增强CT引导下肺中央型病变穿刺活检的临床应用

张利锋 张艳华 张淑妙 李洁 周卫 张效东

增强CT引导下肺中央型病变穿刺活检的临床应用

张利锋 张艳华 张淑妙 李洁 周卫 张效东

目的 探讨在增强CT引导下对肺中央型病变穿刺活检的阳性率和风险。方法 回顾性分析2013年5月—2016年5月在增强CT引导下90例肺中央型病变经皮穿刺活检的病例资料，分析该90例患者穿刺活检阳性率、并发症发生率与肿块大小之间的关系，并与随机抽取同期90例肺周围型病变穿刺活检患者的资料进行对比分析。结果 中央型病变穿刺活检阳性率随肿块直径增加而增加，但无统计学差异；并发症发生率随肿块直径增加而减少，有显著统计学差异。全部中央型的活检阳性率(80%)与周围型(88%)比较差异无显著性意义，总的并发症发生率中央型组(43%)明显高于周围型组(20%)，两组比较有显著性差异(P<0.05)，中央型组及所抽取周围型组均无严重并发症的发生。结论 在严格评估穿刺可行性及安全性的前提下，对肺中央型病变，在增强CT引导下经皮穿刺活检是可行的、安全的；活检阳性率完全能满足临床需求，相关风险在可控范围。

穿刺活检；CT引导；气管镜检查

CT引导下经皮肺穿刺活检临床应用已有多年，对肺部占位性病变的诊断及鉴别诊断具有重要价值。一般认为肺周围型病变适合行经皮穿刺活检，肺中央型病变穿刺活检风险较高，适合行支气管镜检查，但这并非说明肺中央型病变不能行经皮穿刺活检。因每例患者病情的复杂性及不均一性，我们自2013年5月—2016年5月对90例肺中央型病变在增强CT引导下行经皮肺穿刺活检，结果总体满意，现总结如下。

资料与方法

一、资料

1 病例资料：2013年5月-2016年5月90例我科住院影像学示为肺中央型病变(肺段及段以上病变)的患者在增强CT引导下行经皮肺穿刺活检的病例资料。年龄36-78岁，平均61岁，男性39例 女性51例，病灶直径2.5cm-11.8cm，平均4.7cm，部位左肺36例 右肺54例；其中有32例先行支气管镜检查未得明确病理。随机抽取同期90例肺周围型病变穿刺活检的病例资料为对照组，其中年龄32-82岁，平均56岁，男54例 女36例，部位左肺52例 右肺38例，病灶直径1.8cm-8.3cm 平均4.3cm。

所有活检病例均无严重出血倾向及严重肺气肿、肺纤维化、严重肺循环高压、肺淤血，严重心功能不全、不能控制的咳嗽等禁忌症。

2 设备及药品：以上中央组及周围组均使用美国COOK公司生产的18-20G同轴套管型自动活检枪引导CT机型 美国GE Light speed VCT 64排螺旋CT静脉造影剂 碘比醇注射液350 法国加柏公司100mL原液加生理盐水50mL稀释至150mL自制定位格栅(间距0.8cm)

二、活检方法

严格掌握手术适应证和禁忌证，术前依据已有胸部平扫或增强CT了解病灶大小、所在部位、与大血管毗邻关系，是否合并肺不张，病灶内有无出血、坏死等情况，预先判断穿刺可行性并评估风险大小。预先设定大致穿刺进针路径及体位，提前对患者进行相应处理，包括镇咳、镇痛、体位锻炼、呼吸训练等。穿刺日提前做好相关准备工作，告知相关风险，与患者做好相关解释工作，消除紧张情绪，签署知情同意书。摆好穿刺体位，固定定位格栅，嘱患者平稳呼吸，先平扫后以病灶上下各3-5cm为复扫范围，先团注45mL造影剂，注射速度3mL/秒 注射结束后8-15秒内(肺动静脉混合期)病灶部位薄层扫描(层厚3mm)，显示病灶、肺门大血管，设计最佳进针路径、进针点、进针角度、第一步进针深度。常规消毒、铺巾，2%利多卡因局麻。采用同轴套管型活检枪针芯及套管针组合进行穿刺，到达第一步预定深度后再次增强复扫(重复第1次增强扫描)，观察穿刺针路径、方向、针尖与靶病灶及周边大血管关系，必要时修正进针角度，缓慢进针直达靶病灶边缘。再次重复增强扫描以观察针尖位置、穿刺针纵轴延深后与病灶、肺门血管之间的关系，必要时调整，确保无误后退出针芯，装入穿刺枪，嘱患者屏气，推针尾进行切割取材(注意进针深度及靶病灶后方组织)，激发后保留外套管不动，退出穿刺枪，装回针芯，视活检枪凹槽内切取组织的多少以决定是否行第二次切割。若行第二次切割则先外退穿刺针套至原位，然后装入穿刺枪激发。满意取材后退出穿刺针，局部贴敷料，压迫5分钟后行胸部CT平扫以观察气胸、出血情况。标本20%甲醛溶液固定后送检。

三、相关指标

根据靶病灶大小分为3组，2.5-4.5cm组、4.6-6.5cm组、>6.6cm或肿块已波及段以下支气管组。详细统计每组每例穿刺次数、术中及术后气胸及出血情况(包括针道渗血、胸腔内出血、咯血、痰血)以及处理、转归情况，病理情况。所抽选周围组不再进一步细分。

四、统计学处理

采用SPSS17.0统计软件对数据进行分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

结 果

90例中央型病变患者病灶最小直径2.5cm 最大直径11.8cm 平均4.7cm，共有72例取得明确病理结果，其中诊断为肺小细胞癌28例、肺鳞癌19例、腺癌13例、神经内分泌癌2例、腺鳞癌3例、硬化性血管瘤1例、结核2例、炎性假瘤2例、细支气管肺泡癌1例、大细胞癌1例；未明确诊断的18例中3例仅发现异性细胞，5例为坏死组织均不能定性，4例在穿刺过程中因出现咳血放弃活检，3例在穿刺过程中出现中量气胸放弃进一步活检，3例穿刺后未能切取出病变组织。32例先行支气管镜检查未得明确病理患者中经穿刺活检25例终得明确病理。

中央组90例共出现并发症34例，其中无症状无需处理的少量气胸18例，术中、术后咯血及痰中带血7例，有症状的中到大量气胸5例(其中3例行胸腔闭式引流)，针道大范围渗血1例，胸腔内出血1例，胸壁血肿2例，无死亡病例。中央型各组间结果比较(见表1、2)。

表1 90例中央型病变不同直径活检阳性率比较

注：χ2=0.395，P=0.821>0.05

表2 90例中央型病变不同直径并发症发生率比较

注：χ2=7.216，P=0.027<0.05

以上结果显示中央型病变穿刺活检阳性率随肿块直径增加而增加，但无显著性差异，并发症发生率随肿块直径增加而减少，有显著统计学差异。

所选周围组90例中直径1.8-8.3cm，平均4.3cm，活检得到明确病理79例，其中腺癌48例，鳞癌12例，腺鳞癌3例，小细胞癌6例，硬化性血管瘤1例，错构瘤2例，炎性假瘤2例，结核球1例，转移瘤4例，未明确病理11例中4例因病灶较小未能获取组织送检，3例在穿刺过程中因气胸导致位置改变穿刺失败，2例为异形细胞不能定性, 2例为坏死组织不能定性，1例为肺组织。并发症方面90例中72例术中、术后无任何并发症，少量气胸9例，无需处理，中大量气胸4例，其中2例行闭式引流，针道出血3例无需处理，术后痰血2例。中央型组与周围型组相关指标比较(见表3)。

表3 中央型组与周围型组相关指标比较

本组结果显示全部中央型组的活检阳性率80%与周围型组88%比较无显著差异，总的并发症发生率肺中央型组43%明显高于周围型组20%，两组比较有显著性差异(P<0.05)。中央型组及所抽取周围型组均无严重并发症的发生。

讨 论

肺癌恶性程度高，病死率高，发病率在我国居恶性肿瘤之首[1]。肺癌生物学特征较为复杂,且具有较高的恶性程度，约80%的患者确诊时已为晚期，丧失了最佳治疗时机，其5年生存率尚不足15%[2]。随着放疗技术的革新、更多驱动基因及突变靶点的发现、更多靶向药物及新化疗药物的问世，部分晚期肺癌患者经过合理的治疗，生存期不断延长，甚至可以长期带瘤生存。而这一前提是获取肿瘤组织明确病理诊断，病理是诊断的金标准。近些年来CT引导下经皮肺穿刺活检术已经成为肺部疾病诊断和鉴别的重要手段之一，随着CT技术、病理学检查技术和穿刺针的不断改进，CT引导下经皮肺穿刺活检术的疾病诊断准确率也得到了大幅度提高[3]。一般情况下肺周围型病变行经皮穿刺活检；中央型病变选择支气管镜检查非常直观且阳性率高，但由于病变的多样性及操作者的经验影响，必然存在假阴性[4]；还有一部分患者临床诊断为中央型肺癌，CT显示肿块已非常大，有的已远远超越段以下支气管，对这类患者是否一定要按常规行支气管镜检查？另对一些合并严重高血压、心脏病、哮喘患者行支气管镜检查为相对禁忌，如何对这类患者在最短时间内采用简单、微创的方法获取病变组织标本至关重要，当然可以选择胸腔镜、开胸活检或超声支气管镜检查，但是胸腔镜、开胸活检术需在全麻下进行，创伤大、风险高，费用较贵，不是理想的常规诊疗方法[5]；超声支气管镜价格昂贵，检查费用高，在地市级医院普及尚不现实。一般认为肺门部病变周边血管丰富，是穿刺活检的高危地带，但这并非为穿刺禁忌，在严格评估穿刺可行性及相关风险前提下，在CT引导经皮肺穿刺活检这一成熟技术的基础上，选择在增强CT下引导穿刺，分步进针，避开肺门部大血管以切取病变组织明确病理诊断，从而以简便可行的方法获取更大临床价值，为患者治疗提供重要依据。

肺中央型病变由于位置较深且邻近肺门，穿刺的风险始终是无法回避的[6]；经皮肺穿刺活检最常见的并发症是气胸和出血；研究表明穿刺路径越短，出现出血或咯血的情况会越少，这可能与穿刺针遇到血管多少有关，穿刺深度越大，损伤血管就越多，导致出血的概率就会增加[7]。既往对肺中央型病变穿刺前常规行增强CT扫描或参阅已有增强CT以观察靶病灶与肺门部血管、支气管的关系，而实际操作均在平扫下进行，理论上可以按事先规划好的穿刺路径穿刺，规避肺门大血管及其分支、属支，但在实际操作中需在穿刺体位下重新定位、扫描，且由于先后扫描CT机型、扫描条件、层厚均有可能不同，所得图像不能完全吻合；平扫信息量有限，肿块紧邻肺门部大血管及分支，平扫难以清楚显示区分，针尖位置、深度稍有偏差便可损伤血管导致出血。本组资料中90例肺中央型病变在增强CT引导下分步穿刺，针尖临近靶病灶后行增强扫描可以清晰观察针向、针尖与肿块及血管的位置关系，可以通过按压针尾调整进针方向，规避大血管。本组数据结果显示出血发生率12.2%(11/90，包括术中、术后咯血及痰血，针道渗血，胸腔内出血，胸壁血肿)，较随机抽取的周围型组高(5.55% 5/90)，但均无致命性大出血病例的出现。气胸发生率25%(23/90)明显高于周围组，原因考虑中央组病变所处位置深，穿刺路径长，有时需跨叶穿刺致多层脏层胸膜损伤。据有关文献报道，经皮肺穿刺气胸发生率为12%-45%，绝大多数气胸于术后2天左右可完全自愈[8]；该数据23例气胸病例中18例为少量气胸，无任何症状。5例为中大量气胸，压缩40%以上，其中2例予以平卧、吸氧后喘憋症状可缓解，穿刺结束2小时后复查胸片气胸量未再增加，后复查气胸缓慢吸收。另3例患者予以吸氧、平卧休息，喘憋症状不能缓解，遂予以胸腔闭式引流，2-3日后均好转，拔除引流管。本组资料显示肺中央型病变病灶大小对活检阳性率的影响无显著性差异，这可能与病例选择有关，直径<2.5cm视为高度风险，不具备穿刺条件。全部中央组的活检阳性率80%，能满足临床需求，与周围组88%比较无显著差异，但不可否认肺中央型病变较周围型病变穿刺风险高，创伤相对大，其安全性值得重视。

在临床实践中对肺中央型病变在增强CT引导下穿刺活检我们总结以下经验：① 为清晰显示肺门大血管及分支，静注造影剂速度、剂量、扫描时间的选择及CT机分辨率都很重要，更需经验丰富的CT操作技师相配合。② 针对气胸发生的可能性术前评估很重要，年轻患者，无慢支、肺气肿基础病者，出现气胸的可能性很低，即便是跨叶穿刺，发生气胸一般也是少量的。对一些长期吸烟、肺气肿明显的患者应尤为谨慎，此类患者气胸发生率很高，即便是只穿刺一针，一旦发生气胸后期气胸量一般较大，多数需术后胸腔闭式引流。对一些严重肺气肿、肺大疱患者一般尽量避免行经皮肺穿刺活检。③ 活检针穿透胸壁过程中应注意避开肋骨下缘肋间动脉走行区域，以免损伤肋间血管和神经[9]；如尽量紧贴肋骨上缘进针，胸骨旁进针时紧贴胸骨缘或远离胸骨缘大于2cm以上，以避免损伤胸廓内动脉。本组有1例选择胸骨旁进针时损伤胸廓内动脉导致胸壁软组织大范围淤血及胸腔内出血，出血量短时间内达500mL，予以持续压迫后出血停止。④ 穿刺过程中患者出现喘憋、心悸、咯血时应立即停止穿刺，予以吸氧、严密观察，咯血时应取患侧卧位以避免发生窒息可能。⑤ 穿刺针切割槽长度可设定为1.5cm及2.2cm两档，在穿刺小病灶时为避免损伤病灶后方血管、组织，建议选择1.5cm档，这样并不影响取材成功率，又可减少副损伤。在选择靠外围或较大病灶时选用2.2cm档，以切取更多组织。⑥ 病灶与血管关系密切时，针尖贴近病灶时穿刺针斜面应面向血管进针，这样即便穿刺针紧贴血管也能在一定程度上减少损伤血管壁的可能性。⑦ 术前谨慎评估及操作者熟练程度很重要，不可一味追求活检病理而忽视评估穿刺的可行性，增加患者的风险，当然也不能畏首畏尾过多担心风险而放弃本应可行的活检。经验永远来源于实践，在实践中逐步摸索并提高本科室对该项技术的操作水平，不可一蹴而就，盲目跟从。

综上所述，经皮肺穿刺活检术是目前胸部占位性病变获取病理学标本的重要手段[10]，对肺中央型病变术前严格评估，熟练掌握穿刺技巧，在CT引导下分步增强扫描，分步进针穿刺是可行的、安全的，活检阳性率能满足临床需要，尤其对一些因合并内科疾患气管镜检查禁忌的、不愿或难以忍受气管镜检查痛苦的、气管镜检查阴性的、肿块较大不必采取气管镜检查的，值得临床应用，值得临床推广。

[1] 江明君.CT引导下经皮肺穿刺活检术对周围型肺癌诊断价值探究[J].医学研究杂志，2015,44(3):131-134.

[2] 杨浩.CT引导下经皮肺穿刺活检术在周围型肺癌诊断中的价值[J].基层医学论坛，2015,19(14):1942-1943.

[3] 莫春明.CT引导下经皮肺穿刺活检术影响因素分析[J].中外医学研究，2013,11(14):51-52.

[4] 裘敏剑，高航翔，郑伟良，等.CT引导胸穿肺活检对纤支镜阴性的肺部肿块诊断价值[J].放射学实践，2003,18(2):88-90.

[5] 杨雯，李倩，孙文逵,等.CT引导下经皮肺穿刺活检在老牛孤立性肺结节中的应用[J].临床肿瘤学杂志，2014,19(11):1015-1018.

[6] 王挺，赵振华，余月芳.CT导向下经中央型病变穿刺活检[J].放射学实践，2010,25(11):1279-1282.

[7] 蒋杨，潘江锋，董科，等.CT引导下经皮肺穿刺活的临床应用及其并发症影响因素[J].中国医药导报，2014,11(18):52-55.

[8] YamagamiT,TatoT,Hirota T,et al.Durationof pneumothorax ax a complication of CT-guided lung biopsy [J]. Australas Radiol,2006,50(5):435-441.

[9] 陈克敏，黄蔚，吴志远.CT引导下肺活检和并发症的防治[J].介入放射学杂志，2011,20(2):163-165.

[10] 姚富兴，陈军法.CT引导下经皮肺穿刺活检诊断肺外周病灶的应用分析[J].医学影像学杂志，2014,24(12):2207-2210.

Clinical application of central lung lesions biopsy guided by enhanced CT

ZHANGLi-feng,ZHANGYan-hua,ZHANGShu-miao,LIJie,ZHOUWei,ZHANGXiao-dong

OncologyDepartment,ZhuozhouHospital,Zhuozhou,Hebei072750,China

Objective To investigate the positive rate and risk of of central lung lesions biopsy guided by enhanced CT. Methods The clinical data of 90 cases of central lung lesions biopsy guided by enhanced CT were retrospectively analyzed. The relationship of biopsy positive rate and complication rate with tumor size was analyzed, and it was compared with the random sample of 90 patients with pulmonary peripheral lesions biopsy. Results The biopsy positive rate increased with the increase of tumor diameter, but without statistical difference. The incidence of complications reduced with the increase of tumor diameter, with significant statistical difference. The positive biopsy rate was 80% in the central group and 88% in the around group, a and there was no significant difference. The overall incidence of complications of the central type group (43%) was obviously higher than that of the peripheral group (20%) (P<0.05). There was no serious complications in the two groups. Conclusion Through strict evaluation puncture under the premise of the feasibility and safety of central type lung lesions, the enhanced CT guided percutaneous biopsy is feasible and safe. The biopsy positive rate can fully meet the demand of clinical and related risks are in the controllable range.

biopsy; CT guided; bronchoscope examination

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.05.029

072750 河北 涿州，涿州市医院肿瘤科

2016-09-07]