双足在踝水平的创伤性切断伴伤口蝇蛆病一例治疗分析

刘斌

甘肃省成县人民医院骨科 ，甘肃陇南 742500

肢体切断伤在当代发达的社会中，随着交通及工业机械的快速发展在不断增多，而且切断损伤程度在不断加重。虽然切断创面的伤口感染蝇蛆病在全国大中小各级城市中很少见，但是在经济相对落后，生活和医疗水平相对低下的广大农村、偏远山区，及无生活保障的社会流浪人群中偶见。作为广大基层医疗卫生工作者群体，我们应该了解和明白这类疾病应该如何治疗，真正做到为这类患者去除病痛。该研究于2010年收治1例双足在踝关节水平创伤性切断伴伤口蝇蛆病病人，经过一系列治疗处理，这位患者康复出院。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者男性，社会流浪人员，无业，约40～50岁，被志愿者和民政局工作人员送入该科。家族史及病史不详。查体：呼吸：19次/ min脉搏：88次/ min体温：37.7℃；血压：85/60 mmHg体重：42 kg。患者神志清楚，精神差，抬入病房，被动体位。全身消瘦明显，淋巴结无肿大，皮肤苍白、干燥，表皮松弛。双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，面部口唇苍白，咽部充血水肿明显。心肺腹（-）。脊柱及双侧上肢正常，无畸形，双上肢肌力3级，肌张力弱。左下肢踝关节处离断伤，胫骨远端及胫骨踝关节面外露，骨质发黑，周围组织及皮肤撕裂离断后断端游离，断面组织水肿，渗出，未见明显出血点及血管断端。右下肢踝关节处离断，外踝处见1 cm皮肤组织与右足相连，右足全足发黑，坏死，无痛触觉及血运，右小腿远端断面见胫骨远端及胫骨踝关节面外露，骨质发黑，周围组织撕裂离断后断端游离，断面组织水肿，渗出，未见明显出血点及血管断端。双侧下肢离断伤口感染严重，恶臭，断面游离组织呈条索状，无痛触觉。断面组织表面及组织间隙深部存在大量白色活动蝇蛆，大小不等，长0.1～1.0 cm，表面蝇蛆掉落于检查床面爬动。双膝及双髋关节被动活动良好，膝关节腱反射明显减弱，双侧腘动脉波动存在，小腿下1/ 3以上痛触觉良好。血常规检查回报：白细胞：14.5×109/ L，嗜酸性粒细胞：40%，血红蛋白：61 g/L。断面细菌培养：多种革兰氏阳性及阴性菌混合感染。组织切片病理检查：呈嗜酸性肉芽肿状，可见虫体断面。

1.2 病因分析

患者系社会流浪人员，无业，生活长期暴露于户外，营养缺乏，长期负营养状态。不明原因外伤致双侧下肢踝关节切断伤，顿性撕裂离断踝关节周围皮肤及软组织，断面自然凝血，远端全足组织坏死脱落，创伤断面感染、水肿，继续坏死、腐败，各种溃疡、腐烂组织及窦道形成。长期创面暴露于空气中，蝇直接在腐烂组织中大量产卵，孵化，蝇蛆生成、活动，外伤性蝇蛆病发生。患者长期营养不良，免疫力低下，整个病程中创面细菌及蝇蛆在患者身体组织中寄生共存，致患者全身机能进一步下降，进入恶病质状态。患者双踝以下离断，双下肢失去行走功能，生活无法自理，濒临死亡。

1.3 治疗方法

①患者入院后完善全身检查，明确全身各器官功能状态，营养饮食，内外科联合治疗，改善患者身体机能，控制感染。外科一期断面清创，换药，达到一期愈合。具体操作如下。患者加强营养，平衡饮食，计划进餐；静脉滴注能量，补充电解质；提升血红蛋白，输全血1U、1次/2d，共5次；口服叶酸、铁剂，促进造血。依据细菌培养及药敏试验给予静滴头孢哌酮钠舒巴坦钠2.0 g2次/d；联合左氧氟沙星0.5 g1次/d。两种抗生素联合应用共3周，直至组织细菌培养无细菌生长。加用氯喹0.25 g口服2次/d，同时间断口服抗组胺及抗过敏药物，持续3周，直至患者患肢创面细菌感染及蝇蛆肉眼不可见。局麻下清洗去除伤口表面蝇蛆，坏死组织及右侧坏足，完成首次断面组织彻底清创。生理盐水稀释碘伏浓度为0.5%，浸泡双踝断面组织，2次/d，消毒的同时有效杀死蝇蛆，厚纱布辅料包扎断面，组织渗出减少后，夜间改用中药油纱黄金膏敷创面，1次/d，持续2周。开始1周患者肢体创面渗出增加，组织水肿，血运无，大量蝇蛆排出。患者身体机能如前，体温正常，肢体自主活动出现，双上肢肌力3～4级，指导患肢被动功能锻炼。血常规检查恢复正常，血红蛋白上升至76 g/ L。2周时患者患肢创面坏死组织消失，组织水肿明显减轻，渗出减少，皮肤创伤边缘少量新生肉芽组织，蝇蛆排出量明显减少，由开始的每次浸泡换药10条以上虫体减少到每次3条以内，虫体也在逐渐减小。患者身体状态好转，面色红润，体温正常，肢体自主活动频率增多，双上肢肌力3～4级，继续指导患肢被动功能锻炼。血常规正常，血红蛋白上升至92 g/ L，创面组织细菌培养无细菌生长，创面组织稀碘伏浸泡改为1次/d，继续中药油纱敷创面。3周时患者一般状态恢复良好，体重增加，皮肤恢复弹性，红润，四肢肌张力恢复，双上肢肌力4～5级，双膝腱反射恢复，指导患肢主动功能锻炼。创面痛触觉较前恢复，创面组织水肿消失，渗出组织液，双侧胫骨远端踝关节面骨质湿润，创面深部组织蝇蛆排出明显减少，换药时偶有1条虫体排出。3周后停所有静脉输液，继续加强营养饮食，口服头孢呋辛酯片0.25 g，2次/d，继续口服叶酸、铁剂，间断口服抗组胺及抗过敏药物。4周后患者身体机能完全恢复正常，一般情况良好，四肢肌力肌张力正常，创面红润，水肿消失，血运良好，痛触觉良好。停止口服用药，创伤组织浸泡停止，改无菌消毒换药，每3～5 d1次，观察创伤组织有无蝇蛆继续生长存在，局部点涂白将丹杀死组织深部蝇蛆，清除死亡虫体，无菌包扎。指导患者按计划肢体功能锻炼，为二期手术准备。②8周后，患者一般情况良好，身体机能完全恢复，肢体主动活动如常，双踝断面组织生长良好，皮肤出现爬行生长。创面组织细菌培养无细菌生长，连续监测组织内无再生蝇蛆虫体出现。病程进入二期手术期：首先行双下肢动静脉彩超，明确双下肢动静脉分布情况，制定双下肢截肢手术计划，依据患者患肢断面肌肉，皮肤及血管成活情况，决定选择膝下标准截肢平面，进行双下肢截肢术。术前准备完善，术中取全身麻醉，术前30 min静滴头孢哌酮钠舒巴坦钠2.0 g，麻醉成功后，双下肢近端气压止血带止血，同时行双侧经胫骨截骨术。术后切口放置负压引流，大量敷料加压包扎，限制膝关节屈伸活动，抬高患肢，给予对症支持治疗。监测患者生命体征一切正常，引流管通畅，引出血性液24 h少于50 mL。切口72 h换药，去引流管。按期换药3～5 d1次，12 d手术切口缝线拆除，切口一期愈合。术后1周双下肢渐进式功能锻炼，手术切口缝线拆除，切口愈合佳，患者病情进入三期假体制作及肢体功能恢复期。③患者患肢伤口愈合良好，身体一般情况良好，进食佳。假肢制作师帮助患者使用假肢模具，并协助患者早期使用临时假肢，模具1周更换1次，做皮肤护理，教会患者正确使用弹性包扎及不佩戴假肢时帮助残肢塑形，连续3周，无皮肤及伤口并发症，患肢远端包扎敷料换成可拆卸的临时套筒。穿戴临时假肢借助双上肢的力量扶步行训练双拐双下肢锻炼，渐进式步行活动，4周后减少步行训练双拐使用频率。术后2个月患者双下肢完全去步行训练双拐行走，更换临时假肢。此时患者肢体功能基本恢复病前功能要求。

2 结果

该例病例整个治疗过程超过4个月，病程长，治疗后伤口一期愈合，患者佩戴假肢后肢体功能恢复良好。术后随访1.5年，残肢伤口无渗出，无红肿，无蝇蛆结节及虫体排出，假肢佩戴良好。双下肢髋及膝关节功能正常，患者日常生活完全自理，疗效佳。此例双足在踝水平的创伤性切断伴伤口蝇蛆病患者的尝试性治疗取得了满意的效果，值得临床上进一步推广。

3 讨论

双足在踝水平的创伤性切断伴伤口蝇蛆病治疗原则是最大限度地保留其肢体的形态，力争使肢体恢复病前功能要求，恢复完美生活质量。通过分析研究本例患者的整个病程，为达到对此类患者满意的治疗效果，在整个治疗环节，应该抓住以下诸多要点：①患肢切断伤在现代高速发展的经济社会中常有发生，是创伤科及骨科医师常常面对的医疗病患，但合并创伤性蝇蛆病病人偶见，常常发生于偏远地区及流浪人群中，是基层医院必须面对的。因此应首先提高全民预防意识，形成社会共识，清除蝇的孽生场所，减少肢体创伤，一旦创伤发生及时就近就医，防止皮肤及组织创伤后溃疡形成，完全阻止组织腐烂，切断蝇蛆病发生发展。②创伤合并蝇蛆病治疗时，首先要了解蝇的生活史，蝇的整个生活史所需时间在30℃时为10～13 d，20℃时为24～27 d。创伤性蝇蛆病的治疗监测时限最少为1月，1个月后连续监测无明显虫体结节及虫体排出，才能进入二期手术期。③创伤合并蝇蛆病时，创面常合并细菌感染，治疗时必须做组织细菌培养及药敏试验，依此给予敏感抗生素，最好联合应用两种敏感药物（依据感染细菌情况酌情选择）。④肢体切断合并蝇蛆病患者治疗前患者处于恶病质状态，身体机能低下，治疗时注意加强营养饮食，联合内科调整患者整个身体机能，完全恢复患者身体多器官功能及基础体能，为二期手术打好良好的体能基础。⑤抗细菌感染、抗蝇蛆感染治疗时，创伤创面组织清创要彻底，不留任何坏死组织，麻醉以局麻首选，清创彻底同时注意保护残端组织中动静脉残留，血管保留越多，组织生命力越强，还能防止大出血。⑥一期治疗过程中抗过敏药物的应用，防止死亡虫体引起组织及全身过敏发生，应用内服抗组胺剂或泼尼松，止痛、止痒，减轻病人痛苦。⑦肢体创伤合并蝇蛆病患者治疗二期截肢术较一期残端清创、修补截肢术更安全、可靠。虽然延长了一期治疗周期，附加患者二次手术风险，但明显降低二期截肢术术后感染，死亡风险，减少术后治疗周期，一期患者身体机能储备及清创为二期术后切口愈合提供良好条件，促进切口一期愈合，加快术后恢复，为假肢的安装佩戴提供良好残肢断端。⑧肢体切断伤合并蝇蛆病二期手术截肢时截肢平面的选择，需要做到“截肢平面越远功能越好”与“截肢平面越近并发症越少”这两方面的平衡。⑨术前、术后患肢功能锻炼很重要，完全决定术后患肢功能恢复程度，其衡量标准为“人体关节正常活动范围”。⑩借助假肢三期功能恢复期，患肢假体制作，佩戴和假肢佩戴后肢体功能的康复锻炼，是由社会工作者，职业治疗师，职业顾问联合完成，仅依靠住院期间康复是不够的。

4 总结

此例肢体创伤性切断伴创面伤口蝇蛆病患者尝试性治疗疗效满意，患者后期随访蝇蛆病没有再发作，创面术后无不良并发症，借助假肢行走正常，患者生活完全自理，完全达到此种疾病的治疗原则。此类疾病临床实践病例稀少，笔者将此例患者的整个治疗过程完全呈现，提供必要的治疗要点，在此类疾病的诊疗中为广大基层医疗工作者开启了一扇门。

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