一期彻底清创负载抗生素硫酸钙治疗跟骨骨髓炎*

周江军 杨俊 赵敏*余专一 程球新 陈晶祥 肖春林 史柏娜 付美清

一期彻底清创负载抗生素硫酸钙治疗跟骨骨髓炎*

周江军 杨俊 赵敏*余专一 程球新 陈晶祥 肖春林 史柏娜 付美清

目的 探讨运用一期彻底清创负载抗生素硫酸钙治疗跟骨骨髓炎的效果。 方法从2012年06月～2014年12月共收治21例跟骨骨髓炎患者，男15例，女6例；年龄（33～55）岁，平均（43.71±6.73）岁，跟骨骨髓炎病史（1～36）个月，平均（12.67±9.62）个月，Cierny-Mader分型：Ⅲ型15例，Ⅳ6例，采用一期彻底清创，放置负载敏感抗生素硫酸钙颗粒。结果 所有患者均获随访12～36个月，21例患者感染均得到控制，创面一期愈合，愈合时间（12～21）天，平均（15.19±2.34）天，术后2周复查 X线均发现硫酸钙开始降解，8周出现不同程度骨传导及新骨形成。所有患者均于术后8周开始部分负重行走，3个月恢复正常负重。引流管留置时间（3～8）周，平均（5.14±1.74）周。结论采用一期彻底清创填充负载抗生素硫酸钙颗粒治疗跟骨骨髓炎疗效好，感染复发率低。

骨移植；跟骨；骨髓炎；清创

跟骨是不规则的承重骨之一，因其形状及部位特殊，外周软组织包绕少，血运差，且跟骨骨折大部分为高能量损伤，常常合并严重的软组织损伤，复杂的跟骨骨折手术往往出现较多并发症。其中伤口感染致骨髓炎为最严重的并发症之一[1,2]，常常因为难以一次性清创以及清创后的骨质缺损，使效果欠佳，治疗时间长，疗效差。Wu[3]及薛厚军[4]等人发现亚甲蓝能够对病变组织染成蓝色，而对正常组织不会浸润染色，亚甲蓝着色止于正常组织，利用这一原理可以区分正常组织和病变组织。Krettek[5]及赵晓芳[6]等人发现硫酸钙骨诱导作用强，并且具有良好的生物相容性，使其能够在人体骨内完全降解吸收，负载抗生素能够提高药物的疗效。我科自2012年06月～2014年12月，一共收治了21例跟骨骨髓炎患者，采用一期亚甲蓝窦道注射清创后负载敏感抗生素硫酸钙颗粒填充治疗取得了满意的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共收治21例跟骨骨髓炎患者，男15例，女6例；年龄（33～55）岁，平均（43.71±6.73）岁，跟骨骨髓炎病史（1～36）个月，平均（12.67±9.62）个月，所有患者均曾行跟骨骨折切开复位内固定术，其中6例为开放性骨折，因局部组织缺损已行皮瓣覆盖创面，3例曾行负载抗生素聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥置入。所有患者均有不同程度伤口溃疡或瘘管，跟骨外露。Cierny-Mader[7]分类法：Ⅲ型（局灶型）15例，Ⅳ（弥漫型）6例。

1.2 治疗方法

术前常规完善X线，CT，MRI等检查明确大致的感染范围，同时取渗出行细菌培养，检出金黄色葡萄球8例，腐生葡萄球菌3例，阴沟肠杆菌2例，鲍曼不动杆菌2例，粪肠球菌1例，其余培养阴性，其中11例仅万古霉素敏感，5例对万古霉素及庆大霉素敏感。

术中消毒铺单后，向窦道口注射入亚甲蓝注射液后，取出所有清创范围的内固定，对所有亚甲蓝着色的骨质及软组织全部咬除，彻底清创，清除创面内的异物、坏死组织及骨碎片，直至创面有渗血为止，尽量保留骨皮质。3例曾行骨水泥置入物一并刮除，用双氧水、生理盐水、稀释碘伏反复冲洗15分钟。

彻底清创后，于骨缺损使用负载敏感抗生素硫酸钙骨粉，根据药敏实验选用万古霉素或万古霉素联合庆大霉素，按照2g万古霉素、16万单位庆大霉素与5g硫酸钙骨粉（思迪）的比例制备成颗粒状，一般15～20分钟左右凝固后填充至骨缺损部位。

2例术前未行皮瓣患者因创面较大术中一期行腓肠神经皮瓣覆盖创面。

术后放置负压引流管，伤口定期换药，并使用广谱抗生素7天，14天拆除缝线，引流连续1周少于10mL后拔除引流管。

1.3 统计学处理

采用SPSS13.0统计学软件对所有数据进行统计分析。

2 结果

随访12～36个月，所有21例患者感染均得到控制，伤口6月内未再次出现，创面一期愈合，愈合时间（12～21）天，平均（15.19±2.34）天，术后2周复查X线均发现硫酸钙开始降解，8周出现不同程度骨传导及新骨形成。所有患者均于术后8周开始部分负重行走，3个月恢复正常负重。引流管留置时间（3～8）周，平均（5.14±1.74）周，未出现长时间大量渗出。

典型病例。患者黄某，男，38岁，高处坠落伤致腰椎骨折伴截瘫（ASIA B级），双胫骨骨折，双跟骨开放性骨折，伤口均位于内踝下，经过多次清创后于4周行内固定并皮瓣覆盖，术后皮瓣存活但右侧跟骨伤口渗出，反复流脓，Cierny-MaderⅣ型。细菌培养为腐生葡萄球菌，对万古霉素及庆大霉素敏感，术后8周内侧伤口皮瓣下形成窦道，在全身麻醉下行亚甲蓝注射标记，一期清创、内固定取出、死骨去除后，反复双氧水、碘伏、生理盐水冲洗后，抗生素硫酸钙填充，抗生素选用万古霉素及庆大霉素混合。术后伤口一期愈合，4周复查X线硫酸钙开始降解，8周时新骨开始形成，12周骨组织完全愈合。术后5月复查，患者脊髓功能ASIA D级，足背伸肌力约II级，可扶助行器行走约10分钟，伤口无疼痛（见图1-12，彩图见插页）。

图1 术前X线；图2内固定术后X线；图3内侧开放性伤口行腓肠神经皮瓣覆盖后，皮瓣完全存活；图4内侧皮瓣伤口反复流脓形成窦道；图5-6内侧皮瓣窦道清创后，外侧伤口切开取出内固定，亚甲蓝窦道内注射后清除坏死、感染组织；图7反复冲洗后万古霉素、庆大霉素硫酸钙骨颗粒填充，放置引流管；图8-10手术后1周、2周、12周复查X线，4周可见硫酸钙开始降解，3月完全降解，形成一小空腔；图11-12术后12个月复查伤口愈合良好，无红肿、窦道。

3 讨论

急慢性骨髓炎的治疗是骨科难题之一，常规的急慢性骨髓炎治疗方法多样。邹林[8]等采用一期清创、开窗引流、灌洗，取得较好效果，但需要控制适宜的冲洗速度、冲洗量、冲洗液的温度，冲洗时间1周以上，但清创形成的大量骨质缺损造成了后期负重困难。Chong等[9]采用抗生素骨水泥装置充填于胫骨感染骨不连清创后骨缺损，并在炎症控制后，II期将骨水泥取出后植骨，但由于骨水泥制备产生聚合热能让部分抗生素失效而导致感染再次发作[10]，本组病例中就有3例曾行骨水泥置入的患者复发。为减少治疗复发率，Tan等[11]尝试使用改良VSD髓内引流灌洗，但效果并不满意，仍有一定的复发率。赵宝成等[12]学者报道了采用PMMA链珠或硫酸钙治疗慢性骨髓炎，他们认为术后局部的有效抗生素浓度是治疗的关键。然而在临床实际治疗过程中，仍有部分病例出现感染复发或者迁延不愈的情况，可能与清创过程中仍有较多的细菌残留、附着于骨的显微间隙中，抗生素难以有效杀灭[13]。因此，如何彻底清创并解决清创后的骨缺损以及使病灶区抗生素保持较高的药物浓度，选择何种载药材料是治疗的关键。本研究中选择硫酸钙骨粉作为载体，硫酸钙骨粉不仅具有较强的诱导作用，而且还有良好的生物相容性，并能够使病灶区抗生素能够提高药物的疗效[5,6]。

硫酸钙有普通硫酸钙和医用硫酸钙两种，本研究所用的医用硫酸钙为一种半水化合物，内部为高纯度的 a晶体结构。其具有以下几个生物学特性：①与正常骨的生物分子结构相似；②在体内能够完全降解吸收，并被自体骨爬行替代；③促进骨愈合；④因其生物强度与松质骨相近，能为缺损区提供较强的支撑，从而发挥骨诱导作用。本组中的21例患者均未行二次清创手术，置入硫酸钙骨粉颗粒后均有新骨生成，患者均于3月左右下地完全负重无疼痛或再次骨折，这可能与炎症完全消除、跟骨松质骨血运好以及硫酸钙的骨诱导作用相关[14]。

但是，Bibbo等[15]发现负载抗生素硫酸钙植入后也存在术后伤口无菌性渗出以及骨不连等问题。无菌性渗出是因为硫酸钙降解所产生的，骨不连可能是因为感染未得到完全控制，骨折固定不稳致断端产生异常应力，或者硫酸钙吸收较快而成骨缓慢使得局部形成空腔导致。但是在本组病例中，没有大量的无菌性渗出，所有病例3周后伤口渗出量约在（10～30）mL左右，这是因为骨替代物降解的同时为血管和成骨细胞长入提供空间和引导性支架进行重塑[16]，也就是降解吸收过程同步于骨的爬行替代过程，时间上与骨折愈合时间基本一致[17,18]，当然也可能与跟骨置入的硫酸钙量较小有关。本组病例有8例均于跟骨中央出现了骨缺损，但由于清创时没有过多咬除皮质骨，所以没有出现骨不连，且骨诱导生成的部分新骨足以满足跟骨强度，患者行走没有问题。本次临床研究可能样本量少，没有遇到并发症多的情况。希望以后样本量增加，能够更加全面客观评价该技术

综上所述，采用一期彻底清创负载抗生素硫酸钙治疗跟骨骨髓炎能够达到较好的疗效，减少感染复发。

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Treatment of calcaneus osteomyelitis by one-stage debridement and compound grafting of antibiotic-impregnated calcium sulfate

Zhou Jiangjun,Yang Jun,Zhao Min,et al.Department of Orthopedic,the 184th Hospital of PLA,Spinal surgery treatment center of Nanjing Military Region,Yingtan Jiangxi,335000,China

Objective To study the treatment of the calcaneus osteomyelitis by one-stage debridement and compound graftingof antibiotic-impregnated calciumsulfate.Methods Twenty-one patients withcalcaneus osteomyelitis were managed from Jun2012toDec 2014.There were15males and6 females aged33to35 years(mean,43.71±6.73years).According to Cierny-Mader classification,there were 15 cases with stageⅢand 6 cases with stageⅣ.The course were 1～36 months(mean,12.67±9.62 months).All patients were treated by one-stage debridement and filled with compound of antibiotic-impregnated calciumsulfate follow.Results All patients werefollowed up for 12～36 months.The wounds healedin 12 to21 days(mean,15.19±2.34 days).The calciumdegradation begain 2 weeks after operation.The bone conduction and the new bone formation were all started 8 weeks after operation,and all patients were partial weight-bearing walk,backtonormalweightthree months later.The drainagetubehad beenpersistingfor 3to8 weeks(mean,5.14±1.74 weeks).ConclusionA satisfactory clinicalresults can be gainedby one-stagedebridementandcompound grafting of antibiotic-impregnated calcium sulfate in calcaneus osteomyelitis．The relapse rate of infection is low.

Bone transplantion; Calcaneus; Osteomyelitis; Debridement

R681.5

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.02.012

swgk2016-08-00181

周江军（1981-）男，硕士，副主任医师。研究方向：创伤骨科，脊柱外科。

*[通讯作者]赵敏（1974-）男，硕士，副主任医师。研究方向：骨外科。

2016-08-19)

全军医学科技青年培育项目计划（13QNP049）；江西省科技支撑计划（20132BBG70092）；全军后勤科研重点项目（BNJ13J003）

中国人民解放军第184医院骨科，南京军区脊柱外科诊疗中心，江西鹰潭335000