妊娠期肾绞痛诊治体会(附48例报告）

黄小龙，刘海华

（湖北省沙洋县人民医院泌尿外科，湖北 沙洋 448200）

妊娠期肾绞痛诊治体会(附48例报告）

黄小龙，刘海华

（湖北省沙洋县人民医院泌尿外科，湖北 沙洋 448200）

目的 探讨妊娠期肾绞痛的诊疗方法。方法回顾性分析46例妊娠期肾绞痛的临床资料。结果48例患者均行彩色多普勒超声检查,38例发现阳性结石，10例未发阳性现结石。患者入院后先行保守治疗，30例经保守治疗后症状好转。保守治疗无效18例；其中1例肾结石行经皮肾穿刺造瘘术，分娩后行经皮肾镜碎石术；12例单纯留置双J管，分娩后行体外冲击波碎石(ESWL)或输尿管镜碎石术；5例输尿管下段结石首次住院期间行经尿道输尿管镜下钬激光碎石术。46例患者均顺利经过妊娠期及围产期，母婴均健康。结论妊娠期肾绞痛的患者首选保守治疗,对于顽固性肾绞痛患者可行腔内治疗。

妊娠；肾绞痛；尿路结石；诊断；治疗

肾绞痛是孕妇妊娠期急腹症常见原因之一，如果处理不当，常常会导致胎膜早破、早产、流产、死胎等后果[1],严重影响孕妇和胎儿安全。准确诊断妊娠期肾绞痛并及时进行有效处理，对保障孕妇和胎儿安全极为重要。本研究治疗48例妊娠期肾绞痛患者取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组48例，年龄23～42岁，平均28岁，孕8～35周。初诊时妊娠早期（＜12周末）6例，妊娠中期（13～27周末）17例，妊娠晚期（28周以后）25例。表现为患侧腰痛28例，患侧下腹痛20例。15例合并尿频、尿痛,7例合并发热。结石形态和肾积水情况均由彩色多普勒超声检查得出。38例彩色多普勒超声检查发现阳性结石，其中肾结石5例，输尿管上段结石18例，输尿管下段结石15例；10例检查未能发现结石。输尿管结石大小为1.0×0.6 cm至1.8× 1.2 cm，平均1.3×1.0 cm。48例患者均伴有不同程度血尿，其中肉眼血尿6例，镜下血尿42例。

1.2 治疗方法 48例均先给予解痉、止痛、补液等治疗。解痉药物使用黄体酮40 mg肌注和（或）加用间苯三酚(5%葡萄糖注射液100 mL+间苯三酚80 mg)静脉滴注，必要时予以哌替啶肌注。合并发热者，使用青霉素或头孢类抗生素抗感染。保守治疗无效者及时进行外科处理，其中1例肾结石并发热患者在B超引导下行经皮肾穿刺造瘘术，局麻，在第12肋下1～2 cm与腋后线和肩胛下线交界区域进行穿刺，置入16F造瘘管并固定，每月更换造瘘管1次；12例单纯置入6F双J管，患者取膀胱截石位，用丁卡因胶浆予以尿道黏膜表面麻醉，膀胱镜或输尿管镜下找到患侧输尿管管口，先插入斑马导丝，在斑马导丝引导下置入6F双J管，每3月更换双J管1次；5例输尿管下段结石患者在硬脊膜外麻醉下行经尿道输尿管镜下钬激光碎石术，术后未常规放置6F双J管。嘱患者尽量多饮水。

2 结果

48例经彩色多普勒超声检查38例（79.2%）发现阳性结石。经保守治疗后，30例症状好转，其中13例自行排出结石，结石大小为0.4 cm×0.3 cm至0.7 cm×0.5 cm。保守治疗无效18例，1例经皮肾造瘘患者在感染得到控制，体温恢复正常后出院，分娩后行经皮肾镜碎石术。12例留置双J管患者症状明显好转出院，分娩后2例结石自行排出3例行ESWL术，7例行输尿管镜钬激光碎石术。5例输尿管下段结石在硬脊膜外麻醉下行经尿道输尿管镜下钬激光碎石术，术毕均留置双J管内引流，4～8周后膀胱镜下拔除。48例均顺利度过妊娠期和围产期，分娩出正常胎儿，效果满意。

3 讨论

妊娠期肾绞痛的发生与泌尿系统梗阻导致急性肾盂扩张及输尿管平滑肌强烈痉挛有关。妊娠期妇女存在雌孕激素水平变化、高钙尿、高尿酸尿、相对性脱水、子宫增大压迫输尿管等易发生结石因素，造成妊娠期肾绞痛最常见的病因为上尿路结石，其它少见病因如肾盂输尿管连接部狭窄，增大的妊娠子宫压迫输尿管导致肾积水等。放射线给胎儿，尤其在妊娠早期带来的危害性已得到公认，因此腹部平片（KUB）、静脉尿路造影（IVU）及CT等检查应作为禁忌。MRU应用于中晚期妊娠群体是安全可靠的，但尚不明确电磁波能量的沉积对胚胎时期的器官发育是否存在影响[2]，一般不提倡妊娠早期的孕妇行该检查，同时因检查费用昂贵而限制了其使用。B超检查因其方便、安全、无辐射等优点被首选用于妊娠期泌尿系结石的诊断[3]；随着广角、宽频及变频探头的不断发展，经阴道B超的诊断范围不断扩大，在妊娠群体中的应用越来越得到重视[4]，因而值得推荐用于经腹B超未能明确输尿管结石的诊断。由于肠道气体的影响，超声检查对输尿管中段结石的发现率较低，可通过近端输尿管扩张、肾盂积水等间接征象结合临床症状确诊。

妊娠期肾绞痛的治疗原则为解除梗阻、缓解疼痛、防治感染、保证孕妇和胎儿的安全［5］。处理以保守治疗为主，保守治疗措施一般包括解痉、止痛、抗感染、补液等。黄体酮通过抑制输尿管平滑肌的肾上腺素能受体使输尿管平滑肌松弛，从而缓解痉挛和疼痛。间苯三酚是一类非阿托品、非罂粟碱类的纯平滑 肌解痉药物，它可以直接作用于胃肠道和泌尿生殖系统平滑肌，解痉止痛作用迅速，短时间内即可发挥作用，无抗胆碱能不良反应，且不会产生致畸致、突变等［6］。单用黄体酮治疗的效果不满意时，联合使用间苯三酚可增强止痛效果。必要时予以哌替啶肌注。妊娠期肾绞痛并发泌尿系统感染进一步加剧患者肾绞痛症状，并出现畏寒发热等表现，给母婴安全带来严重威胁，故采取对妊娠期尿路结石合并感染采取有效的处理措施对孕妇及胎儿生命健康极为重要[7]。并发细菌感染时首选青霉素和头孢菌素类抗生素。

顽固性肾绞痛容易引起宫缩、胎膜早破甚至流产。妊娠妇女代谢率高,肾脏负担较重,严重肾积水不及时解除,易致患侧肾组织肾功能损害,并发严重感染可能危及孕妇和胎儿的安全，对于保守治疗无效妊娠期肾绞痛应积极进行有效的外科干预。在应用外科手段治疗时，解除尿路梗阻是第一位的[8]。膀胱镜或输尿管镜下放置双J管内引流，能纠正梗阻，引流尿液，降低肾盂内压，有效缓解患者肾绞痛症状，并有利于控制感染。在置入双J管过程中应避免暴力插入，以免形成假道甚至输尿管穿孔。双J管建议采用表面经过特殊亲水处理、材质较好的双J管，该管对人体组织的刺激性减小，可滞留的时间延长，避免频繁换管[9]。对于肾积水严重，结石较大梗阻明显的患者经皮肾穿刺造瘘术是更好的选择，采取经皮肾穿刺造瘘术能更好的起到引流脓液的作用，并可随时经造瘘管进行冲洗，保持引流通畅，使感染尽快得到有效控制。

有学者认为输尿管镜手术是妊娠并发输尿管结石的首选治疗方法[10]。因为输尿管扭曲、结石嵌顿梗阻等原因而使双J管置入失败的患者,可选择输尿管镜钬激光碎石。但由于输尿管行走弯曲、再加上妊娠期腹腔脏器解剖位置改变，输尿管镜碎石术操作在治疗输尿管上段结石存在一定难度。本研究选择5例输尿管下段结石顽固性肾绞痛行输尿管镜下钬激光碎石术，取得满意效果。手术时应注意：（1）动作要轻柔，均匀用力，循输尿管腔进镜，以减少输尿管黏膜损伤；（2）尽量将结石击碎后取出，不应强行钳出结石以免引起输尿管撕裂，（3）严格控制液压灌注泵的流速和压力，在视野清晰的情况下，尽量保持低压以减少冲水量甚至不冲水，以免结石上移；（4）因超声碎石时高音调噪声可能损伤胎儿听力，不要采用超声或液电碎石。

总之，妊娠期肾绞痛的诊治要根据孕妇的一般情况、孕期、上尿路结石特点等选择合适的诊疗方案。

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Experience of diagnosis and treatment of renal colic during pregnancy(report of 48 cases)

Huang Xiao-long,Liu Hai-hua
(Department of Urology,Shayang People's Hospital,Shayang,Hubei,448200,P.R.China)

ObjectiveTo discuss the diagnosis and treatment of renal colic during pregnancy.MethodsA Retrospective analysis of the clinicaldata of 26 cases of renal colic during pregnancy.Results48 patients were diagnosed by color Doppler ultrasonography 38 cases of cholelithiasis,10 cases found no stone.The patients were given conservative treatment,symptoms were improved in 30 cases after conservative treatment.18 cases of conservative treatment is invalid.1 cases of renal calculi underwent percutaneous nephrostomy,percutaneous nephrolithotomy treatment after delivery.12 cases placed in a double J tube to the ureter,extracorporeal shock wave lithotripsy(ESWL)or ureteroscopic lithotripsy treatment after delivery.5 cases of lower ureteral calculi during the initial hospitalization for transurethral ureteroscopic holmium:YAG laser lithotripsy.48 cases were successfully passed the pregnancy and perinatal period,maternal and child health.ConclusionFor the pregnant women complicating with upper urinary tract calculi,medicine therapy is the preliminary consideration For patients with refractory renal colic intracavity treatment can be performed.

Pregnancy;Renal colic;Urinary calculi;Dagnosis;Treatment

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.12.013