耳屏软骨-软骨膜在鼓室成形术中的临床疗效和应用体会

杨宁，蒋凯苓，王政

（郴州市第一人民医院耳鼻咽喉头颈外科学，湖南 郴州 423000）

耳屏软骨-软骨膜在鼓室成形术中的临床疗效和应用体会

杨宁，蒋凯苓，王政

（郴州市第一人民医院耳鼻咽喉头颈外科学，湖南 郴州 423000）

目的 探讨耳屏软骨-软骨膜在鼓室成形术中的临床疗效和应用体会。方法 回顾性分析用耳屏软骨-软骨膜行鼓室成形术76例患者（79例术耳）临床资料，观察术后鼓膜情况及比较术前术后听力情况。结果 79例术耳中，术后复查3个月以上，1例耳屏软骨-软骨膜坏死，见大穿孔；2例鼓膜后方边缘有针尖大小穿孔未愈合；3例鼓膜与外耳道前壁有粘连；其余术耳鼓膜均愈合。术后听力较术前明显改善。结论 耳屏软骨-软骨膜用于鼓室成形取得良好的效果，可在临床手术中推广应用。

耳屏软骨；中耳炎；鼓室成形术

鼓室成形术是一种恢复听力的手术，中耳炎分类与手术分型指南（2012）[1]，对鼓室成形术进行了综述，将鼓室成形分为3型。采用自体耳屏软骨－软骨膜做鼓室成形的材料，在临床上得到了越来越广泛的应用。我们自2015年来采用这一技术完成鼓室成形术76例患者，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 76例患者中男46例，女30例，年龄15～71岁。病史3个月～50年。外伤性鼓膜穿孔5例，慢性化脓性中耳炎30例，中耳胆脂瘤28例，鼓膜膨胀不全3例。其中术耳右侧34例，左侧39例，双耳手术3例。术前均完善纯音测听、电子耳内镜、听性脑干诱发反应、40 Hz听相关电位、颞骨薄层CT等术前检查。根据术前诊断及术中情况选择不同手术方式，其中鼓室成形Ⅰ型术（单纯鼓膜成形术）15例，开放式乳突切开+鼓室成形Ⅱ型术48例，开放式乳突切开+鼓室成形Ⅲ型10例，完璧式乳突切开+鼓室成形Ⅰ型术2例，完璧式乳突切开+鼓室成形Ⅱ型术4例。

1.2 方法 耳屏软骨-软骨膜的制作：所有患者全身麻醉后，取同侧耳屏软骨-软骨膜，沿耳屏游离缘内侧弧形切开皮肤及皮下组织，保留部分软骨游离缘，切开软骨及软骨膜，分离软骨膜与皮下组织，向上、下、内切除耳屏软骨-软骨膜，直径约8～10 mm。将外侧软骨膜与软骨分离，保留软骨及内侧软骨膜备用。

鼓室成形Ⅰ型术（单纯鼓膜成形术）：取耳后切口，切开外耳道后壁皮肤，撑开器撑开切口，完全暴露好鼓膜。切除鼓膜穿孔边缘处上皮层，形成新鲜创面的移植床。分离外耳道后壁皮瓣至鼓环，保护好鼓索神经，剥离鼓环至最下方，再分离锤骨柄处鼓膜。根据穿孔大小修整耳屏软骨-软骨膜，并将锤骨柄处软骨去除，保留好软骨膜，形成一小槽嵌入锤骨柄，采用內植法，鼓室内外明胶海绵固定移植物，复位外耳道皮瓣，裸露的外耳道骨质用剩余的外侧软骨膜覆盖，明胶海绵固定，碘仿砂条填塞外耳道，缝合耳后切口。

开放式乳突切开+鼓室成形术：取耳后切口，切取蒂在前的骨膜瓣，切开外耳道后壁皮肤，撑开器撑开切口，暴露鼓膜。在鼓膜松弛部锤骨颈处纵行切开外耳道皮肤，向内、下分离外耳道后壁皮瓣，置于外耳道前方予以保护，行乳突切开术和上鼓室鼓窦切开术，清除乳突腔和鼓窦内病灶，从鼓窦和外耳道探查鼓室内病灶和听小骨情况，决定是否保留外耳道后壁。如听小骨被肉芽包裹或鼓室内见胆脂瘤，则磨除外耳道后壁，去除砧骨及锤骨头，开放上鼓室前上隐窝。分离残余鼓膜及鼓环，尽可能保护好鼓索神经及保留锤骨柄和鼓膜张肌腱，探查咽鼓管鼓口以确保其通畅。磨低面神经嵴，暴露后鼓室，若镫骨上结构完整，镫骨足板活动，采用部分人工听小骨（PORP）行听骨链重建手术；若镫骨上结构缺损，镫骨足板活动，使用全人工听小骨（TORP）行听骨链重建手术。根据穿孔大小修整耳屏软骨-软骨膜，如锤骨柄保留，则去除条形软骨形成一小槽嵌入锤骨柄，采用内植法，放置听小骨，鼓室内外明胶海绵固定移植物，乳突腔内填塞骨膜瓣，复位外耳道皮瓣，行耳甲腔成形，乳突腔及外耳道填塞碘矾纱条，缝合耳后切口。

完璧式乳突切开+鼓室成形术：取耳后切口，切取蒂在前的骨膜瓣，切开外耳道后壁皮肤，撑开器撑开切口，暴露鼓膜。分离外耳道鼓膜皮瓣进入鼓室，清理中耳病变，暴露探查听骨链。由筛区向内开放鼓窦及乳突腔，清理病灶，由鼓窦注水检测鼓窦与中鼓室是否通畅。如果注水通畅则取耳屏软骨-软骨膜修补鼓膜。如果不通畅，则分离砧镫关节，开放上鼓室，清除上鼓室病灶、砧骨、锤骨头。对气化型乳突则开放面神经隐窝，若乳突腔较小则从耳道探查镫骨情况，清理后鼓室及镫骨周围病灶，镫骨上结构完整，并取耳屏软骨-软骨膜及部分人工听小骨（PORP）行鼓室成形Ⅱ型术。

术中使用人工听小骨为宾格钛质人工听小骨，部分人工听小骨（PORP）为2.5 mm，全人工听小骨（TORP）为4 mm。术中通过加垫软骨片和用软骨片及筋膜加高面神经水平段或重建上鼓室外侧壁，从而调节和维持好移植物的高度及倾斜角度以形成密闭的中耳腔。术中用小粒明胶海绵固定移植物，外侧用一小碘仿纱条轻压覆盖明胶海绵，再用大碘仿纱条固定外耳道皮瓣。术后予以抗炎治疗，术后7 d拆线、拔除外耳道大碘仿纱条后出院，出院后予以氧氟沙星滴耳液加5 mg地塞米松混合液滴耳，术后14 d复查拔除外耳道内小碘仿纱条。

2 结果

所有患者均复查3个月以上，79耳术后均无面瘫，1例耳屏软骨-软骨膜坏死，见大穿孔，人工听小骨与残余鼓膜畸形愈合。2例鼓膜后方边缘有针尖大小穿孔未愈合，但无脓性分泌物。其余术耳鼓膜均愈合，3例鼓膜与外耳道前壁有粘连。听力水平以500、1 000、2 000、4 000 Hz的纯音气导听阈均值及气骨导差计算,术前气导听阈均值为（56.00±12.56）dB,术前平均气骨导差为（43.25±11.09）dB。术后3个月气导听力均值为（40.00±11.36）dB，术后3个月平均气骨导差为（21.00±10.28）dB。术后听力较术前明显改善。

3 讨论

自从Heermann[2]率先开始采用条栅状软骨技术修补鼓膜大穿孔后，软骨技术在中耳手术中的应用现已得到广泛承认。贾欢等[3]提出软骨具有一定的硬度，能保持固定的形态，更容易术中放置；其次,能对抗中耳负压，保持良好的形态；第三、软骨抗感染能力强，术后因局部感染出现再穿孔的几率较低。我科行单纯鼓膜修补15例均获成功，在2015年以前均取颞肌筋膜修补鼓膜，但术中放置颞肌筋膜时操作较难，使用软骨-软骨膜后，放置时较简单，缩短了手术时间，放置后形态较颞肌筋膜稳定。我们对较小的鼓膜穿孔，只取软骨膜修补穿孔，软骨膜与颞肌筋膜比较，更不易回缩，不容易发生边缘残留穿孔。对穿孔已达鼓环边缘的穿孔，本科室则采用软骨-软骨膜修补，在对应锤骨部位我们将软骨切除部分，形成凹槽，保留好软骨膜，这样更有利于移植物放置和固定。沙晓铮等[4]在鼓膜膨胀不全患者中采用软骨-软骨膜修复鼓膜取得了良好的效果。本科室3例鼓膜膨胀不全患者将内陷、变薄的鼓膜切除，清除硬化灶，探查听骨链情况，采用耳屏软骨-软骨膜修复鼓膜，术后患者鼓膜愈合，耳闷等症状改善。耳屏软骨-软骨膜在鼓膜膨胀不全和粘连性中耳炎[5]治疗过程中为可选的移植材料。

慢性化脓性中耳炎和中耳胆脂瘤为耳科常见病，主要症状以耳漏和听力下降，主要治疗原则是彻底清除病灶同时行鼓室成形术，以达干耳和恢复听力。本报道中本科室在彻底清除病灶的基础上，1期行鼓室成形，均用耳屏软骨-软骨膜修补鼓膜穿孔。文献报道软骨-软骨膜修补鼓膜有足够的抗张力，又有很好的传音效果[6-7]。同时本科室应用钛质人工听小骨重建听骨链，能更好的恢复听力。很多学者将钛质人工听骨应用于鼓室成形术中进行听骨链重建，并取得了良好的疗效[8-9]。术前我们根据患耳乳突气化程度和病变范围决定是否切除外耳道后壁，对气化好的乳突腔考虑术后术腔较大，上皮化时间较长，尽量行完璧式乳突切除+鼓室成形。对病变范围局限在乳突腔及鼓窦，术中注水鼓窦与中鼓室通畅的术耳，保留外耳道后壁，耳道进路探查听骨链，行鼓室成形。对开放式乳突切除术，术中在断桥前将砧蹬关节分离，清理镫骨上及后鼓室时动作轻柔，以免损失内耳。切除锤骨头时保护好鼓膜张肌腱，刘林等[10]认为，鼓膜张肌腱完整有利于维持鼓室成形术后鼓膜的正常位置和形态，保留鼓膜张肌腱有利于保证和维持听力重建术后听力改善效果。放置软骨-软骨膜前，切除穿孔鼓膜边缘及钙化灶，探查咽鼓管鼓口，盐水冲洗术腔，可将小的病变组织清除。我们将骨膜及颞肌筋膜铺于乳突腔，以缩小乳突腔，减少乳突腔上皮化时间，加快术后干耳。

在79例术耳中，有1例耳屏软骨-软骨膜坏死，见大穿孔，人工听小骨与残余鼓膜畸形愈合，术后感染是主要原因。该患者65岁，女性老年患者，并且有中度贫血，术后第4天出现伤口渗出增多，而未行特殊处理导致最终结果。术前应评估患者全身情况，术后应仔细观察患者伤口，出现渗出增多时需拔除外耳道填塞物，并行细菌培养，局部和全身加强抗感染。2例边缘有针尖大小穿孔未愈合，主要原因是术中鼓膜后方边缘遗留穿孔。术中发现移植物过小，有遗留穿孔时可取颞肌筋膜或皮下软组织覆盖穿孔部位。术后干耳后发现小穿孔可予以硝酸银烧灼促进其愈合。3例鼓膜与外耳道前壁有粘连，主要发生在前上方，术中因注意勿损失外耳道前壁，术后换药时应注意是否因鼓膜肿胀与外耳道前壁有粘连，需尽早放置明胶海绵分开。

综上所述，耳屏软骨-软骨膜用于鼓室成形取得良好的效果，手术操作简捷，手术成功率较高，可在临床手术中推广应用。

[1] 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会耳科学组,中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会耳科组.中耳炎临床分类和手术分型指南(2012)[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2013,48(1):5-6.

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[9] 刘斌,江育玲,肖旭平.钛质人工听小骨在开放式鼓室成形术中的疗效观察与应用体会[J].山东大学耳鼻喉眼学报,2016,30:10-12.

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Clinical effect and application of tragus cartilagecartilage membrane in tympanoplasty

Yang Ning,Jiang Kai-ling,Wang Zheng
(Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery,Chenzhou First People's Hospital,Chenzhou,Hunan,423000,China)

Objective To explore the clinical efficacy and application of trabecular cartilage-perichondrocytes in tympanoplasty.Methods Retrospective analysis of 76 patients(79 cases)with trabeculectomy,To observe the postoperative tympanic membrane and compare the preoperative and postoperative hearing.Results 79 cases of surgical ears,postoperative review more than 3 months,1 case of cartilage cartilage-cartilage necrosis,see the large perforation;2 cases of tympanic membrane edge of the tip of the size of the perforation did not heal;3 cases of tympanic membrane attached to the anterior wall of the external auditory canal;The rest of the ear capsules are healing.Postoperative hearing was significantly improved compared with preoperative.Conclusion The tragus cartilage-cartilage membrane for the tympanoplasty achieved good results and can be used in clinical surgery.

Tragus cartilage;Otitis media;Tympanoplasty

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.35.020