经导管封堵主动脉窦瘤破入右心房的临床疗效及长期随访结果

肖家旺 朱鲜阳 王琦光 张端珍 崔春生 张坡 孟立立 陈火元 赵明



经导管封堵主动脉窦瘤破入右心房的临床疗效及长期随访结果

肖家旺 朱鲜阳 王琦光 张端珍 崔春生 张坡 孟立立 陈火元 赵明

目的 评价经导管封堵主动脉窦瘤破入右心房的临床安全性、有效性以及长期随访结果。方法 选取2006年1月至2013年4月于沈阳军区总医院先心病内科住院并应用国产动脉导管未闭封堵器或细腰型室间隔缺损封堵器经导管成功封堵的主动脉窦瘤破入右心房患者，封堵术后进行长期随访。结果 共入选15例患者，其中男11例，年龄21～48(35.50±8.79)岁，体质量为54～90(71.9±13.47)kg。15例患者中右冠状窦破裂11例(11/15)，无冠状窦破裂4例(4/15)；术前NYHA心功能分级为(2.56±0.63)级；术前测量肺动脉平均压为13.33～41.67(25.38±8.21)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，Qp/Qs比值为1.34～2.81(1.93±0.39)；主动脉造影测量破口直径为4～10(6.42±1.92)mm。6例采用国产动脉导管未闭封堵器，9例采用细腰型室间隔缺损封堵器。封堵后肺动脉平均压显著低于术前平均压[(15.24±4.75)mmHg比(25.38±8.21) mmHg，P<0.05]；手术过程中均未发生严重并发症，手术成功率为100%。术后末次随访患者心胸比值、右心房内径、右心室内径、左心房内径、肺动脉直径以及左心室舒张末期内径较术前均显著降低，差异均有统计学意义(均P<0.01)。所有患者随访35～132(78.6±28.57)个月，末次随访时NYHA心功能分级分布在Ⅰ～Ⅱ级，与术前比较，心功能均显著改善(P<0.01)。随访期间所有患者均未出现感染性心内膜炎、封堵器移位、严重残余分流、血栓形成、严重主动脉瓣反流、心肌梗死、严重心律失常、死亡等严重并发症。结论 应用国产细腰型室间隔缺损封堵器及动脉导管未闭封堵器封堵主动脉窦瘤破入右心房安全、有效，且长期随访结果良好。

主动脉窦瘤破裂； 经导管封堵； 长期预后

AV，主动脉瓣；LA，左心房；RA，右心房；RV，右心室；TV，三尖瓣；红色箭头：破裂的主动脉窦瘤；白色箭头：封堵器位置图1 超声心动图示主动脉窦瘤破裂 A、B：大动脉短轴切面经胸超声心动图显示主动脉右窦窦瘤形成并破裂至右心房，可见五彩镶嵌分流束；C、D：大动脉短轴切面超声心动图显示主动脉窦瘤破裂封堵术后封堵器位置良好，未见残余分流

主动脉窦瘤破裂(rupture of aortic sinus aneurysm，RASA)是一种少见的先天性心血管畸形，其形成和破裂主要是由于主动脉窦血管壁弹力纤维和(或)肌性组织先天性缺失所致，预后不良，平均生存期为1～3.9年，多数在1年内死亡，如能及时治疗，预后良好[1]。因此，一旦确诊，应尽早施行封堵治疗或外科手术。既往认为外科手术修补是治疗RASA的唯一方法，但心肺转流术潜在的并发症和开胸手术的风险均不容忽视[2]。1994年Cullen首次采用Rashkind封堵器经导管封堵RASA，目前封堵治疗已成为RASA的主要治疗方法之一[3]。近年来，有研究显示经导管封堵RASA的即刻及短期随访效果良好[3-4]，但有关中、远期的随访报道较少。本研究选取先天性主动脉窦瘤破入右心房(right atrium, RA)的患者，评价其经导管封堵治疗的安全性与有效性，以及长期随访结果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2006年1月至2013年4月于沈阳军区总医院先心病内科行经导管封堵治疗的主动脉窦瘤破入RA患者15例，其中男11例，年龄21～48(35.50±8.79)岁。临床上经导管封堵RASA的适应证为：(1)体质量>10 kg；(2)超声心动图确诊为RASA，瘤体破入RA(图1)；(3)主动脉右冠状窦或无冠状窦受累；(4)瘤体未累及瓣环或主动脉瓣，窦瘤破口边缘至主动脉瓣环距离≥7 mm，且窦瘤破口距右冠状动脉开口≥5 mm；(5)不合并其他需外科手术处理的心血管疾患。征得患者及家属同意并签署知情同意书后，在局麻下进行经导管封堵RASA。

1.2 封堵器选择

研究中采用两种类型封堵器：一种是国产改良细腰型(大小边)室间隔缺损封堵器(上海形状记忆合金材料有限公司生产)，由镍钛记忆合金编织而成，为双盘、细腰型，腰部长度5 mm，其左、右心室盘面不对称，左心室盘面直径较腰部大8 mm，右心室盘面直径较腰部大4 mm，封堵器的腰部直径为4～20 mm，以间隔2 mm递增，该类型封堵器已于2003年通过国家食品和药品监督管理局认证；另一种是国产蘑菇型动脉导管未闭封堵器(上海形状记忆合金材料有限公司生产)，内有三层高分子聚酯纤维，封堵器主动脉侧直径大于肺动脉侧直径2 mm，肺动脉端直径为4～28 mm。封堵器的选择需要结合主动脉窦瘤的影像学特征，对于窗型或动脉瘤型，首选细腰型室间隔缺损封堵器；而对于长管状、囊袋较长的窦瘤则不宜应用细腰型室间隔缺损封堵器，而应选用动脉导管未闭封堵器。依据超声心动图及主动脉根部造影结果综合判断RASA破口直径，按破口直径加上2～6 mm选择封堵器腰部直径，以封堵器稳固以及对周围结构无损害为原则。

1.3 操作方法与过程

在局麻下穿刺右侧股动、静脉，成功后常规给予普通肝素100 U/kg使全身肝素化。先经右股动脉将猪尾导管置于主动脉瓣上方约3 cm处，进行主动脉根部造影(图2 A和B)，通过造影可显示窦瘤破裂部位、大小、形态、破入的心腔、主动脉瓣反流程度及有无其他合并畸形。然后经右股静脉送入端孔导管进行右心导管检查，测定右心系统各部位的压力、血氧含量、肺循环与体循环血流量比率(Qp/Qs)，并进一步判定窦瘤破入部位。其后建立右股动脉-升主动脉-主动脉窦瘤破裂口-RA-下腔静脉-右股静脉轨道，沿轨道导丝经股静脉送入输送鞘管，选择腰部直径较破口直径大2～6 mm的封堵器，在X线及超声心动图引导下将封堵器展开于主动脉窦瘤破口处(图2 C)，重复升主动脉造影(图2 D)，结合超声心动图评价封堵效果并了解主动脉瓣及右冠状动脉开口功能状态，必要时行右冠状动脉造影，排除右冠状动脉开口受累，如封堵器位置良好，固定牢靠，无明显残余分流及主动脉瓣反流，释放封堵器(图2 E)。

1.4 术后随访

围术期预防性应用抗生素3次，术后持续心电监护24 h，口服阿司匹林[3 mg/(kg·d)]抗血小板治疗6个月。所有患者均于出院前复查X线胸片、经胸超声心动图及心电图。术后1、3、6、12个月及以后每年常规接受体格检查、经胸超声心动图和心电图检查，观察患者有无心悸、胸痛、呼吸困难等不适症状，是否存在残余分流，有无心律失常、封堵器形态、肺动脉压变化，有无瓣膜反流以及纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级状态等情况，以评价治疗效果和安全性。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 临床基线特征(表1)

15例患者中主动脉右冠状窦破裂11例(11/15)，无冠状窦破裂4例(4/15)。患者年龄为21～48(35.5±8.79)岁，体质量为54～90(71.9±13.47)kg，NYHA心功能分级为(2.56±0.63)级，其中7例Ⅱ级，7例Ⅲ级，1例Ⅳ级。除1例合并围膜部室间隔缺损外(因缺损小于3 mm，未进行处理)，其余均为单纯RASA，术前2例合并轻度主动脉瓣反流，不需处理。所有患者在胸骨左缘第2～4肋间均可闻及连续性杂音，并伴有以下症状：胸痛2例，呼吸困难6例，心悸6例，乏力8例。术前测量肺动脉平均压为13.33～41.67(25.38±8.21)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，Qp/Qs值为1.34～2.81(1.93±0.39)，主动脉造影测量破口直径为4～10(6.42±1.92)mm。6例采用动脉导管未闭封堵器，肺动脉端直径为8～16(12±2.53)mm；9例采用细腰型室间隔缺损封堵器，直径为5～12(8.45±2.35)mm。

2.2 经导管封堵RASA的疗效及随访

15例患者均成功完成经导管封堵术，手术时间为40～80(48.12±10.47)min，住院时间为6～13(8.88±2.00) d。经导管封堵后，肺动脉平均压显著低于术前平均压[(15.24±4.75)mmHg比(25.38±8.21) mmHg，P<0.05]，心脏杂音完全消失。术后即刻造影显示2例患者封堵器内可见微量残余分流，出院前复查超声心动图显示封堵器内无残余分流。手术过程中未发生严重并发症，手术成功率为100%。

图2 主动脉窦瘤破入右心房经导管封堵术的操作过程 A、B：主动脉根部正位、侧位造影显示主动脉右冠状窦破裂，对比剂反流至右心房；C：建立右股动脉-升主动脉-主动脉窦瘤破裂口-右心房-下腔静脉-右股静脉轨道，保留导丝进行封堵；D：封堵后重复主动脉根部造影，未见右心房显影；E：封堵器成功释放

与封堵术前相比，术后末次随访患者心胸比值、RA内径、右心室内径、左心房内径、左心室舒张末期内径及肺动脉直径均显著降低，差异均有统计学意义(均P< 0.01，表2)。

患者出院前NYHA心功能分级显著低于封堵术前[(2.00±0.66)级比(2.60±0.63)级，P<0.05]，其中3例恢复至心功能Ⅰ级，9例心功能Ⅱ级，3例心功能Ⅲ级(图3)。

所有患者随访35～132(78.6±28.57)个月，末次随访时NYHA心功能分级均分布在Ⅰ～Ⅱ级，7例为心功能Ⅰ级，8例为心功能Ⅱ级，与术前比较，心功能显著改善(P<0.01，图3)。末次随访时患者各心腔内径进一步减小，均恢复至正常范围。随访期间所有患者均未出现感染性心内膜炎、严重残余分流、封堵器移位、血栓形成、严重主动脉瓣反流、心肌梗死、严重心律失常、死亡等严重并发症。

表1 15例患者临床资料

注：PVSD，围膜部室间隔缺损；AR，主动脉瓣反流；PDAO，动脉导管未闭封堵器；A4B2，小腰大边室间隔缺损封堵器；mPAP，肺动脉平均压；Qp/Qs，肺循环/体循环血流量比值；NYHA，纽约心脏病协会；1 mmHg=0.133 kPa

表2 15例患者封堵治疗前后心脏功能指标

注：a，出院时与术前比较；b，末次随访与术前比较

图3 主动脉窦瘤破入右心房患者封堵术前后NYHA心功能分级情况 a，与术前比较， P<0.05；b，与术前比较，P<0.01

3 讨论

RASA又称Valsava窦瘤破裂，大多数系先天性，较少见，3个主动脉窦即左冠状窦、右冠状窦和无冠状窦均可形成窦瘤并发生破裂，但一般以右冠状窦和无冠状窦最常见，左冠状窦破裂极少见[5]。有文献报道显示，右冠状窦破裂为65%～85%，无冠状窦破裂为10%～30%，左冠状窦破裂为1%～5%；从破入的心腔来讲，RASA以破入右心室最多，发生率为47.6%～91.8%，最常见是右冠状窦破入或凸入右心室流出道；其次破入RA，发生率为9.2%～27.2%；极少破入左心、室间隔、心包腔或肺动脉[6]。发生RASA前，多无明显症状与体征。右心室作为容量器官，可以很好地耐受慢性容量超负荷，某些外部原因(如剧烈运动、外伤、感染性心内膜炎等)使主动脉内压骤然增高，导致菲薄的瘤壁发生破裂，穿入邻近的RA，迅速出现大量主动脉血流分流至RA，RA明显增大，右心室及肺循环负荷骤然增大，使右侧心腔容量负荷显著增加，引起急性进行性右心功能不全，继而可发生心力衰竭或猝死[7]。当肺动脉血流增多及压力增高后，回流左心的血流量增多，从而引起左心房、左心室增大，因此，对于主动脉窦瘤破入RA的患者临床症状多表现为劳累后胸闷、气短、乏力、腹胀、双下肢水肿等右心功能不全表现，极少发生夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿等急性左心功能不全表现[8]。此外，同样作为左向右分流型先天性心脏病，随着肺血流量的增多，主动脉窦瘤破入RA亦可能出现肺动脉压力增高，但均为动力型肺动脉高压，因该病可引起急性进行性心功能不全，起病时间短，极少发展至阻力型肺动脉高压而就医，且为三尖瓣前分流型先天性心脏病，故临床上基本见不到该病发展至艾森门格综合征而错失手术时机[9]。因RASA预后不良，一经确诊需及时诊治。

未经处理的RASA预后差，传统外科手术修补术是主要治疗方法。尽管目前外科手术治疗具有较高的手术成功率和较低的手术风险，但外科手术需要全身麻醉、体外循环，仍存在一定风险，且对患者创伤较大，经常合并有更严重的感染性心内膜炎、主动脉瓣损伤、破裂口增大，甚至破裂复发等并发症[10]。自1994年Cullen首次采用Rashkind封堵器封堵RASA后，各种类型封堵器也逐渐应用于RASA的封堵治疗[3]，使RASA的封堵治疗取得突破性进展。目前封堵治疗已成为治疗RASA主要方式之一。封堵治疗无论在手术成功率、近远期疗效、残余分流等方面均与外科手术效果相当，但其并发症、手术风险、住院时间、治疗费用及围术期死亡率更低[11]。主动脉窦瘤破入RA后，大量左向右分流可导致左心房、RA及左、右心室均增大，彩色多普勒超声可见五彩镶嵌血流自窦瘤破口处流向相应的RA，因主动脉内压力始终比RA压力高，破入RA时，彩色多普勒超声可探及双期连续性湍流频谱[12]。因血流动力学变化相似，本研究仅选取主动脉窦瘤破入RA患者，封堵术后患者NYHA心功能分级、肺动脉平均压、各心腔大小较术前均显著改善，术后即刻造影显示2例患者封堵器内可见微量残余分流，出院前复查超声心动图显示封堵器内均无残余分流，手术成功率为100%。平均随访78.6个月，患者NYHA心功能分级及各心腔内径进一步改善，并且在围术期及随访期间均未发生感染性心内膜炎、严重残余分流、封堵器脱落、血栓形成、溶血、主动脉瓣反流等严重并发症。本研究结果表明，经导管封堵主动脉窦瘤破入RA疗效好、安全性高，长期随访患者心功能获得持续改善。

RASA的封堵治疗尚无专用的封堵器，也没有公认的选择封堵器类型及大小的标准。目前国内外均选择用于动脉导管未闭和室间隔缺损的封堵器，因这两种类型封堵器已广泛应用于临床十余年，封堵器械本身的安全性可保证。RASA封堵的有效性并不完全取决于破口大小，还与邻近的周边组织有关。封堵治疗的成功是既要达到完全封堵，又要不影响周边组织的治疗效果。面对不同的RASA患者应个体化地选择封堵器，从而增加成功率，减少并发症的发生。封堵器的选择需要结合主动脉窦瘤的影像学特征，RASA患者如果是大出口、多出口及解剖结构不清楚的情况，这类患者封堵失败的概率很大，成功率低，术后并发症发生率较高，临床上应该慎重选择封堵治疗[11]。对于窗型或动脉瘤型，首选细腰型室间隔缺损封堵器，其腰部可以与窗型和动脉瘤型的入口直径相吻合，且它的左盘面可以在不影响主动脉瓣功能的前提下完全覆盖左侧入口，与主动脉窦贴合紧密，在释放以后主动脉侧有足够空间可以容纳宽边的封堵器，对主动脉窦形态及瓣膜功能影响较小。由于细腰型封堵器对主动脉窦内血流的影响较小，不但有利于瓣膜关闭，也有利于冠状动脉供血，且腰部较细，不易撕裂破口。而对于长管状、囊袋较长的窦瘤则不宜应用细腰型封堵器，而应选用动脉导管未闭封堵器或长腰的肌部室间隔缺损封堵器，以免因为封堵器腰部不够长导致其释放后出现“拔河”效应，一旦封堵器的主动脉侧面被拉入管道内，极易引起封堵器脱落[13]。封堵RASA时选择封堵器的型号，一般是封堵器末端最窄处直径比裂口最窄处直径至少大2 mm。因此，根据破裂主动脉窦瘤的解剖形态个体化制作和选择封堵器可能取得更好的结果。本研究中利用以上原则进行封堵治疗，9例应用细腰型室间隔缺损封堵器，6例采用动脉导管未闭封堵器，成功率达100%，显示出良好的实用性，长期随访的疗效性与安全性良好。

综上所述，经导管封堵主动脉窦瘤破入RA患者提供了一种安全、有效、低并发症和高生活质量的治疗方法，可作为外科手术以外的另一种选择；它具有创伤小、并发症少、无需输血及体外循环、住院时间短、住院费用低等优势，长期随访结果良好。然而，本研究样本量小，经导管封堵RASA的长期临床疗效和安全性仍需更多、更大规模的临床研究提供证据。

[1] Lillehei CW, Stanley P, Varco RL.Surgical treatment of ruptured aneurysms of the sinus of Valsalva. Ann Surg,1957,146(3):459-472.

[2] Naka Y,Kadoba K,Ohtake S,et al.The long-term outcome of a surgical repair of sinus of Valsalva aneurysm. Ann Thorac Surg,2000,70(3):727-729.

[3] Zhao SH，Yan CW，Zhu XY，et al. Transcatheter occlusion of the ruptured sinus of Valsalva aneurysm with an Amplatzer duct occluder. Int J Cardiol, 2008, 129(1):81-85.

[4] Liu S，Xu X，Zhao X，et al. Percutaneous closure of ruptured sinus of Valsalva aneurysm: results from a multicentre experience. EuroIntervention, 2014, 10(4): 505-512.

[5] Rao PS,Bromberg BI,Jureidini SB,et al.Transcatheter occlusion of ruptured sinus of valsalva aneurysm:innovative use of available technology.Catheter Cardiovasc Interv, 2003,58(1):130-134.

[6] Kuriakose EM, Bhatla P, McElhinney DB.Comparison of reported outcomes with percutaneous versus surgical closure of ruptured sinus of Valsalva aneurysm.Am J Cardiol, 2015, 115(3):392-398.

[7] Murashita T, Kubota T, Kamikubo Y, et al. Long-term results of aortic valve regurgitation after repair of ruptured sinus of Valsalva aneurysm. Ann Thorac Surg,2002,73(5): 1466-1471.

[8] Guenther F, von Zur Muhlen C,Lohrmann J,et al. Rupture of an aneurysm of the noncoronary sinus of Valsalva into the right atrium. Eur J Echocardiogr,2008,9(1):186-187.

[9] Lee ST, Lin TH,Su HM,et al.Ruptured aneurysm of the sinus of Valsalva into the right atrium without ventricular septal defect: a case report and literature review. Kaohsiung J Med Sci,2005,21(11):517-521.

[10] Ryomoto M, Mitsuno M, Nishi H,et al.Surgical repair of a sinus of a Valsalva aneurysm ruptured into the left ventricle. Gen Thorac Cardiovasc Surg,2009,57(8):426-429.

[11] Liu S, Xu X, Ding X, et al. Comparison of immediate results and mid-term follow-up of surgical and percutaneous closure of ruptured sinus of Valsalva aneurysm. J Cardiol, 2014,63(3): 239-243.

[12] 侯传举，朱鲜阳，张端珍，等.彩色多普勒超声心动图在主动脉窦瘤破裂封堵术中的价值.中国介入心脏病学杂志，2011,19(4)：195-198.

[13] Zhang B，Sun Y，Wu J，et al. Failed transcatheter closure of a giant ruptured sinus of valsalva aneurysm. Chin Med J (Engl), 2015, 128(14):1985-1986.

Clinical efficacy and long-term outcome of transcatheter occlusion for rupture of valsalva aneurysm ruptured into right atrium

XIAOJia-wang，ZHUXian-yang，WANGQi-guang，ZHANGDuan-zhen，CUIChun-sheng，ZHANGPo，MENGLi-li，CHENHuo-yuan，ZHAOMing.

DepartmentofCongenitalHeartDisease，CardiovascularInstituteofPLA,OriginalGeneralHospitalofShenyangMilitaryCommand，Shenyang110016，China

ZHUXian-yang，Email:xyangz2011@163.com

Objective To evaluate the clinical safety, efficacy and long-term outcome of transcatheter occlusion for ruptured aortic sinus of valsalva aneurysm (RASA) into the right atrium. Methods Between January 2006 and April 2013, fifteen patients [11 males and 4 females，aged from 21 to 48 years with an mean age of (35.50±8.79) years] with RASA ruptured into the right atrium were enrolled in this study. Domestic made patent ductus arteriosus (applied in six patients) or small waist double-disk ventricular septal defect (applied in nine patients) occluders were used for transcatheter closure.All the patients were followed up for any change in cardiac rhythm，and residual shunt，occluders morphology and possible valve regurgitation by echocardiography.Results All RASA were confirmed by aortography，including eleven cases with rupture of right coronary sinus of valsalva and four cases with rupture of the noncoronary sinus of valsalva shunting into the right atrium. NYHA function class was(2.56±0.63)before the occlusion.Cardiac catheterization showed mean pulmonary arterial pressure and Qp/Qsratio were (25.38±8.21)mmHg (1 mmHg=0.133 kPa) and 1.34-2.81(1.93±0.39), respectively.Aortic angiography showed that the RSA was 4-10(6.42±1.92)mm at its narrowest end. There was no serious complication during the operation and all the patients had successful transcatheter closure without residual shunt. After transcatheter RASA occlusion, mean pulmonary artery pressure decreased to (16.1±5.3) mmHg (P<0.05). The diameter of right atrium,right ventricle, left atrium and pulmonary artery diameter and left ventricular end-diastolic dimension all showed significant decrease (P<0.01).All patients were followed up for 35-132(78.6±28.57)months. All patients presented with a NYHA function class Ⅰ to Ⅱ cardiac function in their last follow up which was significantly improved compare to pre-occlusion level (P<0.01). There were no infective endocarditis，device displacement and embolism，serious aortic regurgitation，myocardial ischemia，serious arrhythmia or death in any of the patients during follow up. Conclusions Transcatheter closure of Valsalva aneurysm ruptured into right atrium with the domestic made patient ductus arteriosus and small-waist ventricular septal defect occluder is safe and effective with a good long term prognosis．

Rupture of aortic sinus aneurysm； Transcatheter； Long-term prognosis

10.3969/j.issn.1004-8812.2017.03.002

110016 辽宁沈阳，中国人民解放军原沈阳军区总医院 全军心血管病研究所先心病内科

朱鲜阳，Email：xyangz2011@163.com

R541.1

2016-10-08)