经鼻胃管与鼻空肠管营养在重症急性胰腺炎中应用的Meta分析

刘阳 潘丽英 洪宗元 奚卫珍 王晓丝 侯冬 刘沛君

(1.皖南医学院，安徽 芜湖 241000；2.皖南医学院弋矶山医院，安徽 芜湖 241000)

·论 著·

经鼻胃管与鼻空肠管营养在重症急性胰腺炎中应用的Meta分析

刘阳1潘丽英2洪宗元1奚卫珍2王晓丝1侯冬1刘沛君1

(1.皖南医学院，安徽 芜湖 241000；2.皖南医学院弋矶山医院，安徽 芜湖 241000)

目的 分析鼻胃管与鼻空肠管两种肠内营养方式在重症急性胰腺炎中的疗效。方法 检索外文数据库PubMed、Wiley、Elseviser、Springer Link及中文数据库中国期刊全文数据库(CNKI)、中国科技期刊数据库(VIP)、万方数字化期刊全文数据库中关于鼻胃管与鼻空肠管两种肠内营养方式比较治疗重症急性胰腺炎的随机对照试验，由两个评价员对文献进行评价，意见不统一时通过讨论解决或由第三者判断。采用RevMan5.3软件对纳入研究进行Meta分析。结果 共有6项随机对照试验纳入本研究，共纳入研究对象326例，其中NGEN组166例，NJEN组160例。分析结果显示：NGEN组在病死率(OR=0.82，95%CI0.40～1.68，P=0.59)、营养相关性腹泻(OR=1.36，95%CI0.57～3.24，P=0.49)、营养相关性腹痛(OR=1.43，95%CI0.64～3.21，P=0.39)、手术干预率(OR=2.03，95%CI0.48～8.57，P=0.34)、置管脱出率(OR=0.39，95%CI0.07～2.29，P=0.30)、胰腺坏死(OR=0.87，95%CI0.45～1.68，P=0.68)等方面与NJEN组差异无统计学意义；而感染性并发症(OR=0.46，95%CI0.24～0.88，P=0.02)鼻胃管组显著低于鼻空肠管组。结论 鼻胃管给予营养可以达到与鼻空肠管相似的疗效，且操作方便，费用低廉，在感染性并发症发生率方面优于后者，具有代替鼻空肠管的可能性。

重症； 急性胰腺炎； 鼻胃管营养； 鼻空肠管营养；Meta分析

重症急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis，SAP)是指多种病因引起的胰酶激活,继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴有其他器官功能改变的危重疾病，并发症多,病死率可高达46%[1-2]。此类患者处于高分解代谢及明显的负氮平衡状态,伴有严重的代谢功能紊乱，导致患者不同程度的营养不良和免疫功能下降,所以营养支持治疗已经成为SAP综合治疗中的重要组成部分[3]。提供营养的方式有全胃肠外营养(Total parenteral nutrition，TPN)和肠内营养(Enteral nutrition，EN)两种,已有多项研究[4-6]表明,EN可以改善患者的肠道屏障功能,防止细菌易位,在并发症发生率、病死率、平均住院时间等方面都显著优于TPN,也有学者提出早期EN 或者EN与TPN相结合的方式都优于单纯的应用TPN[7-8]。鼻空肠管营养(Nasojejunal enteral nutrition，NJEN)既可以供给患者营养提高机体抵抗力又可以避免刺激胰腺分泌胰液，被认为是目前最理想的EN方式。但近年来有学者探讨了鼻胃管营养(Nasogastric enteral nutrition，NGEN)在SAP中应用的价值，结果显示NGEN可以达到很好的疗效，且患者可以耐受[9]。由于研究数量少样本量小，尚缺乏有力的循证医学证据。鉴于此,本研究通过检索有关NGEN与NJEN比较治疗在SAP患者中应用的随机对照试验(Randomized controlled trial，RCT),系统评价两者在SAP中应用的疗效,以期为SAP治疗提供客观依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 检索外文数据库PubMed、Wiley、Elseviser、Springer Link及中文数据库CNKI、VIP、万方数字化期刊全文数据库。英文检索词包括“severe acute pancreatitis，nasogastric enteral nutrition，nasojejunal enteral nutrition，enteral nutrition， enteral feeding”；中文检索词包括“重症急性胰腺炎、鼻胃管肠内营养、鼻空肠管肠内营养、肠内营养”。

1.2 纳入标准 (1)研究对象：经1992年亚特兰大会议制定的SAP诊断标准明确诊断为SAP的住院患者：急性胰腺炎出现胰腺外器官的损伤，包括心、脑、肾、肝功能的损伤或衰竭及局部并发症；或Balthazar CT诊断标准C级以上；或48h内Ranson标准≥3分和(或)APACHE Ⅱ≥8分。(2)干预措施：NGEN治疗SAP。(3)对照措施：NJEN治疗SAP。(4)观察指标：病死率、营养相关性腹泻、营养相关性腹痛、感染性并发症发生率、手术干预率、置管脱出率、胰腺坏死率等。(5)研究类型：随机对照研究；中文及英文的全文文献。

1.3 文献质量评价和统计学处理 采用Jadad[10]评分(总分5分，3分或以上为高质量研究)对文献的质量进行评价。各疗效指标采用RevMan5.3软件对数据进行统计分析，用以χ2检验分析研究间的异质性，当P<0.05时表示有显著的异质性，采用随机效应模型合并，P>0.05则表示无异质性，即用固定效应模型合并；处理效应量用优势比(Oddsratio，OR)和95%的可信区间(Confidenceinterval，CI)表示，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入研究的一般情况 通过检索共有208篇相关文献，去重合并后166篇。阅读标题和摘要，共有158篇文献因研究目的或干预措施与本研究不符或为综述文献、非随机对照试验、基础研究、相同研究等原因而被排除，剩余8篇文献，阅读全文后有6篇[11-16]符合纳入标准。文献筛选流程图见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入研究的一般情况 共纳入研究对象326例，其中NGEN组166例，NJEN组160例(1例因合并粟粒性肺结核退出，1例因置管失败退出)。实际共纳入324例，NGEN组166例，NJEN组158例，经过分析患者年龄范围23～82岁。所有研究都分析了病死率，有5个研究分析了营养相关性腹痛[11-13,15,16]，4个研究分析了营养相关性腹泻[11-12,15,16]，4个研究分析了感染性并发症[11-12,14,15]，2个研究分析了手术干预情况和管道脱出情况[11-12]，有3个研究分析了胰腺坏死情况[11-12,15]。纳入研究的一般情况及NG/NJ观察指标分别见表1及表2。

表1 NG/NJ的一般情况 例

表2 NG/NJ观察指标 例

2.3 方法学质量 采用Jadad评分对纳入的研究进行方法学质量评价。随机方法：均提及随机方法。盲法：本研究的干预措施特点无法施行盲法。失访/退出：均报道了失访、退出情况。本研究的干预措施决定了RCT无法施行盲法，故根据Jadad评分，最高得分只能是3分，见表3。

表3 纳入文献的方法学质量评分

2.4 疗效分析结果Meta分析结果显示，NGEN组与NJEN组各指标的异质性检验结果P>0.05，故采用固定效应模型合并，各指标的Meta分析结果为：NGEN组在病死率(OR=0.82,95%CI0.40～1.68,P=0.59)、营养相关性腹泻(OR=1.36,95%CI0.57～3.24,P=0.49)、营养相关性腹痛(OR=1.43,95%CI0.64～3.21,P=0.39)、手术干预率(OR=2.03,95%CI0.48～8.57,P=0.34)、置管脱出率(OR=0.39,95%CI0.07～2.29,P=0.30)、胰腺坏死(OR=0.87,95%CI0.45～1.68,P=0.68)等方面与NJEN组差异无统计学意义；而感染性并发症(OR=0.46,95%CI0.24～0.88,P=0.02)NGEN组显著低于NJEN组。

3 讨论

胰液的分泌很复杂，受神经及内分泌系统的调节。根据食物的刺激部位不同，胰腺外分泌分为头相、胃相和十二指肠相。头相胰液分泌由食物的视觉、嗅觉等引发，经迷走神经介导。胃相胰液分泌由食物的扩张、胃酸分泌引起。十二指肠相是胰液分泌的主要部分，约占整个消化期胰液分泌量的70%[17]。RaginsH等[18]的研究显示，如果食物绕过胃和十二指肠，对胰腺的刺激会减到最低，即“胰腺休息”的理论，该理论为在SAP营养支持疗法中采用NJEN的方法提供了依据。NJEN也是目前公认的给予SAP患者营养支持的最佳方式。但NJEN也有一些不足之处：(1)置管难度大，需要借助内镜和X线才能完成，对操作者的技术要求高，费用较高。(2)由于操作者的技术水平不同，采用的设备不同对置管成功率造成一定程度的影响，部分患者可能由于置管失败而延误给予营养的最佳时机。(3)鼻空肠管管径相对较细，容易发生堵管，对护理要求高。

有学者研究[19]表明，SAP发病后，胰腺的外分泌功能受到抑制，尤其是胆囊收缩素会降低，即食物经过胃和十二指肠时对胰腺的刺激作用很小。鉴于此，国内外学者设计一些随机对照研究探究NGEN在SAP患者中应用的价值。本文纳入的6项随机对照研究中，有5项研究[11-12,14-16]的结论认为NGEN可以达到与NJEN相似的疗效，且费用低廉，置管操作简单，NGEN具有代替NJEN的可能性。有一项研究[13]认为NJEN在腹痛再发和治疗时间上明显优于NGEN。但在此研究中，NGEN组与NJEN组分别纳入研究对象14例和13例，样本量小可能会对结果造成一定程度的影响。本研究结果显示：NGEN与NJEN在病死率、营养相关性腹泻、营养相关性腹痛、手术干预率、置管脱出率、胰腺坏死等方面差异在统计学上没有意义，这与Chang等[20]的研究结论一致。但在感染性并发症上，NGEN优于NJEN，与冯淑芬等[21]的研究结论一致，造成这种结果的原因可能有两个：(1)NGEN的营养方式更接近于生理进食状态，整个肠道全部参与到营养吸收的过程中，减少了肠道菌群易位的可能，所以感染性并发症发生率低。(2)在分析感染性并发症时，纳入研究中感染性并发症的观察终点不一致，Kumar等[11]仅观察了胰腺组织本身是否存在感染，而杜宗汉等[14]和罗旭娟等[15]的研究除了观察胰腺组织本身是否存在感染，还观察了肺部感染和肠道感染的情况。由于本文结论有一定的局限性，期待高质量、大样本、多中心的RCT进一步验证NGEN在SAP治疗中的疗效，为临床应用提供可靠的循证医学证据。

本研究仍存在一些不足之处：(1)纳入的研究数量和病例数较少，分析时可信区间宽，降低了检验校能。(2)在一定程度上没有严格按照标准纳入文献，Eatock[16]是按照APACHEⅡ评分>6分纳入研究对象的，罗旭娟[15]的研究中也有部分患者APACHEⅡ评分<8分。(3)在杜宗汉[14]等的研究中，文中明确说明NGEN组和NJEN组各40例，但在统计性别时，NGEN组男性24例，女性17例，总数为41例。本研究按文章的原始数据进行统计，在人口统计学基线资料上有了误差，但这并不足以使人口统计学资料发生偏倚。

[1]VegeSS，GardnerTB，ChariST，etal.Lowmortalityandhighmorbidityinsevereacutepancreatitiswithoutorganfailure：acaseforrevisingtheAtlantaclassificationtoinclude"moderatelysevereacutepancreatitis"[J].AmJGastroenterol，2009，104(3)：710-715.

[2] 王兴鹏，李兆申，袁耀宗，等.中国急性胰腺炎诊治指南2013,上海[J].中国实用内科杂志，2013，32(7)：530-535.

[3]OngJP，FockKM.Nutritionalsupportinacutepancreatitis[J].JDigDis，2012，13(9)：445-452.

[4]XuCF，HuangXX，ShenYZ，etal.Theeffectsofenteralnutritionversustotalparenteralnutritionongutbarrierfunctioninsevereacutepancreatitis[J].ChineseJournalofInternalMedicine，2011，50(5)：370-373.

[5]CasasM，MoraJ，FortE，etal.Totalenteralnutritionvs.totalparenteralnutritioninpatientswithsevereacutepancreatitis[J].RevEspEnfermDig，2007，99(5)：264-269.

[6]YiF，GeL，ZhaoJ，etal.Meta-analysis：totalparenteralnutritionversustotalenteralnutritioninpredictedsevereacutepancreatitis[J].InternMed，2012，51(6)：523-530.

[7]SinghA，ChenM，LiT，etal.Parenteralnutritioncombinedwithenteralnutritionforsevereacutepancreatitis[J].ISRNGastroenterol，2012，791383(1)：5402-5408.

[8]SunJK，MuXW，LiWQ，etal.Effectsofearlyenteralnutritiononimmunefunctionofsevereacutepancreatitispatients[J].WorldJGastroenterol，2013，19(6)：917-922.

[9]EatockFC，BrombacherGD，StevenA，etal.Nasogastricfeedinginsevereacutepancreatitismaybepracticalandsafe[J].IntJPancreatol，2000，28(1)：23-29.

[10]JadadAR，MooreRA，CarrollD，etal.Assessingthequalityofreportsofrandomizedclinicaltrials：isblindingnecessary[J].ControlClinTrials，1996，17(1)：1-12.

[11]KumarA，SinghN，PrakashS，etal.Earlyenteralnutritioninsevereacutepancreatitis：aprospectiverandomizedcontrolledtrialcomparingnasojejunalandnasogastricroutes[J].JClinGastroenterol，2006，40(5)：431-434.

[12]SinghN，SharmaB，SharmaM，etal.Evaluationofearlyenteralfeedingthroughnasogastricandnasojejunaltubeinsevereacutepancreatitis：anoninferiorityrandomizedcontrolledtrial[J].Pancreas，2012，41(1)：153-159.

[13] 江荣林，马伟斌，雷澍，等.不同鼻饲营养途径对重症急性胰腺炎病人疾病进展的影响[J].肠外与肠内营养，2011，18(2)：82-84.

[14] 杜宗汉，王文强，陈龙,等.经鼻胃管肠内营养在重症急性胰腺炎病人的应用[J].肠外与肠内营养，2015，22(3)：168-170.

[15] 罗旭娟.早期鼻胃管肠内营养对重症急性胰腺炎临床疗效研究[D].四川医科大学，2015.

[16]EatockFC，ChongP，MenezesN，etal.Arandomizedstudyofearlynasogastricversusnasojejunalfeedinginsevereacutepancreatitis[J].AmJGastroenterol，2005，100(2)：432-439.

[17] 罗旭娟，彭燕.重型急性胰腺炎肠内营养的临床应用进展[J].世界华人消化杂志，2014，(12)：1658-1662.

[18]RaginsH，LevensonSM，SignerR，etal.IntrajejunaladministrationofanelementaldietatneutralpHavoidspancreaticstimulation.Studiesindogandman[J].AmJSurg，1973，126(5)：606-614.

[19]NiederauC，NiederauM，LüthenR，etal.Pancreaticexocrinesecretioninacuteexperimentalpancreatitis[J].Gastroenterology，1990，99(4)：1120-1127.

[20]ChangYS，FuHQ，XiaoYM，etal.Nasogastricornasojejunalfeedinginpredictedsevereacutepancreatitis：ameta-analysis[J].CritCare，2013，17(3)：R118.

[21] 冯淑芬，汤绍辉，张小娟.鼻胃管肠内营养在重症急性胰腺炎治疗中的疗效与耐受性分析[J].解放军医学杂志，2013，32(2)：141-146.

Efficacy of nasogastric and nasojejunal enteral nutrition for severe acute pancreatitis: A meta analysis

Liu Yang1, Pan Liying2, Hong Zongyuan1, Xi Weizhen2, WangXiaosi1, Hou dong1, Liu Peijun1

(1.WannanMedicalCollege,WuhuAnhui241000;2.TheAffiliatedYijishanHospitalofWannanMedicalCollege,WuhuAnhui241000)

Objective To analyze the efficacy of nasogastric enteral nutrition (NGEN) and nasojejunal enteral nutrition (NJEN) for severe acute pancreatitis(SAP).Methods PubMed, Wiley, Elseviser, Springer Link and Chinese Journals Full-text Database(CNKI), Database for Chinese Technical Periodicals(VIP) and Wanfang Digital Journal Full-text Database from 2000 to 2016(up to March)were retrieved to collect clinical randomized controlled trials(RCT)of NGEN to compare with NJEN in the treatment of SAP.Two reviewers assessed the quality of each study independently and collected data. Different opinions were resolved by discussion among the two reviewers or the third authors of the paper. Statistical analysis was performed by Review Manager 5.3.Results Six RCT was included involving 326 patients with SAP. There are 166 and 160 patients in NGEN group and NJEN group respectively. Analysis results shows that there are no difference in mortality of SAP(OR=0.82,95%CI0.40～1.68,P=0.59);diarrheasubsequenttoenteralnutrition(OR=1.36,95%CI0.57～3.24,P=0.49);painrelatedwithenteralnutrition(OR=1.43,95%CI0.64～3.21,P=0.39);conversiontosurgery(OR=2.03,95%CI0.48～8.57,P=0.34);rateoftubedisplacement(OR=0.39,95%CI0.07～2.29,P=0.30);However,theinfectiouscomplicationsinNGENwaslowerthanNJEN(OR=0.46,95%CI0.24～0.88,P=0.02).Conclusion The efficacy of NGEN is comparable to NJEN for patients with SAP, and superior to NJEN in infectious complications, and easier to operate and cheaper. NGEN may replace NJEN in the future.

Severe; Acute pancreatitis; Nasogastric enteral nutrition; Nasojejunal enteral nutrition; Meta analysis

国家自然科学基金面项目(编号：81671318)；安徽省科技攻关项目基金赞助(编号：1501041157)

刘阳(1991-)，女，内蒙古赤峰，硕士在读，护士，研究方向：重症患者监测与护理评估研究

潘丽英，E-mail：1248921716@qq.com

R473.56，R576

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.04.002

2016-10-19)