76例头颈部淋巴瘤的临床病理回顾性分析

赵志国，孙寒雪，张力平

（中国医科大学附属盛京医院1.口腔颌面外科；2.病理科，沈阳110004）

76例头颈部淋巴瘤的临床病理回顾性分析

Retrospective Analysis of Clinical Pathology of 76 Cases of Head and Neck Lymphoma

赵志国1，孙寒雪2，张力平1

（中国医科大学附属盛京医院1.口腔颌面外科；2.病理科，沈阳110004）

收集76例头颈部淋巴瘤患者的病历资料，对其临床资料进行回顾性研究，总结头颈部淋巴瘤发病情况、构成特点、临床检查及诊断方法。头颈部淋巴瘤中，非霍奇金淋巴瘤发病多于霍奇金淋巴瘤，非霍奇金淋巴瘤中以弥漫大B细胞淋巴瘤和滤泡性淋巴瘤多见。淋巴瘤发病率男高于女，起病部位以颈部淋巴结为多。头颈部淋巴瘤临床表现多样，确诊依靠病理学诊断，PET⁃CT是术前诊断淋巴瘤一项重要的影像学检查。

淋巴瘤；头颈部；流行病学；回顾性分析

淋巴瘤是起源于淋巴结或其他器官中淋巴组织的血液系统恶性肿瘤，可发生于全身任何部位。我国男性和女性淋巴瘤发病率分别为1.39/10万和0.84/10万［1］。淋巴瘤是一大类疾病的统称，根据其病理特点将其分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤两大类，有数十种分型，各种分型的发病率、临床特征、治疗方法、预后有显著差异且该类疾病的首诊确诊率较低。由于头颈部有丰富的淋巴组织和富含淋巴组织的器官，是淋巴瘤第二大好发部位，占全身淋巴瘤的8%～27%［2⁃3］。近年来，头颈部淋巴瘤发病率上升较快，占头颈部肿瘤的3%［4］。本研究收集中国医科大学附属盛京医院口腔颌面外科和耳鼻喉科2010年1月至2015年12月期间经病理确诊的76例头颈部淋巴瘤，分析其临床和病理学特征以及影响临床及病理诊断准确率的相关因素，总结头颈部淋巴瘤患者的临床流行病学相关内容，为临床诊治提供参考。

1 材料与方法

1.1 病历资料来源

收集2010年1月至2015年12月中国医科大学附属盛京医院口腔颌面外科和耳鼻喉科收治的76例淋巴瘤患者的资料。

1.2 纳入及排除标准

纳入在我院口腔颌面外科和耳鼻喉科首诊，经术后病理证实为淋巴瘤的患者。临床病理资料不全者、手术记录不详者、病理结果不确定者排除不计。

1.3 研究方法

回顾76例头颈部淋巴瘤患者的病历资料，对其年龄、性别、肿瘤部位、临床表现和病理类型等进行分析；病理诊断以中国医科大学附属盛京医院病理科术后病理结果为准，病理诊断参照WHO（2008版）造血与淋巴组织肿瘤分类［5］进行分型。

2 结果

2.1 发病特点

2.1.1 年龄与性别分布情况：76例头颈部淋巴瘤患者中男性46例（60.53%），女性30例（39.47%），男女之比1.53∶1。年龄为3～82岁，中位年龄为56岁。总的来看，41～70岁年龄段为淋巴瘤高发阶段，其构成比为71.05%（54/76）。见表1。

2.1.2 发病部位与症状：本组76例患者中，发病部位依次为颈部及颌下46例，腮腺区7例，牙龈4例，腭部2例，舌1例，扁桃体6例，鼻腔7例，鼻窦3例。本组患者中46例均以颈部及颌下区淋巴结肿大为首发症状，其中43例为无痛性淋巴结肿大，3例淋巴结肿大伴疼痛。7例以腮腺区肿物为首发症状。4例以牙龈肿物伴溃破及疼痛为首发症状。2例以腭部溃疡为首发症状。1例以舌根部异物感为首发症状。10例以鼻塞、鼻出血、脓涕及发热等为首发症状，体征主要表现为鼻腔新生物、鼻腔黏膜充血糜烂及面部肿胀等。

表176 例头颈部淋巴瘤的发病年龄分布

2.2 检查诊断方法

常规检查方法主要为B超、CT和MRI，结合临床表现，术前怀疑淋巴瘤者21例，临床初诊准确率为27.63%（21/76），其中9例患者术前行PET⁃CT检查，8例提示全身多处FDG代谢增高淋巴结，符合淋巴瘤改变，最终病理确诊皆为淋巴瘤。术后通过1次病理诊断确诊63例，1次确诊率82.89%（63/76），其余13例通过选用适当的抗体，补做免疫组织化学染色，最终确诊。

2.3 淋巴瘤中不同病理类型的构成

本组中，非霍奇金淋巴瘤69例，霍奇金淋巴瘤7例。非霍奇金淋巴瘤中居第1位的是弥漫大B细胞淋巴瘤（36例），第2位为滤泡性淋巴瘤（12例）。霍奇金淋巴瘤中以经典型霍奇金淋巴瘤为主（6例）。病理类型及构成比见表2。

表276 例头颈部淋巴瘤的病理类型

3 讨论

3.1 头颈部淋巴瘤的发病特点及临床表现

淋巴瘤是起源于淋巴结或其他器官中淋巴组织的血液系统恶性肿瘤，目前病因尚不清楚。淋巴瘤作为常见肿瘤，近年来发病率在全球范围内明显升高，占恶性肿瘤的3%～4%［6］。国内淋巴瘤发病率和病死率居所有恶性肿瘤的第9位［7］。淋巴瘤可分为两大类：霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤，其中非霍奇金淋巴瘤占淋巴瘤总数的80%～90%［8］。头颈部淋巴瘤可发生于颈部、牙龈、腭、颊、颌骨等部位，多为非霍奇金淋巴瘤［9］。B细胞淋巴瘤占非霍奇金淋巴瘤的首位，主要为弥漫大B细胞淋巴瘤，是成人中最常见的一种淋巴瘤类型［10］。由于淋巴系统的分布特点，使得淋巴瘤属于全身性疾病，几乎可以侵犯到全身任何组织和器官。因此，淋巴瘤的临床表现既有一定的共同特点，同时按照不同的病理类型、受侵部位和范围又存在着很大的差异，具体到头颈部，多表现为颈部浅表及深部淋巴结肿大，多为无痛，表面光滑，扪之质韧，早期活动度好，晚期则相互融合，与皮肤粘连，不活动。口腔内黏膜如牙龈、颊黏膜、腭黏膜等主要表现为局部黏膜肿胀破溃伴有疼痛。由口咽、舌根、扁桃体和鼻咽黏膜和黏膜下淋巴组织组成的咽淋巴环，又称韦氏环，也是淋巴瘤的好发部位，其主要表现为咽部吞咽痛、吞咽异物感、声音嘶哑或单侧扁桃体肿大伴表面溃疡。此外，原发鼻腔恶性淋巴瘤首发症状以鼻塞、脓性鼻涕为主。鼻窦恶性淋巴瘤以面部肿胀、隆起、麻木、胀痛等面部症状为主。

3.2 辅助检查

头颈部淋巴瘤临床表现多样，缺乏特异性，临床上不易确诊，易漏诊误诊，因此口腔颌面外科和耳鼻喉专科医生对于头颈部的无痛包块、炎症及黏膜溃疡经常规治疗效果不佳者应提高警惕，绝不能忽视淋巴瘤的可能。本组病例临床初诊准确率仅为27.63%（21/76），其余皆误诊为炎症、肿瘤、溃疡等病变，与侯卫峰等［11］报道的70.6%的误诊率相近。

应完成的实验室检查包括血常规、肝肾功能、乳酸脱氢酶、β2微球蛋白、血沉、乙肝和丙肝病毒检测以及骨髓穿刺细胞学和/或活检等。对于存在中枢神经系统受侵危险的患者应进行腰穿，予以脑脊液生化、常规和细胞学等检查。对于怀疑NK/T细胞淋巴瘤患者，应进行外周血EB病毒DNA滴度检测。近年来随着PET⁃CT在临床的应用，其对于了解患者疾病情况优势明显，一方面在初诊时能检查到在传统影像学检查中容易被忽视或无法检查到的病变，另一方面在治疗后评估中，PET⁃CT可以有效地区分残余的纤维化包块或是肿瘤组织。除此之外，初诊时的一些PET⁃CT数据如肿瘤代谢体积，对评价预后也有着一定的作用［12］。目前PET⁃CT已经被血液内科整合到反应评价系统，初治时的PET⁃CT对治疗反应评价至关重要。本组76例患者中9例术前行PET⁃CT检查，有8例提示全身多处FDG代谢增高淋巴结，符合淋巴瘤改变，术后病理8例均确诊为淋巴瘤，符合率高达88.9%。PET⁃CT已经成为术前诊断淋巴瘤的一项重要影像学检查。

3.3 诊断方式

淋巴瘤确诊必须通过病理诊断，淋巴结活检是最常用的取得标本的手段。需要说明的是，细针或粗针穿刺活检并不适合初发淋巴瘤的诊断，常无法得出准确诊断。手术时应注意：（1）切取组织量要足够，对于有坏死、溃疡区域，最好是在病变周围切取包括正常和病变的组织，以便病理学对照；（2）由于疾病常使淋巴结的脆性增加，因此切取可疑淋巴结时动作要轻柔，保持淋巴结的完整性，避免挤压；（3）如果局部有多个肿大淋巴结，要选取较大、位置较深的淋巴结，因为浅表的或较小的淋巴结往往无病变或有较少病变；（4）取检后的组织放入10%的中性甲醛溶液中固定，尽快做相应的免疫组织化学检查，进一步明确组织类型。

淋巴瘤的病理诊断需综合应用形态学、免疫组化、遗传学及分子生物学等技术，尚无一种技术可以单独定义为金标准。（1）形态学：非常重要，不同类型的淋巴瘤具有特征性、诊断性的形态学特点。（2）免疫组化：可用于鉴别淋巴瘤细胞的免疫表型，如B或NK/T细胞、肿瘤细胞的分化及成熟程度等。通过组合相关的免疫组化标志物，进行不同病理亚型的鉴别诊断。目前建议进行的免疫组化指标包括CD20、CD3、CD5、CD10、CD45、Bcl⁃2、Bcl⁃6、Ki⁃67、IRF4/MUM1等，部分病例还需进行Cyclin D1、kappa/lambda轻链、CD30、CD138、EBER⁃ISH、碱性磷酸酶和人类疱疹病毒的免疫组化检查来进一步明确诊断［13］。（3）荧光原位杂交：可以发现特异的染色体断裂、易位、扩增等异常，辅助诊断与特异性染色体异常相关的淋巴瘤，如Burkitt淋巴瘤相关的t（8；14）易位、滤泡性淋巴瘤相关的t（14；18）易位以及套细胞淋巴瘤相关的t（11；14）易位等。（4）淋巴细胞抗原受体基因重排检测技术：淋巴细胞受体基因单克隆性重排是淋巴瘤细胞的主要特征，可用于协助鉴别淋巴细胞增殖的单克隆性与多克隆性以及无法通过免疫组化方法来鉴别的淋巴瘤，是对形态学检查和免疫组化方法的重要补充。（5）原位杂交：如EB病毒编码小RNA检测等。

3.4 治疗

淋巴瘤是全身疾病，即使在疾病早期，切除原发病灶也不能治愈。手术的主要目的是取得活检标本，明确病理类型，解除颈部呼吸道压迫等症状。明确诊断后，口腔外科和耳鼻喉医生应该及时与血液内科或肿瘤内科医生沟通，指导患者进行后续治疗。目前指南推荐基于危险分层的治疗策略，需要有完善的病理活检和全身检查来确定危险分层并拟定治疗方案，治疗主要依靠联合化疗［14］。WHO已经将弥漫大B细胞淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤归为可治愈的肿瘤，滤泡性淋巴瘤是惰性淋巴瘤，虽属于不可治愈淋巴瘤，且大部分滤泡性淋巴瘤确诊时即为晚期，但疾病进展十分缓慢，患者仍能长期生存，中位生存时间7～10年。可以展望的是，随着“精准医疗”的推广，从而精确找到各型淋巴瘤的原因和治疗的靶点，并对不同类型淋巴瘤的不同状态和过程进行精确分类，最终实现对于疾病和特定患者进行个性化精准治疗的目的，提高淋巴瘤的诊治水平。

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（编辑陈姜）

R739.91

A

0258-4646（2017）01-0075-04

10.12007/j.issn.0258⁃4646.2017.01.017

辽宁省科学技术计划（2011225020）

赵志国（1980-），男，主治医师，博士研究生.

张力平，E-mail：471535881@qq.com

2016-06-06

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