多发性房间隔缺损经导管封堵治疗中封堵器的个体化运用

张蕾 周达新 赵维鹏 潘文志 张晓春 葛均波



多发性房间隔缺损经导管封堵治疗中封堵器的个体化运用

张蕾 周达新 赵维鹏 潘文志 张晓春 葛均波

目的 评估多发性房间隔缺损(mfASD)经导管封堵治疗中个体化选择封堵器对疗效和并发症的影响。方法 回顾性入选2006年7月至2015年7月在复旦大学附属中山医院心内科住院的mfASD患者共76例，收集患者临床及随访数据。结果 76例患者中男性18例，年龄18～75(42.3±14.9)岁。房间隔缺损(ASD)形态学特点为：60例(78.9%)为双孔性ASD；16例(21.1%)为筛孔性ASD，其中有3例(3.9%)为卵圆孔未闭(PFO)合并ASD，13例(17.1%)合并房间隔瘤。73例(96.1%)患者器械封堵成功，其中26例(35.6%)使用双封堵器封堵成功(双封堵器组)，47例(64.4%)使用单封堵器封堵成功(单封堵器组)。在单封堵器组中，有7例(14.9%)患者使用测量球囊辅助后封堵成功。单封堵器组使用大小边型封堵器比率高于双封堵器组[11例(23.4%)比3例(11.5%)，P=0.352]，但差异无统计学意义；单封堵器组患者并发症发生率显著低于双封堵器组(4.3%比19.2%，P=0.037)，差异有统计学意义。随访发现两组患者残余分流发生率的差异无统计学意义(P>0.05)。结论 经导管封堵治疗mfASD应根据ASD的形态学个体化选择封堵器，对于特定的患者使用双封堵器治疗mfASD是可行、安全和有效的。

多发性房间隔缺损； 经导管封堵； 双封堵器； 超声心动图

房间隔缺损(atrial septal defect，ASD)是先天性心脏病中最常见的类型之一，仅次于室间隔缺损，既往多需外科手术修补。早在1976年King等[1]首次报道经导管封堵ASD获得成功。随着器械的进展，目前经导管封堵治疗ASD已被证明是一项有效、安全的治疗措施[2]。但对于多发性房间隔缺损(multi-fenestrated atrial septal defect，mfASD)，经导管封堵治疗的成功经验多为使用Amplatzer封堵器，而使用国产封堵器的经验较少。本文旨在探讨mfASD经导管封堵治疗术中个体化选择封堵器对疗效和并发症的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性选取2006年7月至2015年7月在复旦大学附属中山医院心内科住院的mfASD患者共76例，其中男18例，年龄18～75(42.3±14.9)岁。患者入选及排除标准参考《常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识》[3]。所有患者经临床查体、X线胸片、心电图和经胸超声心动图(transthoracic echocardiography，TTE)或经食管超声心动图(transesophageal echocardiography，TEE)确诊为继发孔型ASD、mfASD。术前经充分谈话，家属知情同意签字后安排介入手术。76例患者中窦性节律患者68例(89.5%)，阵发性或持续性心房颤动(atrial fibrillation, AF)患者8例(10.5%)；脑梗死史1例(1.3%)，充血性心力衰竭史5例(6.6%)，合并冠状动脉粥样硬化性心脏病6例(7.9%)，合并中度肺动脉瓣狭窄1例(1.3%)，合并有轻度二尖瓣狭窄1例(1.3%)，ASD术后残余漏1例(1.3%)。ASD形态学特点为：60例(78.9%)患者为双孔性ASD；16例(21.1%)为筛孔性ASD，其中有3例(3.9%)合并卵圆孔未闭(patent foramen ovale，PFO)，13例(17.1%)合并房间隔瘤(atrial septal aneurysm，ASA)。所有患者TTE均有右心容量负荷增加的表现，TTE测得肺动脉收缩压(pulmonary arterial systolic pressure，PASP)为24～88(46.5±12.2)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左心室射血分数(left ventricular eject fraction，LVEF)为50%～75%[(64.7±5.7)%]。

1.2 研究方法

1.2.1 超声心动图检查 采用飞利浦IE33彩色多普勒超声诊断仪。术前均采用TTE测定ASD的形态、数目、大小；测量ASD边缘与上腔静脉、下腔静脉、主动脉根部、二尖瓣环以及三尖瓣环的距离。TTE图像显示不理想者、合并AF者行TEE进一步排除肺静脉异位引流等不适合封堵治疗的其他畸形，以及左心房、左心耳血栓等封堵治疗禁忌证。术中采用TTE指引进行封堵治疗，术后行TTE随访。

1.2.2 手术方法 ASD封堵术基本操作步骤参照《常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识》[3]。对于TTE或TEE已明确ASD之间距离超过7 mm患者，直接穿刺双侧股静脉或右侧股静脉置管2处，对多处缺损分别进行封堵。对于筛孔性ASD或合并ASA者，尽量采用大小边型ASD封堵器进行封堵。部分患者缺损之间相距较近、采用1枚封堵器封堵后TTE发现残余分流大于5 mm，则采用第2枚封堵器进行封堵。TTE及X线透视证实封堵器位置合适，ASD左向右分流消失或仅有微量残余分流，房室瓣运动正常，冠状静脉窦及肺静脉血流正常，则释放封堵器。术中所用封堵器均为国产ASD封堵器，为上海形状记忆合金材料有限公司、北京华医圣杰科技有限公司及深圳先健科技有限公司产品，其中大小边型ASD封堵器为上海形状记忆合金材料有限公司产品。

1.2.3 术后处理及随访 术后皮下注射低分子肝素100 U/kg、每日2次，维持3 d；使用单封堵器患者术后口服阿司匹林3～5 mg/(kg·d)，维持6个月；使用双封堵器者口服相同剂量阿司匹林维持9～12个月；符合抗凝适应证者予华法林口服，监测国际标准化比值(international normalized ratio，INR)并维持在2.0～3.0。出院后定期门诊随访TTE及心电图。

1.3 观察指标

主要观察指标是即刻手术成功率，即封堵器置入后在TTE下观察封堵器位置恰当，无或仅有微量至少量残余分流，无明显房室瓣反流或新出现的房室瓣反流。次要观察指标是残余分流发生率和术中以及术后并发症的发生率。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 手术结果(表1)

73例(96.1%)患者经导管封堵成功，其中26例(35.6%，26/73)使用2枚封堵器封堵成功(2例为分期手术，24例为同期手术)，47例(64.4%，47/73)使用单个封堵器成功。3例(3.9%)尝试封堵失败，其中2例失败原因与ASD形态有关，均为双孔性ASD合并ASA，并且两处缺损位于瘤的两端，使用2枚封堵器发现封堵器之间无法固定；1例导管测得肺动脉平均压超过60 mmHg，故放弃封堵。以封堵器使用数量分为单封堵器组(47例)和双封堵器组(26例)。

表1 两组患者术中相关数据比较

注：PASP，肺动脉收缩压；LVEF，左心室射血分数；PAMP，肺动脉平均压；ASD，房间隔缺损；a，较大的封堵器直径；b，较小的封堵器直径

在单封堵器组中，7例(14.9%，7/47)患者使用扩张球囊辅助后封堵成功。两组患者较大缺损直径、PASP、LVEF比较，差异均无统计学(均P>0.05)；单封堵器组患者较小缺损直径显著小于双封堵器组[(6.1±1.4)mm比(7.4±2.7)mm，P=0.011]，差异有统计学意义。

两组患者右心导管测得的肺动脉平均压 (pulmonary arterial mean pressure，PAMP) 比较，差异无统计学意义(P=0.06)；单封堵器组所用封堵器腰部直径为(18.0±3.7)mm，共11例(23.4%)使用大小边型封堵器；双封堵器组所用较大封堵器腰部直径为(23.2±5.4)mm，较小封堵器腰部直径为(13.5±3.2)mm，其中共3例(11.5%)使用大小边型封堵器。单封堵器组使用大小边型封堵器比例高于双封堵器组，但差异无有统计学意义(P=0.352)。单封堵器组并发症发生率显著低于双封堵器组(4.3%比19.2%，P=0.037)，差异有统计学意义。单封堵器组1例患者股静脉出血，1例术后短暂房室交界性心律。双封堵器组1例患者在术中发生冠状动脉气体栓塞、心电图ST段一过性抬高伴心动过缓，经吸氧及对症处理后恢复；1例术后发生心包积液，经心包穿刺引流后好转；2例患者术后发生股静脉穿刺处血肿；1例发生股动静脉瘘；未见封堵器相关的血栓形成，无封堵器移位发生。

2.2 随访情况

封堵成功的73例患者平均随访(26.8±15.5)个月，无死亡病例，所有封堵成功患者症状均有改善。单封堵器组有5例(10.6%)患者有残余分流，双封堵器组有3例(11.5%)有残余分流，两组比较差异无统计学意义(P=0.906，表1)。合并AF患者有1例在封堵术后行心脏电复律成功，并维持窦性心律，其余7例未转复为窦性心律。

3 讨论

经导管封堵治疗单发的继发孔型ASD已成为诸多心脏中心的常规介入手术。目前广泛使用的Amplatzer封堵器在治疗此类缺损方面与外科手术相比具有创伤小、成功率较高、费用较低等优势[2,4-6]，但在临床实践中，医师面临的挑战往往是mfASD能否行介入治疗。既往文献报道使用Amplatzer封堵器经导管封堵治疗mfASD，在成人或儿童患者中均获得成功[7-9]，但使用国产封堵器治疗mfASD的报道较少。本研究使用国产封堵器对mfASD进行封堵治疗，与既往国外的报道在技术成功率方面相似[7-8]。

超声心动图能精确评估mfASD的形态学特点，在选择封堵器方面具有重要的指导意义。术前TTE可基本明确ASD的数目、大小、ASD间的距离、周围残端的大小和薄弱程度等。对于TTE图像质量不佳者建议行TEE。TEE可提供重要的数据给术者作为参考，尤其是多处缺损间的间距。术前TTE对mfASD的漏诊并非少见，TEE弥补了这点缺陷，或在术中当封堵器安置成功后发现远离封堵器的残余分流，也能提示为mfASD。通常认为两处缺损之间大于7 mm需要对缺损分别封堵[10-11]，但作者认为并不绝对，间距大于7 mm的缺损也有1枚封堵器能封堵成功的案例，这还取决于对缺损的精确定位和形态学测量。此外术中需要TTE的指导来决定封堵器使用的决策。本中心的经验是：(1)首先了解多处缺损间的间距，如小于7 mm首先考虑使用1枚封堵器；如大于7 mm则考虑使用多枚封堵器对多处缺损分别封堵。(2)对多处缺损封堵时先封堵较小处缺损，再封堵较大处缺损，确保较大的封堵器左、右心房伞片能“抱住”较小的封堵器，形成相互重叠状态(图1)，但此种情况可能造成较大的封堵器两边伞片过度张开。(3)本中心部分患者先封堵较大处缺损，第1枚封堵器安置后需TTE再次测量剩余缺损或残余漏的大小，以便选择第2枚封堵器，当第2枚封堵器通过输送鞘到位后，需将第1枚封堵器的左、右心房伞盘回收，同样先放置较小的封堵器，使2枚封堵器呈相互交叉状态(图2)，也可达到稳定的效果。当两枚封堵器呈相互重叠或交叉状态时，交叉状态似乎能降低封堵器周边血栓形成的风险，对周边组织的张力也相对较低。(4)最后由TTE确认封堵完全或仅有微量残余分流、封堵器未影响房室瓣启闭、封堵器相互固定等情况后，方能最终释放封堵器(图3、图4)。

图1 较大的封堵器左、右心房伞片“抱住”较小的封堵器形成相互重叠状态 图2 大小2枚封堵器呈相互交叉状态

有报道显示在三维超声心动图引导下能更精准地了解解剖结构信息，以利于制定封堵策略[12-13]。也有报道显示使用心腔内超声(intracardiac echocardiograph，ICE)指导此类复杂ASD的封堵治疗，在精准封堵以及减少并发症方面具有优势[14]，但受到超声探头价格的限制，ICE在国内的应用受到限制。

ASA是一种少见的心脏畸形，针对ASD合并ASA的介入治疗成功已有报道[15]。ASD合并ASA尤其多见mfASD，对此类患者介入治疗需要谨慎抉择。既往报道多使用扩张球囊引导下行mfASD的介入治疗[7-9]，主要原因是在超声心动图上，一处较大缺损血流常易掩盖另一处较小的缺损。也有文献报道使用球囊或刀片在房间隔上造口，使得多处缺损变为一处大的缺损，随后使用1枚封堵器封堵成功[16-17]，可能是值得借鉴的方法。

图3 经胸超声心动图剑突下两腔切面 A：房间隔两处左向右分流；B：2枚封堵器封堵后左向右分流消失

图4 经胸超声心动图胸骨旁主动脉根部短轴切面 A：封堵后封堵器边缘较大残余分流；B：2枚封堵器释放后呈相互重叠状态

本研究使用2枚封堵器的患者中，有2例是分期完成封堵，其余均为同期完成。也有学者基于ASD封堵术后残余分流在一段时期随访后自行关闭或缩小并不是罕见情况[18]，故而建议可先使用1枚封堵器封堵，随访后必要时再置入第2枚封堵器，并建议此时置入的第2枚封堵器尺寸可以有所减小[19]。对于体质量<20 kg的患者，如需置入2枚封堵器，建议封堵器直径<10 mm[20]。本中心入选的患者均为成人，使用2枚封堵器患者的封堵器直径均大于10 mm，但笔者建议应尽量减小封堵器的尺寸。

封堵术后残余分流是不容忽视的问题，有学者提出介入封堵如果不能做到完全封堵，则失去了与外科手术相比的优势[21]。已有研究提示，对于mfASD的封堵治疗，使用多枚封堵器者术后残余分流发生率要高于使用单枚封堵器[22]。本中心的观察结果提示，两组患者残余分流发生率的差异无统计学意义。这可能需要更大样本量的研究来进一步验证。

目前，有多种封堵装置被用于封堵mfASD，包括CardioSEAL、Helex、Amplatzer封堵器等。近年来国内外也陆续报道了使用多孔筛状房间隔封堵器(amplatzer cribriform occluder，ACO)封堵治疗mfASD获得成功[23-26]。mfASD通常伴有ASA形成，ACO具有独特大尺寸的封堵盘和细腰结构，使得其可以在固定性较差的房间隔组织上同时兼顾封堵缺损和夹闭房间隔瘤体。本中心所使用的上海形状记忆有限公司生产的大小边型ASD封堵器，其腰部直径规格较Cribriform封堵器多，可以满足不同形态的mfASD。

本中心的实践经验提示，2枚封堵器封堵会有重叠，虽此类重叠在随访中未见相关并发症，但对于此类重叠封堵器表面的内皮化情况不得而知。本中心参考既往文献结合自身经验，术后短期内予肝素抗凝以及延长阿司匹林抗血小板治疗时间至9～12个月，随访中未见血栓等并发症。此外，使用单枚封堵器与多枚封堵器相比能节约医疗费用，同时操作时间明显缩短，患者及术者X线透视时间缩短[27]，更值得在临床实践中推广。

综上所述，经导管封堵治疗mfASD在有经验的介入医师和超声心动图医师配合下可安全有效地完成，无论使用单枚封堵器或者多枚封堵器，需要结合ASD的形态学等因素综合考虑。有待通过更多的病例及更长时间的随访进一步验证。

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Individualized application of occluder in transcatheter closure of multi-fenestrated atrial septal defects

ZHANGLei，ZHOUDa-xin，ZHAOWei-peng，PANWen-zhi，ZHANGXiao-chun，GEJun-bo.

DepartmentofCardiology，ZhongshanHospitalAffiliatedtoFudanUniversity，Shanghai200032，China

ZHOUDa-xin，Email:zhou.daxin@zs-hospital.sh.cn

Objective To evaluate the impact of individualized occluder application on efficacy and complications of transcatheter closure treatment for multi-feneatrated atrial septal defects (mfASD). Methods Seventy six patients with mfASD who were hospitalized at Fudan University Zhongshan Hospital from July 2006 to July 2015 were retrospectively enrolled. Clinical and follow-up data were collected and analyzed.Results Among the 76 patients including 18 males and 58 females，transcatheter closure was successfully performed in 73 patients (96.1%).The morphological features of ASD included: 60 cases (78.9%) with two defects and 16 cases (21.1%) with cribriform defects, 3 cases (3.9%) combined with patent foramen ovale (PFO)，13 cases (17.1%) with atrial septal aneurysm (ASA). Dual occluders were used for closure in 26 patients (35.6%)，while single occluder was implanted in 47 patients (64.4%).In single-occluder group，measuring balloon was used to assist occlusion in 7 patients (14.9%).3 patients versus 11 patients required the small-waist-big-edge occluders in the dual-occluder group and the single-occluder group respectively (11.5%vs. 23.4%,P=0.352).The complication rate in the dual-occluders group was higher than that in the single-occluder group (19.2%vs. 4.3%,P=0.037)，while the incidence of residual shunt showed no significant difference between these two groups (11.5%vs. 10.6%,P=0.906).Conclusions The occluder for transcatheter closure of multiple atrial septal defects needs to be individually chosen according to the morphological characters.Transcatheter closure of mfASD using two devices is feasible，safe and effective for selected patients.

Multiple atrial septal defects； Transcatheter closure； Dual closure devices； Echocardiography

10.3969/j.issn.1004-8812.2017.03.004

200032 上海，复旦大学附属中山医院心内科(张蕾、周达新、潘文志、张晓春、葛均波)，超声心动图室(赵维鹏)

周达新，Email：zhou.daxin@zs-hospital.sh.cn

R541.1

2016-10-17)