弥漫型腱鞘巨细胞瘤/色素性绒毛结节性滑膜炎15例临床病理分析

朱志勇，白希壮，王慧声，张 攀

（辽宁省人民医院骨外三科（运动医学与关节外科），辽宁 沈阳 110016）

弥漫型腱鞘巨细胞瘤/色素性绒毛结节性滑膜炎15例临床病理分析

朱志勇，白希壮，王慧声，张 攀

（辽宁省人民医院骨外三科（运动医学与关节外科），辽宁 沈阳 110016）

目的 探讨弥漫型腱鞘巨细胞瘤的临床病理特征、诊断及鉴别诊断。方法 选取15例色素性绒毛结节性滑膜炎患者，对临床、病理及免疫组织化学结果进行分析，并进行随访和预后观察。结果 15例色素性绒毛结节性滑膜炎中，膝关节8例、肘关节3例、踝关节2例、双侧髋关节及周围1例、肩关节旁软组织1例；年龄20～50岁；肿瘤主要由单核细胞样细胞构成，单核细胞CD68(+)、α-ACT(+)、vimentin(+)、溶菌酶（+）、S-100(-)、actin(-)、CK(-)和EMA(-)；散在的树突状细胞desmin(+)、CD68(-)；可见滑膜裂隙样结构、数量不等的多核巨细胞、泡沫细胞及含铁血黄素沉积。结论 色素性绒毛结节性滑膜炎呈浸润性生长，可以复发。当细胞形态发生变异或在关节外形成巨大肿块时，容易误诊为恶性，结合病理特征和免疫组织化学可以做出明确诊断及鉴别诊断。

弥漫型腱鞘巨细胞瘤；色素性绒毛结节性滑膜炎;免疫组织化学；临床病理

弥漫型腱鞘巨细胞是一种起自关节、腱鞘或滑囊的滑膜组织呈局部浸润性生长的纤维组织细胞性肿瘤，大体呈棕黄色绒毛结节状，肿瘤内有大量含铁血黄素沉积。主要生长于关节内的肿瘤，习惯上被称为色素性绒毛结节性滑膜炎；主要生长于关节外软组织内的肿瘤被称为弥漫型腱鞘巨细胞瘤，也有人称之为关节外色素性绒毛结节性滑膜炎[1]。近年来，因为发现其有克隆性异常并可自主性生长，在WHO（2013年）软组织与骨肿瘤病理学及遗传学中被界定为肿瘤性病变而引起关注，ICD编码0-1。我们对15例发生在关节内、外的弥漫型腱鞘巨细胞瘤进行HE切片镜下及免疫组化观察，结合文献复习探讨其临床与病理学特征。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取辽宁省人民医院外科手术切除标本15例，其中男6例，女9例；年龄20～50岁。临床表现多以关节疼痛、肿胀和活动受限就诊。病史大多较长（6个月～20年不等）。膝关节8例、肘关节3例、踝关节2例、双侧髋关节及周围1例、肩关节旁软组织1例。15例病例病理诊断均经2名以上主任医师镜检后确认。病理诊断标准参照WHO (2013)软组织与骨肿瘤分类。

1.2 方法 标本经常规10%中性福尔马林固定，常规脱水，石蜡包埋，切片，HE染色。免疫组织化学采用SP法。

Ki67、EMA、p63、AE1/AE3、SMA、P53、vimentin及SP试剂盒均购自北京中杉公司。

2 结果

2.1 巨检 送检碎组织，主要为肿物刮除标本，肿物体积最大直径4～8 cm不等，平均5.4 cm，界限不清；外观为棕黄色至深褐色的海绵状或绒毛状结构，颜色的深浅与组织中含铁血黄素沉着多少有关；质地软，局部质韧。

2.2 镜检 滑膜组织呈绒毛状增生，绒毛长短粗细不一。绒毛表面是一至数层增生的滑膜细胞。滑膜下区有大量增生的组织细胞样细胞，有时这些细胞弥漫增生成片，部分细胞肥大，具有一定异型性，可见核分裂象和灶性坏死。其间散在有纤维母细胞样细胞，黄色瘤细胞和多核巨细胞，后者一般胞体较小，含3～10个细胞核不等，组织细胞样细胞内及间质中可见含铁血黄素等颗粒，数量不等。

2.3 免疫组化 单核细胞CD68(+)、α-ACT(+)、vimentin (+)、溶菌酶（+）、S-100(-)、actin(-)、CK(-)和EMA(-)；散在的树突状细胞desmin(+)、CD68(-)。

3 讨论

色素性绒毛结节状滑膜炎是由Jaffe等在1941年提出的名称，女性略好发，患者通常为年轻成人。患者主诉疼痛、肿胀或活动受限[2]。症状长期持续存在，通常为5年或更长时间。体检通常显示受累关节肿胀、发热。疾病总是累及单关节，且常常累及大关节[3]。在Mayo clinic的一项研究中，有99例患者：75例显示膝部受累，20例为髋部，2例为肩部，2例为肘部。然而其他关节也可以受累，包括脊柱的关节面。病变延伸至关节外软组织也十分常见，一些色素性绒毛结节状滑膜炎病例甚至完全发生在关节之外。近年有发生于颞下颌关节的报道。

3.1 影像学 色素性绒毛结节状滑膜炎的影像学表现通常没有诊断意义。影像学常常显示受累关节弥漫肿胀。MRI可能检测到病变中的铁色素[4]。病变中钙化十分少见。一些病例显示两侧关节的骨都有侵蚀。文献报道，严重的浸润可造成大段的骨破坏。

3.2 大体观察 色素性绒毛结节状滑膜炎的大体表现具有典型性。滑膜增厚非常明显，表面显示出绒毛状结构。如果将标本浸入水中，则能更好地观察绒毛结构。滑膜呈褐色，部分区域有黄色斑点。

3.3 镜下观察 显微镜下，低倍镜观察，滑膜显示绒毛肥大。由于滑膜的组织样细胞增生，绒毛非常明显。增生的细胞小，呈圆形到卵圆形，有咖啡豆样细胞核。核分裂象常见到，但没有细胞学非典型性。良性的巨细胞散布在整个病变中。病变中总会找到泡沫细胞聚集和含铁血黄素沉积，但可能是局灶性的。病变中可以看到玻璃样区域，甚至类似于骨样基质的病变可以找到。肿瘤细胞常常形成假滑膜样裂隙。3.4鉴别诊断

3.4.1 慢性滑膜炎 反应性增生的滑膜组织内缺乏泡沫细胞、多核巨细胞和大量含铁血黄素沉积、也缺乏大片结节状片状增生的圆形至卵圆形单核细胞。

3.4.2 类风湿关节炎 好发于小关节，常引起关节畸形，虽然滑膜也可呈绒毛状增生，但绒毛间质内有大量浆细胞浸润，绒毛远端常膨大，间质内有淋巴滤泡形成，缺乏含铁血黄素沉积，滑膜表面有纤维素性渗出，关节周围有类风湿结节。

3.4.3 血友病性骨关节病 血友病为凝血因子缺乏性疾病，主要表现为创伤性或自发性出血，常发生在关节及软组织。含铁血黄素沉积仅局限于滑膜表层细胞，滑膜下组织完全缺乏含铁血黄素沉积。凝血因子检查可明确诊断。

3.4.4 关节结核 关节结核的骨侵蚀位于非负重区，而色素性绒毛结节状滑膜炎的骨质侵蚀不位于关节边缘，且有特征性的T1WI和T2WI呈低信号的含铁血黄素沉积。

3.4.5 滑膜血管瘤 滑膜血管瘤也好发于大关节，大体呈绒毛结节状，但缺乏滑膜细胞增生形成的瘤样结节。镜下绒毛状增生的滑膜间质内有大师的血管形成，滑膜细胞仅限于绒毛表面。

3.4.6 树枝状脂肪瘤 树枝状脂肪瘤是滑膜的绒毛脂肪瘤性增殖。一般发生在膝关节。临床表现为无痛性的滑膜增厚及关节积液，个别病例可逐渐加重。X线表现为关节积液和不同程度的骨性关节炎。病理组织学检查，滑膜下组织完全被成熟的脂肪细胞所取代，并有增殖性绒毛突出。

3.4.7 假体置换术后的磨损性关节炎 镜下也表现为关节滑膜的绒毛结节状增生和多核巨细胞、慢性炎性细胞浸润，假体磨损后的微小颗粒进入关节腔内可被滑膜间质内的组织细胞吞噬，发现这些颗粒状异物有利于鉴别。偏光显微镜下吞噬颗粒呈双折光状或针状。

3.5 预后及治疗 本病首先手术切除[5]，尤其对结节型疗效较为确定，预后良好。对病变较局限者，仅单纯切除局部病变结节及滑膜即可获得良好效果[6]；而弥漫型目前较为提倡的是全滑膜切除术，但常因病变不能完全切除，容易导致术后复发，据文献报道局部复发率为8%～50%，平均（30.3± 0.8）%。因此对于色素性绒毛结节性滑膜炎应在不妨碍功能的原则下尽可能切除肿瘤及周边组织，对于病变滑膜无法彻底切除者，在尽量去除病灶后配合放射治疗也可达到治愈的目的[7]。少数病例有恶变为滑膜肉瘤的可能。对于广泛破坏性生长的病变也可考虑作半关节成形术、全关节成形术或人工关节置换术，也有作截肢手术的，尽可能完整地切除滑膜是减少复发的关键，姑息或遗漏病变容易导致复发[8]。

[1]黄友华，崔可赜.腱鞘巨细胞瘤1129例文献分析[J].海南医学，2011，22（6）：76-79.

[2]符勇，谭文甫，谭光华.肘关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎一例并文献复习[J].中国骨与关节杂志，2012,1(4):435-436.

[3]陈连旭，王虹虹，王海军，等，色素绒毛结节性滑膜炎膝关节组织的病理学个案研究[J].中国运动医学杂志，2016，35（2）：173-175.

[4]尤玉华，赵涛，刘薇，等．色素沉着绒毛结节性滑膜炎的MRI表现[J].中华放射学杂志，2003，37（6）：488．

[5]刘昌艺，李卫平，宋斌，等.膝关节置换治疗晚期色素绒毛结节性滑膜炎分析[J].现代诊断与治疗，2014，25（22）：5169-5170.

[6]孔令红，张文，张立华，等，脊柱弥漫型腱鞘巨细胞瘤8例临床病理分析[J].诊断病理学杂志，2016，23（3）：161-165.

[7]杨荣华，李春青，郑建东，等．左踝弥漫性腱鞘巨细胞瘤一例并文献复习[J]．解放军医药杂志，2012，24(12):68-69．

[8]舒春桂,李里香.腱鞘巨细胞肿瘤[J].中外健康文摘,2008,3（8）:74-75.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.04.049