中西医结合诊治痛风性关节炎的经验探讨

钟世耀

青岛市崂山区松岭路医院中医科，山东青岛 266061

山东青岛沿海地区是痛风病的高发地区,笔者在此地区长期从事痛风的诊治工作,积累了一些临床经验与同道交流。

1 对痛风诊断的一些体会

痛风是一个古老的疾病，随着医学的发展，人们对痛风病因机制的研究,不断的深化提高，诊断也在不断的变化。现代中医的痛风病名也是以现代医学的痛风诊断标准为辨病的基础，都采用一个统一的、能广泛接受的痛风诊断标准以便用于本病的流行病学调查、病理和发病机制的研究、临床观察、药物验证和学术交流等。以前在临床上习惯使用1997年美国风湿病学会（ACR）的痛风拟诊断和急性痛风关节炎的诊断标准。大家都共认在关节滑囊或痛风结节中找到单钠尿酸盐结晶是诊断痛风的金标准，但这一条很难做到，多数患者不愿意接受关节穿刺检查，即使同意做，在小关节也很难抽出关节液,加上操作者水平的差异和取标本的偏差，导致对部分不典型发病部位或血尿酸正常者的诊断困难,使得假阴性结果增多。因此结合临床表现对诊断痛风仍然很重要,要求医师应熟悉多种关节炎的诊断标准及临床特点、鉴别要点，要有临床经验,不能按图索骥。

2015年ACR/EULAR痛风分类标准(以下简称新标准)的出台，这个分类标准迅速的被使用并体会，深感值得推广，这个标准对尿酸水平的检查提出了时间要求:血尿酸水平应在发作4周后(即发作间期)且还未行降尿酸治疗的情况下进行检测,检测结果不同,给的分值也不同,量化赋分很细致,对超声表现双边征、双能CT有尿酸盐沉积、X线显示手和（或）足至少1处骨侵蚀，分别给与各4分的高分，可见影像学检查诊断痛风的重要性和可靠性。

新标准进一步肯定了受累关节检测出单钠尿酸盐结晶的诊断价值。双能CT在青岛已有开展，它无创性评价痛风患者的尿酸盐结晶沉积，对不易辨别的痛风关节炎发挥了重要的作用。但这个新的分类标准当得分≥8分时就可诊断，这对初发的患者往往很难达到确诊标准，如果反复发作，病程迁延，关节已有损害，虽然达标了，却失去了早期诊断的意义，早期诊断是早期治疗的开始，是防止病情演变的瑰宝。这个新标准,的确对痛风的诊断的比较严谨,从科研的角度应该严格遵守,但在临床实际的运用上,笔者可能体验的浅薄,感到不便利。笔者常用一个对初发患者拟诊断痛风的一个方法，即单关节红肿热痛或者仅肿痛，扪之发热，24 h内达高峰，青壮年男性，形体丰腴、语言洪亮、脾气急躁、嗜酒、喜食膏梁肥甘、尿酸高、查RF、CCP抗体阴性，无炎性脊背痛，即便血尿酸不高,也拟诊断为痛风,对这些患者追访几年后很难找出不是痛风者。上述表现对有发作经历者再加一条:发作能自行缓解,有第一跖趾关节疼痛史者,诊断痛风性关节炎几乎无疑。对不典型的就改用其他的诊断方法和标准。总之,诊断标准应结合临床表现,综合分析，痛风诊断在不用金标准和影像的前提下,只要细心也不易误诊。也期待着能有一个更方便临床,也能早期诊断的痛风诊断标准出现。

2 分期治疗，达标治疗

痛风是一个具有发作期、间歇期、慢性期及痛风石形成过程的慢性疾病。由于每个阶段临床表现、病理变化不同，治疗用药也有很大的差别，因此分期治疗更为合理。

2.1 急性发作期治疗

典型的痛风性关节炎急性发作往往来势迅速，疼痛1 d内达到高峰,发病关节痛如刀割，稍活动则疼痛加重，关节局部充血，皮肤呈桃红色，压痛明显，皮温升高。首次发作多侵犯单个关节，多次发作可有两个以上关节疼痛，舌质红苔黄，脉滑数有力。应立即外用金黄散，内服痛风饮(自拟方)，药物组成：金银花30 g忍冬藤30 连翘20 g甘草6 g当归15 g乳香6 g没药6 g牡丹皮10 g土茯苓30 g王不留行15 g赤芍15 g山慈菇15 g重楼15 g金钱草30 g大黄15 g延胡索20 g。成药方面：通滞苏润江胶囊，当归拈痛丸，对急性发作者有良好的效果。病情重者采用中西医结合治疗，选用非甾体抗炎药物和秋水仙碱，疼痛重、血沉快、C反应蛋白增高者本人主张加用糖皮质激素，对秋水仙碱不提倡按说明书用，一般2～3次/d,0.5～1.0 mg/次，全身症状重者可选用静脉输液清开灵等药物。

对小关节局部灼热跳动感，触之有囊状感者应及时切开以减轻关节周围的张力，排除游离形成的尿酸及关节周围的细小尿酸结石，防止痛风石聚集形成骨破坏。切开创口流出白色晶体物，应提前告诉患者，创口不易愈合，注意清洁换药防止感染。对久不愈合者可用薏苡附子败酱散治疗。急性关节炎发作，关节腔积液多者应抽液，在痛风饮中加防己、萆薢、薏苡仁、滑石、猪苓以增强清热利湿消水之功。

2.2 间歇期、慢性期及痛风石的治疗

急性期过后，对无痛风石，无泌尿系结石，无痛风性肾病者，给予痛风饮食建议处方。检查相关疾病，如高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病，发现者及时治疗。对高尿酸血症，按中医体质辨识处方调理加大黄、土茯苓、金钱草、连翘、虎杖、泽泻等定期服用。尿酸持续不降者根据患者的具体情况加非布司他或别嘌呤醇或苯溴马隆。笔者近几年来多主张用非布司他,此药相对别嘌呤醇安全有效,多数患者40.0 mg/d,持续使用就能明显的降低尿酸。慢性期多由急性期失治或病情较重,反复发作迁延而成。中医认为此期多由浊毒久蕴、酿生痰湿、痰瘀互结而成。痛风结节由质软越来越硬,关节可发生僵硬畸形,骨质可有破坏易溃成瘘管,有白色糊状物排出。浊毒沉积于肾,可见腰痛、石淋,甚至关格。这就是西医的痛风肾病的表现。肾功能尚可的情况下应积极治疗。常用下列药物治疗:穿山甲10 g、白芥子10 g、山慈菇10 g、瓜蒌30 g、金钱草30 g、海金沙10 g、郁金15 g、石苇15 g、金银花30 g、土茯苓30 g、虎杖30 g、大黄12 g。上述药物具有清热解毒、活血化瘀、软坚散结、利尿通淋之功，肾功能不全者可根据具体情况加海昆肾喜、肾衰宁、金水宝等,选用中药也应注意肾毒性的药物;骨质破坏者加杜仲、川续断、骨碎补、巴戟天、枸杞子等补肾壮骨的药物。

在这里要强调达标治疗，这是近几年风湿专家达成共识的一个问题，无痛风石者，尿酸降至360 Umol/L,有痛风石的降至300UImol/L以下，并且要求持续达标。笔者多用非布司他，效果良好，但停药也易反弹，应根据病情维持治疗。服用非布司他过程中可诱发痛风发作,不停药,坚持用,对发作的病情按痛风发作期治疗。有研究显示:血尿酸长期控制在360Umol/L以下,不仅可以溶解已经存在的尿酸盐结晶，同时还可避免新结晶的生成,大大降低痛风的复发风险，对一年内有多次痛风发作者或有痛风石患者，把血尿酸控制在300 Umol/L以下,更有利于减少痛风发作，促进痛风石的溶解吸收，笔者在临床上观察也如此,不论中医还是西医，达标治疗都是检验治疗成功的关键点。

3 整体观念，统筹兼顾

痛风是多因素的结果,易出现代谢紊乱，常合并糖尿病、高脂血症、冠心病、脂肪肝、肾病、也易合并其他风湿病，如骨关节炎，类风湿关节炎，合并的疾病又会互为因果，如血压长期升高的患者，肾动脉硬化,肾脏有效血液循环量减少,加上肾小球和肾小管均发生病理改变，干扰尿酸滤过和代谢,影响尿酸排泄，使血尿酸升高,从而又加重了痛风。高尿酸血症是高血压、糖尿病、心脑血管病、肾病独立的危险因子,治疗上不能简单的对症治疗,应全面的分析病情,不但重视局部而且要重视整体,把两者有机的结合起来,用于临床治疗，找到统一点。如痛风合并高血压的患者在选用降压药时就应慎用噻嗪类利尿药,因此类药影响尿酸的排泄会加重痛风,宜选用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂,这类药物有增加肾脏血流量,加速尿酸和尿钠的排出量。高脂血症也影响尿酸的代谢,应降脂降尿酸共同进行。有痛风肾者，应慎用非甾体消炎药。高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病等慢性疾病，常在同一患者发生，从中医学观察来看,多数患者的病因病机是相同的，一方多用，异病同治是经常使用的方法，这类患者临床上多见肾阴亏虚、肝阳亢盛、血脉瘀阻、痰浊内蕴，笔者自拟淸血养生汤让患者经常服用有良好的作用。其主要药物组成:熟地黄、山萸肉、茯苓、丹皮、泽泻天麻、三七、金银花、忍冬藤、葛根、黄芪、苍术、生地、丹参、土茯苓、神曲、寄生、杜仲等,水煎服,标本兼顾,对稳定病情有较好的疗效。临床上不要满足于痛风一种疾病的诊断与治疗,而忽视了相关疾病的治疗,有一患者痛风性关节炎治疗规范,血尿酸持续达标,但关节肿痛还是发作,仔细检查患者头部有银屑病,指甲异常有凹陷、甲裂、甲面发白粗糙,仔细鉴别诊断确诊是痛风性关节炎合并银屑病性关节炎,加用甲氨喋呤、来氟米特治疗3个月后关节疼痛症状消失。

痛风为本虚标实之症,脾失健运、肝肾不足是发病的基础,久病入络、久病必瘀、久病痰凝,是痛风患者出现痛风石、骨破坏及心脑血管肾等疾病的病理机制。在慢性期应治本为主,加以活血通络,消石化痰,减少尿酸盐的沉积。笔者体会痛风与体质有密切的关系,有的患者稍加治疗病情就长期缓解,有些患者就需长期治疗,综合评估患者的病情,提前预测患者发病的趋向,把痛风的患者纳入慢性疾病管理,针对不同的患者进行健康教育、饮食指导,预防痛风的发作是风湿医师应具备的治未病的思想。对于高尿酸血症和痛风的关系许多人还存在疑惑，这里有必要说明一下,就像血糖高很可能是糖尿病，血脂高容易出现动脉硬化一样，血尿酸高的人容易得痛风，并且血尿酸越高，痛风的发生率越高,还有血尿酸越高，痛风的发病年龄越轻。值得注意的是，多数高尿酸血症人群可无痛风关节炎的症状,往往在健康查体时或因病查体时发现血尿酸升高。对于高尿酸血症病人，如果不治疗，5 年后12% 可出现痛风石，20 年后出现痛风石的比例为55%。痛风石可能更早地出现在合并骨关节炎的患者、肾功能不全患者、接受利尿剂治疗的心衰患者身上。其他发生痛风石的危险因素包括酗酒、血尿酸水平过高及药物治疗效果不佳者。无关节炎的高尿酸血症者是因为无关节痛而被轻视,近年来越来越多的专家认为高尿酸血症是心脑血管病独立的危险因子,它与高血压病、糖尿病、高脂血症被称为“四高”,对人体健康的危害同样重要,治疗不可顾此失彼。笔者在临床上就有深刻的体会,有一心脑血管病的男性患者,72岁,患四高,血尿酸600 Umol/L以上,因一直无痛风关节炎的表现,未采用降尿酸治疗,心绞痛、脑缺血发作频繁,后因听从我的建议将血尿酸持续降至360 Umol/L以下,病情稳定。对持续高尿酸的人群有条件者,应建议双能CT检查,对有尿酸盐沉积者应及早的干预治疗。

4 小结

由于痛风致病因素多样性和复杂性,以及与多种疾病的相关性,所以不能把它看作是一个简单的疾病,也不会有一种方法和一种药物所能解决痛风问题,对痛风的诊断既要遵循标准,又不要被标准所困,多临证多体会多回顾,临床上不要满足于痛风一种疾病的诊断与治疗,而忽视了相关疾病的治疗,中西医结合分期治疗、辨证治疗、达标治疗,有整体观念,有治未病的思想,加强慢性疾病管理,中西结合取长补短,统筹兼顾,综合治疗,这对提高痛风的整体治疗水平具有重要意义。