眼挫伤后结膜松弛伴溢泪法医学鉴定1例

胡欣华

1 临床资料

1.1简要案情 张某，男，73岁，2016年7月20日被他人用拳头打伤左眼2 h就诊，查体：神志清楚，头颅外观无畸形，左眼上睑软组织青紫肿胀，压痛明显，球、睑结膜未见充血，角膜透明，瞳孔形圓，直径约3.0 mm，对光反射灵敏。右眼睑未见外伤性改变，瞳孔形圆，直径约3.0 mm，对光反射灵敏，球、睑结膜未见充血，角膜透明。双侧眼球活动正常。颈软无抵抗，胸廓无挤压痛，双肺呼吸音清晰，未闻干湿性罗音。腹平软，腹部无压痛、反跳痛，肠鸣音4 次/min。四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，余未见异常。外伤当日头部X线片：未见明显外伤性改变征象。予消肿、抗炎等对症支持治疗。诊断：左眼睑软组织挫伤。7月21日因左眼外伤后干涩、溢泪就诊，查体：左眼睑青紫肿胀，瞳孔直径约3.0 mm，对光反射灵敏。左眼溢泪，泪小点开口正常。行左眼泪道冲洗，示泪道通畅。行眼眶、鼻窦CT检查示：左眼眶周软组织较左侧稍肿胀，余未见明显外伤性改变征象。诊断：①左眼睑软组织挫伤；②左眼溢泪查因。7月23日因左眼外伤后干涩、溢泪复诊，查体：左眼溢泪，左眼睑青紫较前无明显改变，稍肿胀，对光反射灵敏，瞳孔直径约3.0 mm。行左眼裂隙灯检查示：左眼球结膜松弛成多层皱褶堆积在眼球与下睑缘之间，原位眼时明显，眼球下转时加重，上转时减轻。行左眼泪道冲洗，示泪道通畅。诊断：①左眼挫伤；②左眼球结膜松弛。

1.2法医学检验 伤后5 d本鉴定所对张某的损伤程度进行法医学鉴定。查体：自行入室，神志清楚，检查合作，对答切题。头颅外观无畸形，未检见明显面瘫症状及体征。左眼上睑中份见一1.0 cm×0.5 cm瘀斑。左眼在未受外来因素刺激情况下溢泪。双侧眼睑无外翻畸形。双侧上睑无下垂。双侧眼睑功能正常。双侧睑裂对称。双侧上、下泪小点开口正常，无外翻。双侧球、睑结膜未见充血。双眼对光反射灵敏，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0 mm。双侧眼球活动正常，四肢肌力及肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。复阅影像学资料示：2016年7月20号头部X线片示未见明显外伤性改变征象；7月21日眼眶、鼻窦CT片示左眼眶周软组织较左侧稍肿胀，未见明显外伤性改变征象；7月23日左眼裂隙灯检查照片示左眼球结膜松弛成多层皱褶堆积在眼球与下睑缘之间（图1）。

2 讨论

眼附属器包括眼睑、结膜、泪器、眼外肌和眼眶，其中泪器又包括分泌泪液的泪腺以及排泄泪液的泪道。眼睑主要由皮肤、肌肉、睑板黏膜等组织构成，分为上、下眼睑覆盖于眼球表面，其功能在于保护眼球。眼睑皮下组织疏松，炎症时组织渗出液或外伤时血液易在此处聚集，炎症反应也容易在此扩散[1]。眼睑作为眼附属器的一组成部分，以及眼球的第一道保护屏障，当遭受外力作用打击时，可以很直观的通过肉眼观察得知其损伤程度。结膜是由眼睑缘间末端开始覆盖于眼睑后和眼球前的一层半透明黏膜组织，由球结膜、睑结膜和穹窿部结膜三部分构成，睑结膜与睑板结合紧密，角结膜缘外的球结膜和穹窿部结膜则与眼球结合疏松[1]。上睑部结膜内眦处和下睑结膜内眦处均可见一隆起，即为泪乳头，在泪乳头中央的小孔即泪小点。泪小点是泪道入口，结膜囊通过泪小点，经泪道与鼻腔相通。泪器损伤情况无法直接通过肉眼观察去判断，所以需要借助其他辅助检查来确诊，可选择通过荧光素钠试验、泪膜检查、泪道冲洗及X线碘油泪囊造影等多种检查方法来确认泪器的损伤部位及损伤程度。

本案例中，病历记录及案情调查及法医学查体所见张某左眼上睑瘀斑形成应为本次外伤所致。伤后1 d出现溢泪。通常眼睛出现流泪的原因大概可分为三种：①泪液分泌过多，导致泪液来不及排出；②泪道排泄功能障碍，导致泪液无法正常排出；③眼睑位置有异常，导致泪液不能正常流出。伤后当日及伤后1 d行头部、眼眶及鼻窦等相关影像学检查示左眼上睑软组织稍肿胀，余均未见其他明显外伤性改变征象，行左眼泪道冲洗检查结果亦示泪道通畅，法医学查体所见其双侧眼睑功能、外观、位置及泪小点均未见异常。溢泪常见于泪道狭窄或阻塞、下睑外翻、泪道排出系统的生理功能障碍等[1]。故可排除因外伤致眼睑位置改变或泪道阻塞而引起的溢泪，而应考虑为泪液分泌过多致泪道功能不全。泪道功能不全是指没有器质性阻塞的泪液引流不畅，即泪道冲洗通畅而有溢泪的一类情况[1]。伤后3 d行裂隙灯检查示左眼球结膜松弛成多层皱褶堆积在眼球与下睑缘之间，原位眼时明显，眼球下转时加重，上转时减轻。结膜松弛症是指结膜过度松弛堆积在眼球与下睑缘、内眦、外眦部之间引起眼表泪液异常，并伴有眼部不适等症状的疾病[2]。患者常主诉眼部干涩、异物感、泪溢。眼球上转时松弛球结膜明显减轻或消失，眼球下转时松弛球结膜明显。严重病例常有刺痛感、灼痛感，突出在下睑缘上的松弛结膜下有出血或小溃疡，眼表知觉敏感度下降。结膜松弛可能是结膜松弛症的早期病变。松弛结膜未引起眼表泪液动力异常，患者常无眼部不适、流泪等主诉[2]。结膜松弛症造成泪溢的主要原因：①松弛结膜机械性阻碍了泪液的流向；②松弛结膜直接堵塞下泪小点开口处，使泪液排泄障碍；③松弛结膜早期反射性引起泪液分泌亢进[2]。结膜松弛症国内流行病学调查研究显示，结膜松弛症是老年人常见的年龄相关性眼病。随着年龄的增长，结膜松弛症患者也明显增加。而且罹患结膜松弛症者的平均年龄是72.58岁，明显高于其他非结膜松弛症患者（平均年龄71.61岁）[2]。本例中张某年龄73岁，正是结膜松弛症多发年龄段，对其病历资料进行动态、连续审阅及本所法医学查体所见其双侧球、睑结膜均未见充血，双侧眼球活动正常，排除其左眼球结膜因外伤而导致球结膜松弛。结合左眼裂隙灯检查所见球结膜松弛及左眼泪道冲洗泪道通畅等情况，可确定导致其出现溢泪等临床症状是因为其自身左眼球结膜松弛眼病所致，而非本次外伤直接或间接作用于泪器或眼睑所致损伤引起溢泪的情况。结膜松弛症因为是年龄相关性常见眼病之一，常被认为是老年性改变而被忽略，因而在进行法医临床鉴定过程中，如遇到眼部损伤而伤者为老年人时，应注意加以排查眼科自身结膜松弛疾病等情况。必要时可要求伤者进行泪膜破裂时间测量、眼部OCT测量泪河及结膜松弛横断面面积来进一步确诊结膜松弛程度等情况，以进一步排除其为自身疾病所致溢泪等情况。

综上所述，本案张某被他人用拳头打伤左眼致左眼睑软组织挫伤，符合外力作用的成伤机制，依照《人体损伤程度鉴定标准》5.2.5e）之规定，张某本次左眼睑挫伤应评定为轻微伤；而左眼溢泪等情况为其自身眼科疾病，非本次外伤所致，故不予评定损伤等级。

参考文献：

[1]葛坚.眼科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2010：92，120，145，149.

[2]张兴儒，项敏泓.结膜松弛症基础与临床[M].上海：上海科学技术出版社，2016：58，64，94-95，116-118.

编辑/赵恒德