为广泛的推广应用。

[1] 王飞.应用等离子髓核消融术治疗椎动脉型与交感神经型颈椎病疗效分析[D].北京，北京中医药大学，2013.

[2] 陈仲强，忠军，党耕町.脊柱外科学[M].北京：人民卫生出版社，2013，13:32-242.

[3] Yi S,Lim J H,Choi K S,et al.Comparison of anterior cervical for anatomy vs arthroplasty for unilateral cervical radiculopathy[J]. Surg Neurol,2012,71（6）:677-680.

[4] Renato M Ramos,Ronaldo C da Costa,Andre LA Oliveira,et al. Morphological changes of the caudal cervical intervertebral foramina due to flexion-extension and compression-traction movements in the canine cervical vertebral column[J].BMC Vet Res, 2015,11:184.

[5] Mayer HM.Reviewer’s comment concerning"pereutaneous cervical-nueleoplasty treatment in the cervical disc herniation"[J]. Eur Spine J,2014,17:1670.

[6] 谢戟，尹辛成，靳宜.低温等离子射频消融术治疗神经根型颈椎病的临床观察[J].黑龙江中医药，2015，03:16-17.

[7] 高万露，汪小海.视觉模拟疼痛评分研究的进展[J].医学研究杂志，2013，42（12）:144-146.

[8] Singh V,Iryani C,Iao K,et al.valuation of percutaneous discdecompression usingcoblation in chronic back pain with orwithoutleg pain [J].In physician,2013（3）:273-280.

[9] 梁文武，王峰，张建华，等.低温等离子射频消融髓核成形术治疗颈椎病的临床观察[J].中医药临床杂志，2013，12:1095-1096.

[10]Bhagia SM,Slipman CW,Nirschl M,et a1.Side effects and complications after percutaneous disc-decompression using coblation technology[J].Am J Phys Med Rehabil,2013,85（1）:6-13.

[11]Jones T,Moller MD.Implications of hypothalamic pituitary-adrenalaxis functioning in posttraumatic stressdisorder[J].Am Psychiatr Nurses Assoc,2011,17（6）:393-403.

[12]Reddy AS,Loh S,Cutts J,et al.New approach to the management of acute disc herniation[J].Pain physician,2015,8（4）:385-390.

[13]文景，陈建明，刘山林，等.双极射频消融术治疗混合型颈椎病的疗效分析[J].中国疼痛医学杂志，2014，20（9）:671-673.

[14]Risbud MV,Schaer TP,Shapiro IM.Toward an understanding of the role of notochordal cells in the adult intervertebral disc:from discord to accord[J].Dev Dyn,2014,239（8）:2141-2148.

[15]蔡显义，王贵清，杨立群.射频热凝靶点消融术联合臭氧注射治疗神经根型颈椎病[J].实用骨科杂志，2012，7（7）:580-582.

[16]张维成，伟兴华.射频消融髓核成形术后颈椎间盘内压力的变化[J].中国医师进修杂志，2014，3（5）:19.

[17]李辉，周进林，胡跃，等.射频热凝术治疗神经根型颈椎病初步探讨[J].颈腰痛杂志，2012，32（5）:394-395.

R681

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.02.019

swgk2016-04-00079

何鹏宇（1979-）男，硕士，主治医师。研究方向：脊柱损伤。

2016-04-14)

北京中医药大学东直门医院东区骨伤科，北京101100