组织多普勒评价重叠综合征患者右心功能的临床研究

欧阳晓平 顾扬 胡涛 吴峰 黄玉民

组织多普勒评价重叠综合征患者右心功能的临床研究

欧阳晓平 顾扬 胡涛 吴峰 黄玉民

目的 通过组织多普勒(TDI)检查评价轻中度慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)合并重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)重叠综合征(OS)患者的右心功能变化。方法 选取来我院呼吸内科就诊的轻中度慢阻肺缓解期患者120名，行多导睡眠监测(PSG)，根据PSG监测结果选定单纯慢阻肺组、OS组及正常对照组各30名。对各组进行心脏多普勒及同步心电图检查，记录三尖瓣瓣环十字交叉处测三尖瓣环舒张早期峰值速度(Em)及舒张晚期峰值速度 (Am)；同时测量三尖瓣瓣环右心室游离壁处舒张早期峰值速度(Em’)及舒张晚期峰值速度(Am’)，并计算心肌运动指数(Tei)，Em/Am及Em’/Am’。结果 正常对照组、单纯慢阻肺组及OS组三尖瓣环 Em/Am 比值<1的 比例分别为 42.6%、76.3%、88.9%，与正常对照组比较，慢阻肺组及OS组三尖瓣环十字交叉处及右室游离壁侧Em/Am 及 Em’/Am’下降，且有统计学差异(P<0.05)，以OS组变化更为显著。慢阻肺组、OS组三尖瓣环十字交叉处、右室游离壁侧 Tei 指数均大于正常组且有统计学差异(P<0.05)，与单纯慢阻肺组比较，OS组Tei指数增高，有统计学差异(P<0.05)。结论 重叠综合征患者右心功能受累较单纯慢阻肺组更加明显，组织多普勒检测及Tei指数可作为临床评价指标。

重叠综合征； 慢性阻塞性肺疾病； 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征； 组织多普勒； 右心功能

重叠综合征(OS)的概念最早于1985年由Flenley首先提出，主要指慢阻肺和OSAHS两种疾病同时存在于一个患者时出现的临床症状[1]。慢阻肺及OSAHS均为呼吸系统的常见疾病，Resta等[2]报道，约10%的 OSAHS患者合并慢阻肺，30%-40%的慢阻肺患者合并存在 OSAHS，且重度慢阻肺患者并发OSAHS的概率更高。国内外的研究均表明，轻中度慢阻肺患者合并重度OSAHS时，虽然没有明显的右心功能不全表现，但由于合并上气道梗阻及睡眠结构的改变，在睡眠过程中存在更严重的低氧血症，对右心功能往往产生更严重的影响[3]。本临床研究通过对轻中度慢阻肺合并有重度OSAHS患者行组织多普勒检查，观察并评价OS患者的右心功能变化。

资料与方法

一、研究对象

筛选2015年5月-2016年5月在我院呼吸科就诊的轻中度慢阻肺患者，经多导睡眠监测，选出30名合并有重度OSAHS的重叠综合征(OS)患者。另选定单纯轻中度慢阻肺组及正常对照组各30名。其中OS组患者男28例，女2例，平均年龄(55.2±5.3)岁；慢阻肺组患者 男24例，女6例，平均年龄(58.6±6.2)岁；正常对照组男25 名，女5名，平均年龄 (50.9±6.6)岁。慢阻肺诊断符合中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)[4]，OSAHS诊断符合中华医学会呼吸病学分会阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(2011 年修订版)[5]。3组年龄、性别构成差异无统计学意义(P>0.05)。

二、研究方法

1 睡眠监测：使用美国安波澜多导睡眠监测系统(embla60)对正常对照组、慢阻肺组及OS组患者行PSG监测。记录双导联脑电图( EEG) 、双导联眼电图( EOG) 、下颌肌电图( EMG) 、心电图、口鼻呼吸气流、胸腹呼吸运动、血氧饱和度( SpO2) 、体位、鼾声等。记录数据经专业软件分析后由专人评判结果。PSG监测在我科睡眠呼吸监测室进行。检查当天禁止饮酒、咖啡、茶水及服用镇静安眠类药物。OSAHS严重程度评判：5≤AHI≤15为轻度，1530为重度。

2 组织多普勒检查

三组患者取左侧卧位，同步连接并记录胸导联心电图，将检查条件切换至TDI 模式，调整滤波及多普勒增益至适当范围，侧卧位取标准心尖四腔心切面，调整取样框大小提高帧频，使取样线与右室长轴运动尽量一致，获得三尖瓣环的PW-TDI 图像：(于心电图R波顶点开始出现短暂的等容收缩波，之后是宽大的收缩期正向S波，心电图T波后依次出现等容舒张波、舒张早期负向E 波，于下一心动周期心电图P波后出现舒张晚期负向A 波。等容收缩波和等容舒张波可单向或双向。)取样容积置于三尖瓣瓣环十字交叉处测三尖瓣环收缩期峰值速度(Sm) ， 舒张早期峰值速度(Em)及舒张晚期峰值速度(Am)；同时测量三尖瓣瓣环右心室游离壁处三尖瓣环收缩期峰值速度(Sm’)，舒张早期峰值速度(Em’)及舒张晚期峰值速度(Am’)。于所得三尖瓣环十字交叉处及右室游离壁侧TDI频谱，分别测量舒张末期A波终末至下一心动周期舒张早期E波起始的间期记为a 及同一心动周期收缩期S波的起止间期记为b，(a-b)即代表等容收缩时间(ICT)与等容舒张时间(IRT)之和，b为射血时间(ET)，用(a-b)/b 计算Tei 指数，为尽量减小心率波动引起的误差，a、b应保持在同一心动周期内测量。右室Tei指数=(ICT+IRT)/Et=(a-b)/b。以上指标均取3-5个心动周期平均值。

三、统计学处理

差异有统计学意义，多组间比较采用方差分析检验。

结 果

一、睡眠监测比较

OS组的呼吸暂停低通气指数(AHI)、最长呼吸暂停时间(LAT)、氧减指数(ODI)，脉氧<90%的累计时间占总检测时间的百分比(TS90%)均高于其他两组(P<0.05))，OS组LSaO2均显著低于其他两组(P<0.05)。与对照组相比，OS组及慢阻肺组均存在不同程度的夜间缺氧(P<0.05)，其中OS组程度最重，慢阻肺组相对较轻(见表1)。

表1 各组睡眠监测数据比较

与对照组比较，#P<0.05. 与慢阻肺组比较，▲P<0.05.与对照组比较，△P<0.05

二、TDI测量指标结果及比较

根据三尖瓣瓣环组织多普勒频谱显示，正常对照组、慢阻肺组及OS组三尖瓣环 Em/Am比值<1的比例分别为42.6%、76.3%、88.9%，与正常对照组比较，慢阻肺组及OS组三尖瓣环十字交叉处Em/Am值及右室游离壁侧Em’/Am’值均下降(P<0.05)，以OS组下降更为显著。与对照组相比，OS组三尖瓣环十字交叉处、右室游离壁侧Tei 指数均大于正常组(P<0.05)，与慢阻肺组比较，OS组Tei指数下降有统计学差异，P<0.05(见表2)。

表2 各组Tei指数及Em/Am比值

与对照组比较，#P<0.05，▲P<0.05.与对照组比较:△P<0.05，与慢阻肺组比较，■P<0.05

讨 论

慢阻肺及OSAHS两种疾病均会由于慢性缺氧，CO2潴留，胸腔负压增大等原因导致肺动脉的缺氧性收缩，继发性的肺动脉高压会逐渐导致右心结构的改变。组织多普勒(TDI)目前已常规应用于评价心肌运动，有研究表明TDI 联合Tei 指数可以反应OSAHS患者的严重程度，并发现右心室的亚临床改变[6]。房室瓣环的运动反映的是房室瓣环及其周围心肌组织的运动，其与心肌纤维弹性回缩力相关，受前后负荷状态等流体力学的影响相对小，且心脏纵行纤维的舒缩体现在超声心动图上主要表现为房室瓣环相应的运动。TDI显示舒张早期E波为三尖瓣环向心房顶部运动频移形成，舒张晚期A波为心房收缩导致房室瓣环再次向上运动频移产生，当各种原因导致右心室舒缩功能发生改变，心肌的顺应性降低，舒张早期Em峰呈下降趋势，Am峰明显增高，从而导致Em/Am比值下降[7]。本研究显示，正常对照组Em/Am>1，当轻中度慢阻肺患者合并有重度OSAHS时，Em/Am及Em’/Am’较单纯的慢阻肺组明显下降，提示OS患者有着更加严重的右心功能受累。

1995 年，日本学者Tei[8]等提出了新的多普勒超声心动图指标, 即Tei 指数，又称心肌功能指数(MPI)，已被证实在右心室功能的测定方面具有合理性及可行性。Tei指数的上升其表示心脏等容收缩期及等容舒张期延长，心脏射血时间逐渐缩短，心脏舒缩功能改变更加明显。这一结果同样在OS组患者中表现更加显著。其相关机制可能有：① OS患者有着更长的缺氧时间及更加严重的缺氧程度，导致肺动脉收缩肺动脉高压更加明显，对心肌舒缩功能影响更大。② OS患者有着更加严重的代谢紊乱及炎性细胞因子释放，抑制心肌功能。③ 呼吸暂停时，可形成极度胸内负压，导致心室跨壁压的快速变化，心室后负荷明显增加[9]。

慢阻肺与OSAHS虽然是两种不同的疾病，但通过我们的筛查发现，在轻中度慢阻肺患者中大约有20%的患者合并有OSAHS，并且OSAHS对慢阻肺患者右心功能产生了更加严重的影响。因此我们在日常的临床工作中应该关注慢阻肺患者的多导睡眠筛查，尽量发现OS患者并进行综合治疗。有研究表明，睡眠中反复发作的气道塌陷能加重下呼吸道阻力[10]。OSAHS引起的夜间低氧血症、睡眠结构变化及氧化应激炎性因子释放等因素，会加速慢阻肺患者的肺功能减退，增加慢阻肺患者的住院风险及病死率。有相关研究显示OS患者死亡的风险较单纯慢阻肺患者增高7倍[11]。因此，在针对轻中度慢阻肺合并有重度OSAHS的患者，我们除观察其日间血气分析，肺功能等指标外，应该更加重视其OSAHS的治疗，目前CPAP及BiPAP的使用已经证实可以明显改善OS患者的夜间低氧及相关的睡眠紊乱。

总之，OS患者较单纯慢阻肺患者表现出了更加严重的右心功能受累，组织多普勒检查及Tei指数为我们观察OS患者右心功能的改变提供了比较可靠的依据，对轻中度的慢阻肺患者应重视多导睡眠图的筛查工作，对OS患者尽早采取综合治疗手段。

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Clinical study on right ventricular function in patients with overlap syndrome by tissue Doppler

OUYANGXiao-ping,GUYang,HUTao,WUFeng,HUANGYu-min

DepartmentofRespiratory,YangzhouNO.1People'sHospital,Yangzhou,Jiangsu225002,China

Objective To evaluate the change of right ventricular function in patients with overlap syndrome (OS) who suffer from mild to moderate chronic obstructive pulmonary disease (COPD) complicated with severe obstructive sleep apnea hypopnea syndrome (OSAHS), by tissue Doppler (TDI) examination. Methods 150 patients with mild to moderate COPD in remission stage were selected for the polysomnography. According to the results of PSG, the COPD group, the OS group and the normal control group were determined, 30 patients in every group. Doppler and synchronous ECG were examined in every group. Early diastolic myocardial peak velocity (Em) and late diastolic myocardial peak velocity (Am) at the intersection of the cross of tricuspid valve were recorded and early diastolic myocardial peak velocity (Em') and 1ate diastolic myocardial peak velocity (Am') at the section of free wall of right ventricle were recorded too. Myocardial performance index (Tei), Em/Am and Em'/Am' were calculated. Results The ratio of Em/Am<1 in the normal control group, the COPD group and the OS group were 42.6%, 76.3% and 88.9% respectively. Compared with the normal control group, the Em/Am and Em'/Am' of the COPD group and the OS group decreased (P<0.05), which was more significant in the OS group. Compared with the normal control group, Tei at the intersection of the cross of tricuspid valve and at the section of free wall of right ventricle were higher than in the normal group (P<0.05). Compared with the COPD group, Tei of the OS group increased significantly (P<0.05). Conclusion Impaired function of right heart in patients with overlap syndrome is more obvious than that of the COPD group, and the tissue Doppler test and Tei index can be used as clinical evaluation indexes.

overlap syndrome; chronic obstructive pulmonary disease; obstructive sleep apnea hypopnea syndrome; Doppler; tissue Doppler imaging; right heart function

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.05.024

江苏省社会发展——重点病种规范化诊疗项目(No BE2016710)

225002 江苏 扬州，扬州市第一人民医院呼吸内科

顾扬，Email:gqygoodboy@163.com

2016-08-30]