降压治疗方案的合理调整

是明启

笔者常常在门诊遇到不少高血压患者，刚开始降血压治疗一段时间，血压控制较理想，过了一段时间或几年以后，血压降不下来了，患者不知原因，就来咨询。

最新调查数据显示，我国高血压患者血压达标率很低。高血压需要终身治疗，降压效果需要高度重视，不能症状一减轻就停服、漏服药物；如果服药物8～12周，血压仍未达标，则需要复诊，调整用药方案。

现在提倡降压药使用长效制剂，以使血压更稳定，但是不分高矮胖瘦每人每天都吃一粒，有的人可能就没有效果。比如有的人一顿饭可能三两就够了，有的人需要吃六两，如果让每个人都吃半斤，就会出现有的人吃多了，有的人吃不饱的情况。因而剂量宜个体化。

血压在一天中有两个高峰期，即上午6—10时和下午4—8时，夜间睡眠中血压最低，这其中的差值可达40毫米汞柱，起床走动后血压进一步升高。老年人由于血管硬化，24小时内血压变化更明显，血压可在清晨急速上升50毫米汞柱，医学上称为“血压晨峰”。

血压晨峰引起心血管系统压力升高，增加心血管事件风险。因此，大多数患者可以在早起后立即服第一次降压药；如果需要服用第二次药，则应在下午5时之前。少数患者血压节律发生变化，可以进行24小时动态血压监测，然后选择最佳服药时间。

换季要考虑调整药物

血压水平会随着季节的变化而发生改变。冬季气温降低后,人体耗氧量增加。为了维持体温，心率会改变，心脏收缩功能增强，并通过刺激人体内血管收缩来增加血管阻力，从而引起血压升高。到了夏季，随着气温升高，人体血管扩张，血压水平也会相应降低，部分患者的血压甚至可接近正常。

若高血压患者在夏季血压过低，可适当减少服药剂量，但切不可突然停服降压药。有些患者在自行停药的不长时间后，血压反弹升高，又要继续使用药物降压。这样一来，不仅达不到治疗效果，而且由于血压较大幅度波动，还会引起心、脑、肾发生严重的并发症，甚至危及生命。因此，调药最好找专业医师予以指导。

有些人认为，血压降得越低越好，还有的老年人长期处于低血压状态，但没有什么不适，于是就不咨询医生，也不调整药物。其实，这些都是非常错误的。因为低血压是会影响心脏血液灌注的，长期低血压会导致回流心脏的血液“动力不足”，增加心肌梗死的发生风险。特别是对下面五类患者来说，血压并不是越低越好：

1.高血压伴冠心病。这类患者血压应控制在一个区间范围内，不能过高或者过低，130/80毫米汞柱左右比较合适。

2.脑卒中患者血压不宜低于120/70毫米汞柱，他们最好做24小时动态血压监测。

3.高血压伴肾功能损害患者。

4.年龄大于65岁者。

5.高血压合并糖尿病者，130～135毫米汞柱的收缩压目标值较为合适。