经皮穿刺椎间孔镜下髓核摘除术- 前100 例临床经验

黄伟敏 于秀淳*宋若先 张晶涛

经皮穿刺椎间孔镜下髓核摘除术- 前100 例临床经验

黄伟敏 于秀淳*宋若先 张晶涛

目的 研究椎间孔镜下髓核摘除术的早期临床疗效及治疗经验。方法 回顾性分析2013年1月～2014年5月于我科行经皮穿刺椎间孔镜下髓核摘除术的前100例患者。患者均为经椎间孔入路，其中男59例，女41例，平均年龄（33.2±6.1）岁（18～63岁）。中央型突出23例，旁侧型突出60例，极外侧型突出5例，脱出下移患者7例，突出伴钙化5例。L3/45例，L4/560例，L5/S131例，L4/5和L5/S1双节段3例，L3/4和L4/5双节段1例。术前所有患者行腰椎正侧位片、腰椎过伸过屈位片、腰椎CT、腰椎MRI检查。记录穿刺时间、透视次数、镜下操作时间来研究学习曲线。记录患者术前、术后1天，术后3月及术后12月日本骨科学会评分（JOA）和视觉疼痛评分（VAS），评估临床疗效并记录术中术后相关并发症。结果所有患者平均随访12.3月（9～15月），平均穿刺时间为（28.4±11.7）分钟（15～100分钟），平均镜下操作时间为（38.6±12.2）分钟（15～90分钟）。平均透视次数为（9.1±3.1）次（4～51）次。JOA评分术前平均为（10.5±3.1），术后12月平均为（25.2±3.3）；VAS评分术前平均为（8.3±2.1），术后12个月平均为（1.7±0.5）。2例患者术中出现硬脊膜损伤，1例患者术后复发，1例患者术后MRI检查椎间隙内见金属伪影，CT检查未见异常，随访1年无不适。结论经皮穿刺椎间孔镜下髓核摘除术早期可以取得良好的治疗效果，并发症较少，该项技术有陡峭的学习曲线，需在实践中逐渐掌握熟练的穿刺及镜下操作技术。

椎间孔镜；腰椎间盘突出症；临床疗效；并发症

经皮穿刺椎间孔镜下髓核摘除术于上世纪70年代引入临床，同传统手术相比具有创伤小、出血少、恢复快、组织结构破坏少等优点[1-3]。开始阶段椎间孔镜的治疗理念是椎间盘中央区域的间接减压，手术适应症选择韧带下的包容型的椎间盘突出。随着技术和理念的进步，椎间孔镜的工作区域逐渐由椎间盘内向椎管内转移，镜下操作目的为直接减压摘除突出甚至脱出游离的髓核组织[4,5]。近年来，越来越多的脊柱外科医生探索开展椎间孔镜技术。然而椎间孔镜技术学习曲线陡峭，早期开展需要较长的学习周期[6,7]。本文回顾性分析作者应用椎间孔镜技术治疗的前100例患者，分析临床疗效，研究学习曲线并介绍相关经验，为早期开展椎间孔镜技术提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年1月～2014年5月，就诊于我院因单节段椎间盘突出行椎间孔镜治疗的前100例患者。患者均为经椎间孔入路，手术器械为德国Joimax公司的椎间孔镜系统。其中男59例，女41例，平均年龄（33.2±6.1）岁（18～63）岁。中央型突出例23，旁侧型突出60例，极外侧型突出5例，脱出下移患者7例，突出伴钙化5例。L3/45例，L4/560例，L5/S131例，L4/5和L5/S1双节段3例，L3/4和L4/5双节段1例。术前所有患者行腰椎正侧位片、腰椎过伸过屈位片、腰椎CT、腰椎MRI检查。

1.2 排除标准

病变节段合并有腰椎滑脱、腰椎管狭窄、腰椎不稳；严重椎间孔狭窄[8]；腰椎骨折；腰椎肿瘤；穿刺部位附近感染；腰椎感染；有癫痫病史者。

1.3 手术方法（以L4/5左侧突出为例）

患者取俯卧位，腹部悬空。体表定位划出棘突连线及左侧髂嵴体表轮廓，C臂透视定位L4/5椎间隙，椎间隙与棘突连线的交点为穿刺靶点体表投影。棘突中线旁开10～15cm，头侧倾斜10～40°（位置及方向依据患者体型及突出位置调整）确定穿刺点。300mg盐酸利多卡因，稀释至0.5%，局部浸润麻醉，置入穿刺针。C臂透视下调整穿刺针位置方向，直至穿刺靶点。C臂透视满意后，退出针芯，亚甲蓝染色，置入导丝，退出穿刺针，以导丝为中心做一8mm大小切口，逐级置入3级锥形扩张套管或直接置入一次性扩张套管（杨氏棒），并以环钻扩大椎间孔，置入椎间孔镜工作通道，连接并安装椎间孔镜及镜下冲洗系统（图1）。以不同大小及角度的髓核钳取出病变蓝染的髓核组织，镜下见神经根恢复搏动，表面充血，无髓核组织压迫后，射频成形纤维环，退出管道，缝合切口，无菌辅料包扎（图2）。

图1 a,b置入穿刺针位置满意;c,d置入工作通道位置满意

1.4 术后处理

术后回病房后即可进食水，术后不常规使用抗生素。术后第1天可下床活动，3～5天出院，术后10～12天拆除缝线，术后1周后行腰背肌功能锻炼，术后3周后逐步过渡至正常生活，腰围保护1个月，1个月内禁止弯腰拾重物及剧烈的跑跳活动。

1.5 观察评价指标

记录手术穿刺时间、镜下操作时间及术中透视次数。记录患者术前，术后1天，术后3月，术后12月的日本骨科学会评分（JOA）和视觉疼痛评分（VAS）。记录术中、术后并发症。

1.6 统计学方法

采用SPSS13.0软件进行统计学分析。计量资料用均数±标准差表示，术前术后对比应用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

所有患者平均随访12.3月（9～15月），平均穿刺时间为（28.4±11.7）分钟（15～100分钟），平均镜下操作时间为（38.6±12.2）分钟（15～90分钟）。平均透视次数为（9.1±3.1）次（4～51）次。

2.2 临床疗效

JOA评分术前平均为（10.5±3.1），术后 12月平均为（25.2±3.3）；VAS评分术前平均为（8.3±2.1），术后12个月平均为（1.7±0.5）。术前和术后JOA及VAS评分有统计学差异，P＜0.05，具体见图3。

图3 患者术前术后JOA评分和VAS评分

2.3 学习曲线

以每连续20例分组，穿刺时间、镜下操作时间及透视次数见图4，图5。

图4 穿刺时间和镜下操作时间的学习曲线

图5 透视次数随例数变化曲线

2.4 并发症

2例患者术中出现硬脊膜损伤，穿刺针退出针芯后有脑脊液流出，更改穿刺位置后顺利完成手术。1例患者于术后7月复发，于外院行髓核摘除内固定术。1例患者术后行MRI检查示椎间隙金属伪影，但随后CT检查椎间隙内未见异常，术中未发现器械断裂松动，随访1年无不适（图6）。

图6 患者女，41岁，术后MRI随访见椎间隙内金属伪影（a,b）行CT检查未见明显异常，随访无不适（c,d）

3 讨论

3.1 临床疗效

腰椎间盘突出症是脊柱外科最常见的疾病，腰椎间盘突出症的外科治疗方法有小切口开窗减压术、后路髓核摘除椎间植骨内固定术、纤维内窥镜下髓核摘除术及经皮穿刺椎间孔镜下髓核摘除术等等[9]。经皮穿刺椎间孔镜下髓核摘除术是近年来引入临床的一种新的治疗手术方式，同传统手术相比，避免了对腰背肌的损伤，减少了后方结构的侵袭，而且具有局部切口小、术中出血少、疗效快、康复时间短、复发补救方法简单等优点[10-12]。其临床疗效，由于受适应症选择、手术技术等多种因素的影响，目前仍存有争议[1,2,13,14]。从本组研究来看，早期椎间孔镜治疗的患者即可取得较为满意的疗效，JOA和VAS评分均有明显改善。既往文献报道的临床疗效变化与本研究相似。Hirano等[15]报道了经皮椎间孔镜的早期临床效果，共37例患者接受了椎间孔镜的治疗，JOA评分术前平均15.8，术后平均27.7，VAS评分术前平均7.58，术后平均0.97。Wang等[16]报道了早期开展椎间孔镜治疗的60例患者的临床疗效，JOA评分术前平均16.3，术后平均25.6，VAS评分术前平均6.1，术后平均1.1。本组病例中仅1例L5/S1患者（第6例患者）因穿刺位置不佳术中疼痛剧烈，减压不满意，术后症状无改善，其他患者术后症状均有不同程度的缓解。

3.2 手术技术

目前国内主要的侧方入路椎间孔镜技术有YESS技术，TESSYS技术，靶向技术和简氏技术。Yeung[17]于1997年研制了YESS系统，建立了YESS技术并引入中国。该技术的理念是“由内向外”，镜下操作是从椎间盘内开始，然后退至椎管内，操作相对安全简单，不易损伤神经根及硬脊膜，术中视野内出血少，但适应症较局限，对于包容型椎间盘突出效果较好。Hoogland[4]于1998年提出了TESSYS技术，该技术的理念是“由外向内”，通过一种特殊的环钻，逐级扩大椎间孔，增加了镜下的显露和操作范围，扩大了手术的适应症，减压更为直接。但术中相对容易损伤硬脊膜和神经根，且椎间孔成型增加了手术的难度和放射线的暴露。靶向技术是由国内周跃，李长青等学者提出的[5]，该技术吸取YESS和TESSYS技术的优点，特点是针对椎间盘突出的不同位置，将突出的位置作为穿刺靶点。简氏技术又称改良的YESS技术，由国内张西峰提出，其工作理念也是“由内向外”，但同 YESS技术相比，穿刺针与冠状面夹角更小，使工作通道面对后纵韧带，简氏技术简化了前两种技术的操作流程，避免了医生过多的放射线暴露。本组病例中，并没有固定使用某种技术，而是根据具体病例分析选择。但早期开展的病例建议使用YESS技术，在开展椎间孔镜技术的早期，由于治疗理念和技术不够成熟，术中再行椎间孔成型，往往导致穿刺时间过长，透视次数过多，本组病例中早期病例使用TESSYS技术时，有术中透视达51次的个例。

椎间孔镜技术具体的手术技术包括穿刺技术和镜下操作技术。穿刺技术重点包括靶点的选择，穿刺针和通道的置入，麻醉的实施。

靶点的选择应结合椎间盘突出的节段，突出的位置，患者的体型等因素综合考虑。椎间盘突出的位置如果近中央，体型较胖的患者穿刺点的位置应相应的向外侧移。椎间盘突出的位置如果近椎间孔处，体型较瘦的患者穿刺点的位置应相应的向内移。本组病例中，早期开展的病例，由于担心对硬脊膜和腹膜的损伤，穿刺点较偏内，如果没有良好的椎间孔成型技术，术中往往难以进行椎管内的探查和神经根的松解。后期随着经验的积累，穿刺点相应的向外移，配合良好的椎间孔成型技术，绝大多数患者能够对神经根进行良好的显露和松解。

穿刺针的安全置入，需要 C臂透视引导。早期开展的病例，穿刺时间较长，术中透视多，但随着治疗经验的积累，穿刺平均时间逐渐缩短，透视也减少。虽然有研究表明，在铅衣保护下，一年开展5000例椎间孔镜手术是安全的[18]，但减少不必要的放射线暴露，对医务人员及患者都是有益的。本组前100例病例中总结的缩短穿刺时间的经验有：①成功置入穿刺针后，记录穿刺靶点至皮肤穿刺点的长度，即为实际置入穿刺针的深度，以此深度为参考，置入相应长度的导丝、扩张管和工作通道，可以减少透视的次数；②对于不需要行椎间孔成型的患者，尽可能使用一次性扩张套管（杨氏棒）。随着穿刺经验的累计，从40～60例后，很多例患者只需透视4次即可完成通道的置入（定位，置入穿刺针后正侧位，置入通道后正位）。

麻醉的实施是确保手术顺利进行的关键，早期开展椎间孔镜手术，由于镜下操作不熟练，良好的麻醉更为重要，术中如果患者剧痛，可能会导致手术无法进行或术后效果不满意。本组病例的经验认为：皮肤、筋膜、关节突及椎管内后纵韧带是疼痛较为剧烈的几处，尤其是关节突周围及椎管内后纵韧带附近，一定要以足量0.5%利多卡因浸润。

靶点穿刺成功后，良好的镜下技术则是确保安全和手术效果的关键。早期开展椎间孔镜技术应该注意理解空间方向、操作的位置和镜下各种结构的识别。由于经椎间孔入路同传统开放入路不同，镜下操作的基础是准确的确认术野所处的位置及周边的解剖结构。对于镜下结构的辨识，一般情况下黄韧带呈均匀的淡黄色，神经根呈较均匀的粉红色，表面常伴有走形的血管，硬脊膜则呈“绸缎样”外观。早期的病例建议以椎间盘内操作为主，逐渐熟练镜下的解剖结构和镜下各种器械的特点后，逐步增加椎管内操作，因椎管内操作常会由于疼痛和出血增加操作难度，对于初期的术者往往困难较多。

3.3 适应症选择

随着技术的发展进步，原来被认为不适合行椎间孔镜治疗的一些特殊类型的椎间盘突出症也逐渐成功的于椎间孔镜下得到治疗，如钙化型、脱出游离型等等[19]。在本组病例的经验认为早期开展椎间孔镜手术治疗应该尽量选择包容型韧带下型的椎间盘突出。后期可以开展钙化型、脱出游离型椎间盘突出的治疗，对于钙化型椎间盘突出，要仔细阅读术前的CT和MRI检查，很多伴有钙化的椎间盘突出症患者导致根性痛的原因并不是钙化的部分椎间盘组织，而是周围的软性的突出，对于这部分患者，将软性的髓核组织予以取出，症状即可得到良好的缓解。而对于脱出游离性椎间盘突出，脱出游离部分多为碎裂的髓核纤维环，对于这部分椎间盘突出，需要良好的椎间孔成型技术和靶向穿刺技术将工作通道准确的送至脱出游离的椎间盘附近，才能顺利的接触压迫。

3.4 并发症预防

椎间孔镜常见的并发症有复发、神经根损伤、硬脊膜损伤、腹膜后血肿等[20-22]。本组病例中有1例复发，未有神经根损伤情况。后期两例患者出现术中穿刺针误入硬脊膜内，退针后有脑脊液持续流出，均为L3/4椎间盘突出的患者，更换穿刺点重新穿刺后手术顺利完成。1例早期开展的患者术后行MRI检查间隙内见金属伪影，但CT扫描未见异常，术中未发现有器械断裂的情况，考虑可能为术中操作不够轻柔，导致微小的金属碎屑残留，随访过程中未见有不适。另一个值得注意的现象是椎间孔镜技术早期由于操作不熟练，镜下操作时间较长，部分患者会因脑脊液压力持续增高后出现头痛或颈痛，这种情况应尽量缩短手术时间。本组病例中有3例患者术中手术后期出现剧烈的颈后部疼痛不适，一旦手术结束后疼痛迅速缓解。

本组早期病例随访研究发现，经皮穿刺椎间孔镜下髓核摘除术早期可以取得良好的治疗效果，并发症较少，该项技术有陡峭的学习曲线，需在实践中逐渐掌握熟练的穿刺及镜下操作技术。

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Percutaneous endoscopic discectomy-clinical experience with the first 100 cases

HuangWeimin,Yu Xiuchun,SongRuoxian,et al.DepartmentofOrthopaedic,GeneralHospital ofJinan MilitaryCommanding Region,Jinan Shandong,250031,China

Objective To investigate the clinical outcome and experience of percutaneous endoscopic discectomy in the early stage.Methods The first 100 patients who underwent percutaneous endoscopic discectomy via transforaminal approach in our hospital from Jan 2013 to May 2014 were retrospectively studied.There were 59 males and 41 females with mean age of(33.2±6.1)years(range from 18 to 63 years).There were 23 cases with middle lumbar disc herniation,60 cases with lateral lumbar disc herniation,5 cases with far lateral lumbar disc herniation,7 cases with caudal migrated lumbar disc herniation and 5 cases with calcified lumbar disc herniation.With regard to index level,there were 5 cases at the L3/4,60 cases at the L4/5,31 cases at the L5/S1,4 cases at the L4/5and L5/S1,and 1 case at the L3/4and L4/5.The learning curves were evaluated by puncturing time,endoscopic operating time,and fluoroscopy times.Clinical outcome were evaluated by Japanese Orthopedic Association(JOA)scores and Visual Analogue Scale(VAS)preoperatively,at 1 day,3 months and 12 months postoperatively.The complications were also recorded.Results The mean follow-up period was 12.3 months(range from 9 to 15 months).The mean puncturing time was(28.4±11.7)minutes(range from 15 to 100 minutes)and the mean endoscopic operating time was(38.6±12.2)minutes(range from 15 to 90 minutes). The mean fluoroscopy times were(9.1±3.1)(range from 4 to 51).The JOA score increased from preoperative mean (10.5±3.1)tomean(25.2±3.3)at12monthspostoperatively.TheVASscore decreasedfrompreoperativemean(8.3±2.1) to mean(1.7±0.5)at 12 months postoperatively.2 cases had dural tear,1 case suffered from recurrent lumbar disc herniation.1 case demonstrated intervertebral metallic artifacts on MRI scans at 1 week postoperatively,but no metallic debris was detected on the CT scans and the patient was asymptomatic during the follow-up periods.Conclusion Percutaneous endoscopic discectomy has a steep learning curve.Clinical outcome on the early stage was satisfactory.

Percutaneous endoscopic discectomy;Learning curve;Clinical outcome;Complication

R681.5

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.02.005

swgk2016-06-00125

黄伟敏（1981-）男，博士在读，主治医师。研究方向：骨病。

*[通讯作者]于秀淳（1965-）男，博士生导师，主任医师。研究方向：骨肿瘤，脊柱。

2016-06-11）

济南军区总医院骨病科，山东济南250031