内镜辅助耳后微创入路治疗髁突中低位骨折

王 科，彭国光，谭玉莲，何善志，罗翠芬

（佛山市中医院口腔颌外科，广东佛山528000）

内镜辅助耳后微创入路治疗髁突中低位骨折

王 科，彭国光，谭玉莲，何善志，罗翠芬

（佛山市中医院口腔颌外科，广东佛山528000）

目的探讨内镜辅助耳后微创入路治疗髁突中低位骨折的可行性。方法经过耳后切口进入到髁突外侧，利用内镜辅助完成髁突骨折复位内固定，重建正常咬合关系。结果复位固定60例患者，术后无面神经损伤，张口度正常，张口型无偏斜，咬合关系正常。结论内镜辅助耳后微创入路复位与固定髁突中低位骨折安全，缩短手术时间，减少了创伤，瘢痕隐蔽。

内镜；微创手术；髁突骨折

髁突骨折是下颌骨骨折中最常见的类型。髁突下骨折是其中的低位骨折，对髁突骨折行保守治疗还是手术治疗存在争论。髁突低位骨折手术切开复位内固定效果好、创伤小。传统方法是行耳屏前发际切口、下颌下切口、下颌后切口或联合切口，切口长约6 cm到10 cm，术后造成严重的面部瘢痕畸形及术后并发症［1］。口内切口难度大，但内镜的实用，可以有效避免上述问题，取得良好效果［2-3］。本研究采用内镜辅助经咬肌耳后入路治疗髁突中低位骨折，利用微创技术开创一条更加美观、微创、安全的新的手术入路。取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年9月-2016年9月经佛山市中医院口腔医疗中心口腔颌面外科病情治疗，随访资料完整的60例（男38例，女22例），年龄14至75岁，所有患者均有张口受限、咬合紊乱症状，影像学表现均可见髁突下骨折伴有明显移位。

1.2 手术器械

内镜系统Stryker内镜系统（美国Stryker公司），包括视角为30°，0°镜头，4mm的内镜和4mm的内镜鞘管；下颌支-髁突内固定器械（美国Synthes公司）。

1.3 内镜手术过程

1.3.1 麻醉与体位

患者平卧后仰位，经鼻气管插管施行全身麻醉。

1.3.2 下颌骨解剖结构的表面标准

通过检查找出下颌骨内侧、外侧、下缘、后缘和下颌切迹、下颌角、下颌骨后缘、内下颌关节区、颧弓等解剖标志。

1.3.3 切口与解剖分离

于术区注射1∶20万肾上腺素的生理盐水，于耳垂后作长约1 cm切口，分离皮下组织，暴露腮腺咬肌，于咬肌内沿肌束分离，暴露骨折线，分离过程中注意保护面神经。插入内镜，在内镜的照明和放大作用下，根据影像学提示，继续沿着下颌支向上剥离，暴露髁突的骨折断端，适度松解与游离髁突断端。

1.3.4 内镜下骨折复位与固定

内镜直视下采用骨膜剥离器、骨折复位钳将移位的髁突骨折断端复位。内镜辅助检查下颌切迹、骨折断端及下颌支后缘，保证复位正确与安全。按照解剖复位后，通过钛板输送通道置入直型钛板，并通过颊部穿通器进行钻孔、固定，骨折线2侧至少各有2枚钛钉固定。内固定完毕再次确认下颌支后缘是否对位整齐。常规冲洗缝合伤口。

1.4 术后护理

术后视患者咬合关系情况进行颌间牵引，6 d至7 d拆除面部缝线。术后消肿后进行正常饮食，争取早期功能锻炼。

1.5 随访

术后2周、1个月、3个、半年、1年复诊随访，此后每年随访。随访时记录患者张口度、张口型、咬合关系等参数。术后3个月、半年复查CBCT，并根据临床症状进行必要的影像学检查。

2 结果

所有患者术后7-10 d出院，伤口均一期愈合。5例患者咬合关系差，经过出院后2周牵引并结合正畸治疗，咬合恢复正常。3例患者术后出现面瘫症状，经过营养神经对症治疗，3月内均恢复正常。所有患者复查X光显示两侧骨折断端对位良好，张口度大于3.7 cm，无关节疼痛弹响等症状。张口度、张口型未见明显异常，咬合力正常。

3 讨论

3.1 髁突中低位骨折的治疗现状

髁突骨折根据骨折的部位分为髁突高位骨折、髁突中位骨折、髁突低位骨折。髁突骨折历来有争议，保守治疗与手术治疗各有优缺点及适应症。而对于髁突中低位骨折患者，出现咬合紊乱症状、关节疼痛症状及开口受限症状，影像学检查有骨折断端明显移位患者，明确需要手术治疗，为业界所公认，也是本次课题的选择对象。

传统的手术入路有耳屏前发际切口、下颌下切口、下颌后切口或联合切口。这几类切口瘢痕明显，影响美观，耳屏前切口容易损伤面神经颞支及颧支，骨断端暴露困难，尤其是斜型骨折，骨折断端位于乙状切迹以下，需加下颌下切口。下颌下切口容易容易损伤面神经下颌缘支，且切断了咬肌束咬合力下降。下颌后切口容易损伤面神经总干或者颞面干、颈面干。传统入路优点是可以直视下复位、固定，效果确切。

3.2 髁突中低位骨折的内镜应用现状

微创外科概念（minimal invasive surgery，MIS）于1983年由英国泌尿外科医生首先提出，之后内镜被广泛应用于疾病的诊断和治疗［4］。目前，已有多位学者报道了内镜辅助下口内入路及颌下联合入路完成髁突骨折的复位内固定［5-7］。使用内镜经耳垂后微小切口入路，在电视屏下颏直视骨折线，放置钛板，通过穿颊器垂直钻孔固定，达到解剖复位、坚固内固定目的，效果确实。内镜的使用大大减少了面部的瘢痕，手术创伤小，反应轻，术后功能恢复快。

内镜使用也有诸多缺点，如内镜对手术器械、手术主刀和手术助手要求高，内镜下进行手术的复位和固定有一定难度。

内镜辅助经咬肌颌后入路行髁突中低位骨折内固定适应症较窄，新鲜骨折、移位不明显骨折适用于该项新技术，而对于特别是对于一些陈旧性骨折患者、骨折移位明显者、粉碎性骨折患者不适用，需要开放手术治疗。

总之，内镜辅助经咬肌耳后入路治疗髁突中低位骨折，作为一项新技术，集中了常规口外入路和内镜辅助口内入路的优点，即操作时间短、创伤小术中出血少，避免了面神经的损伤，减少了面部瘢痕，达到功能与美容双重治疗效果，利用微创技术开创一条更加美观、微创、安全的新的手术入路。

［1］程瑞修,黄良平,王润求,等.口内外小切口联合入路治疗下颌升支骨折［J］.实用医药杂志,2005,22（3）:223-224.

［2］LO J.Cheung LKEndoscopic-assisted rigid fixation ofcondylar fracture:A technicalnote［J］.JOralMaxillofac Surg,2006,64（9）:1443-1446.

［3］CZERWINSKIM,LEEC.The rationale and technique ofendoscopic approach to the zygomatic arch in facial trauma［J］.Facial PlastSurg Clin North Am,2006,14（1）:37-43.

［4］郑民华,林言箴.微创外科在普外科中的应用与展望［J］.上海医学,2002,25（7）:385-388.

［5］JACBOVICA J,LEEC,TRABULSYPP.Endoscopic repairofmandibular subcondylar fractures［J］.PlastReconstr Surg,1998, 10l（2）:437-441.

［6］LAUERG,CHELZEISENR.Endoscope-assisted fixation ofmandibular condylar process ractures［J］.JOralMaxillofac Surg, 1999,57（1）:36-39.

［7］HONDA T,NOZAKIM,LAONO N,et al.Endoscope-assisted facial fracture repair［J］.World J Surg,2001,25（8）: 1075-1083.

【责任编辑：邓军文 dengjunwen69@126.com】

Endoscopic assistedm inimally invasiveapproach for the treatmentof low-grade condylar fractures

WANG Ke,PENG Guo-guang,TAN Yu-lian,HE Shan-zhi,LUO Cui-fen
（Department of Oraland Maxillofacial Surgery,Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine,Foshan 528000,China）

Objective To investigate the feasibility of endoscopic assisted minimally invasive approach for the treatmentofmid-low condylar fracture.Methods Through the earlobe incision exposed condylar fractures,then used endoscopic assisted completion of condylar fracture reduction internal fixation,reconstructed the normal occlusal relationship.Results 60 patientswith condylar fractures surgery,therewas no facial nerve injury after surgery,and the occlusal relationship was normal.Conclusion Endoscopic assistedminimally invasive approach for the treatmentofmid-low condylar fracture is safe,shortening the operation time,reducing the trauma,scar is notobvious.

endoscope;minimally invasive surgery;condylar fracture

R782.4

A

2017-05-08

王 科（1982-），男，山东烟台人，佛山市中医院主治医师。

1008-0171（2017）04-0089-03