经后内侧手术入路显露后踝治疗三踝骨折

王涛

山东省兰陵县中医医院，山东临沂277700

经后内侧手术入路显露后踝治疗三踝骨折

王涛

山东省兰陵县中医医院，山东临沂277700

目的探讨三踝骨折患者采用经后内侧手术入路显露后踝治疗的临床疗效。方法选取2015年1月—2017年1月该院收治的三踝骨折患者48例作为该次研究对象，所有患者均采用经后内侧手术入路显露后踝治疗，观察患者治疗后的临床治疗效果。结果手术后观察，患者临床治疗优良率为89.6%，患者手术期间及术后随访12个月并未出现严重并发症。结论经后内侧手术入路显露后踝治疗三踝骨折，临床治疗效果较好，是一种安全、有效的治疗方法，可广泛应用于临床治疗三踝骨折。

后内侧入路；三踝骨折；临床疗效

三踝骨折主要是由于外展外旋暴力所引起的，骨折范围除内外踝外还包括胫骨关节面后唇；其属于踝关节间接骨折类型中受伤程度较严重的一种骨折[1]。对于该类骨折，临床常采用手术治疗的方法，而为探究经后内侧手术入路显露后踝治疗三踝骨折的临床疗效，该院对48例三踝骨折患者进行了实践研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月—2017年1月该院收治的三踝骨折患者48例作为该次实践研究对象，在所选患者中，男性29例，女性19例；患者年龄在18～64岁，平均年龄为（37.9±8.7）岁；左侧骨折26例，右侧骨折22例；骨折原因：运动摔伤23例，交通事故10例，高出坠伤11例，其他损伤4例；LaugeHansen分型:旋后外旋型27例，旋前外旋型21例；同时所有患者均签署手术知情同意书，并排除配合度较差或伴有其他重大疾病的患者。

1.2 方法

给予患者硬膜外麻醉或全麻；手术入路即复位和固定的顺序为:后踝—内踝—外踝。具体操作方法：在患者的内踝、胫骨后缘处做一个弧形的切口，将内踝骨折处充分显露，而后将胫骨后缘骨膜剥离以显露后踝Volkmanna骨块；在进行解剖复位之后，采用2～3枚空心加压螺纹钉由前至后将其固定。如遇到后踝骨块偏后外侧难以暴露时，可以向下翻开内踝骨块，同时将踝关节外翻以协助暴露与复位。最后在内踝骨折复位完成后采用空心加压螺钉2枚实施固定；同时采用常规切口将外踝骨折暴露及固定；若存在下胫腓联合分离的情况，则保持踝关节背伸90°位，并从腓骨自关节上2 cm处用1枚3.5 mm的全螺纹螺钉向前呈25～30°穿透3～4层皮质固定。

1.3 疗效标准

疗效判定标准参照Baird-Jackson评分系统[2]，该评分系统评价内容主要包含两方面，①患者的生存情况，即：疼痛情况（15分）、行走能力恢复情况（15分）、跑步能力恢复情况（10分）以及工作能力恢复情况（10分）；②患踝关节变化情况，即：踝关节的稳定性情况（15分）、踝关节的活动范围（10分）还有就是通过X线测量，距骨移位、骨倾斜程度、踝穴关节间隙的变化情况（25分），所有项目相加总分为100分。标准为，优：分值≥90分，即踝关节能够正常活动且无疼痛、工作能力恢复；良：80分≤分值＜90分，即踝关节基本能够正常活动或屈伸活动受限小于15°伴有轻微疼痛，工作能力明显好转；可：71≤分值＜80分，即踝关节的活动受限小于30°并伴有轻微疼痛，能够进行轻体力工作；差：分值≤70分即经常疼痛且关节活动受限＞30°或僵直。优良率=（优+良）/总例数×100%。

2 结果

手术结束后观察，所选48例患者在手术过程中并无脱落，疗效标准评定结果显示：优21例（43.8%），良22例（45.8%），可4例（8.3%），差1例（2.1%），因此优良率为89.6%；并且，患者在手术期间以及术后随访12个月，均未出现术后感染、骨折畸形、骨不连等并发症。

3 讨论

踝关节是一个由胫腓骨远端关节面、距骨紧密结合与各种韧带系统所构成的复杂屈戊关节[3]。其中内踝可分为前丘与后丘，其分别处于三角韧带浅层与深层附着处。而外踝则是腓骨远端，主要为踝关节提供外侧支持带，腓骨远端内侧面有关节面，从踝穴顶一直延伸到其末端的中点。大量研究证明[4]，胫骨远端关节面能够吸收加在踝关节上的大部分旋转应力和轴向应力，后踝则处于胫骨远端关节面后方，在其骨折时通常会伴随有踝部的其他部位骨折或韧带断裂。

在对三踝骨折患者进行手术治疗时，如何将患者后踝骨折处充分显露与良好固定是手术的重点与难点[5]。在临床手术治疗三踝骨折患者中，常用的手术方法主要有经外侧入路、经后外侧入路以及经后内侧入路，而该次实践研究所采用的则为经后内侧入路手术以显露后踝的手术方法。手术实施的顺序是从后踝至内踝再到外踝，在将下胫腓联合分离时再进行固定。通过向下翻开内踝骨块，将踝管向后侧牵拉或向前内侧牵拉胫后肌腱，并将踝关节外翻，使得后踝骨折块能够充分暴露；而复位时利用内侧窗能够很好的直视胫骨的下关节面，使胫骨关节面解剖关系恢复，有助于后踝骨块进行解剖复位。同时使用空心加压螺钉从前至后固定骨折块，能有效避免由于跟腱阻挡所造成的螺钉置入困难，且方便二次螺钉拆除。最后通过全螺纹螺钉穿透皮质固定，将踝穴原有宽度恢复。从该次研究结果：手术治疗后患者临床治优良率达到了89.6%，且治疗过程及治疗结束后均未出现感染或其他严重并发症情况，可以说明，经内侧手术入路显露后踝治疗三踝骨折，解决了后踝骨折块难以充分显露的难题，同时避免了后外侧入路对一些小隐静脉或隐神经造成的损伤，不仅能够充分将后踝骨折块显露，同时还能解决后内侧的骨块不能完全显露的问题；除此之外，手术时通过外翻踝关节能够从内踝窗口清晰观察到关节面，保证了复位时胫骨关节面解剖对位。

综上所述，应用经后内侧手术入路显露后踝治疗三踝骨折，使患者的后踝骨折处充分显露，进一步提高了手术治疗的效果，并且术后患者无并发症，是一种安全、有效治疗三踝骨折的手术方法，值得临床推广及应用。

[1]侯德泰,张正,靳睿芳.改良后内与后外侧入路在三踝骨折内固定术中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志,2015,30（04）:427-428.

[2]蒋曙,尹善青,郭晓山.后内外不同入路治疗内侧延伸型后踝骨折疗效比较[J].中国骨伤,2014,27（06）:496-499.

[3]许永秋,王文权,卢庆弘,等.改良前内侧入路加外踝入路治疗三踝骨折3例分析[J].中国误诊学杂志,2011,11（9）: 2229-2230.

[4]何林盛,叶建平.后外内侧联合入路治疗三踝骨折10例临床分析[J].福建医药杂志,2012,34（6）:11-14.

[5]熊林,夏炳树,王军,陈超坤,张志平.后外侧联合内侧手术切口治疗三踝骨折的疗效分析[J].中国医学创新,2015, 12（1）:141-144.

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1004-6569（2017）03（b）-0042-02

2017-02-15）