环状软骨上喉部分切除术在中晚期喉癌中的应用

詹善强，段飞，向维仁，汤杰，孔凡琍

（九江市第一人民医院耳鼻咽喉头颈外科，江西 九江 332000）

环状软骨上喉部分切除术在中晚期喉癌中的应用

詹善强，段飞，向维仁，汤杰，孔凡琍

（九江市第一人民医院耳鼻咽喉头颈外科，江西 九江 332000）

目的 探讨喉癌行环状软骨上部分切除术并重建喉功能的疗效。方法选取行环状软骨上部分切除术的18例患者，采用环舌骨固定术和环舌骨会厌固定术进行治疗，观察手术效果。结果发音效果良好，16例拔除气管套管，拔管率为88.9%（16/18)。术后所有患者均有不同程度的误咽，经吞咽训练后都克服了误咽。3年生存率为86.7%（13/15）。结论环状软骨上喉部分切除术是一种既达到肿瘤根治的目的，又保留了喉的功能，是治疗中晚期喉癌安全有效的术式。

喉肿瘤；喉切除术；生存率；预后

随着喉肿瘤外科学的发展，为了进一步提高患者的生存质量，在彻底切除肿瘤的基础上保留喉的功能，已成喉癌手术主流。喉环状软骨上部分切除术是一种既能保留喉的功能，又能有效切除肿瘤，方法容易掌握。已在全世界各地广泛开展，取得了良好的效果。它包括环状软骨-舌骨固定术（CHP）和环状软骨-舌骨-会厌固定术（CHEP）两种基本术式。本研究选取了行开展喉环状软骨上部分切除术18例患者，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取九江市第一人民医院2006年1月～2014年12月期间收治的喉癌18例，男17例，女1例，年龄42～69岁，平均年龄（56.2±11.2）岁。按1987年UICC分期：声门上型共5例，其中，T2N0M02例，T2N1M02例，T3N1M01例；声门型13例，其中，T2N0M07例，T3N0M02例，T3N1M02例，T3N2M02例。

1.2 手术方法 术前下胃管，经口腔插管全身麻醉手术。采用“U”形切口，根据病情需同期行颈淋巴结清扫术，可取大“U”形切口或“H”形切口。先行颈淋巴结清扫术，后切除肿瘤原发灶。在颈阔肌下向上翻皮瓣至舌骨上1 cm水平，暴露颈前诸肌肉，分离两侧胸骨舌骨肌，甲状舌骨肌，胸骨甲状肌，暴露甲状软骨，环甲肌，环状软骨及甲状腺，切断、结扎甲状腺峡部，松解颈段气管前壁至上纵隔。

CHEP组在甲状软骨上缘水平切断胸骨舌骨肌，甲状舌骨肌和肩胛舌骨肌。向下掀起切断的胸骨舌骨肌，暴露胸骨甲状肌，在甲状软骨板斜线肌肉附着处切断胸骨甲状肌，在甲状软骨板后上缘切断咽下缩肌，注意保护喉上神经血管束，将梨状窝和甲状软骨内骨膜自甲状软骨板剥离，行环甲关节脱位，避免损伤喉返神经。切开环甲膜界定声门下切缘，拔除气管内麻醉插管，从环甲膜切口换上气管插管，并固定。于甲状软骨上缘水平切开甲舌膜，切断会厌根部进入喉咽腔，直视下切除肿瘤，声带突前方的垂直切除线与环甲膜切开线相连，切除范围包括双侧声带、室带、完整的喉室及前联合，部分杓会厌皱襞，完整的甲状软骨。视肿瘤范围和术前电子喉镜下观察声带及杓状软骨活动情况，在保证安全切缘的情况下保留一侧或双侧环杓结构。术中常规冰冻切片保证切缘安全。保留会厌软骨、环状软骨和舌骨。

CHP组取会厌谷入路，于舌骨下缘切断舌骨下肌群，甲状软骨下缘切断胸骨甲状肌，在甲状软骨后上缘切断咽缩肌后，切开甲状软骨外侧软骨膜，松解内侧甲状软骨膜及梨状窝后，行环甲关节脱位，于舌骨小角之间切开舌骨下缘骨膜。剥离舌骨后方骨膜，松解甲舌膜，舌骨会厌韧带和全部会厌前间隙，舌骨下切开会厌谷粘膜进入喉咽腔，直视下切除肿瘤，与CHEP相比，增加了会厌及会厌前间隙的切除。术中冰冻切片确定安全切缘。将环状软骨上提至舌骨处，估计气管切开的高度，切开气管，将麻醉导管移至气管切开处，术中将杓状软骨固定前倾位，松紧适度，用3根1号可吸收合成缝线经粘膜下将环状软骨与舌骨、会厌或环状软骨与舌骨对位吻合，针间距1.0～1.5 cm。完成吻合后，颈前肌层缝合后置负压引流，缝合皮肤切口。气管切开处更换气管套管。

对颈部检查未能触及肿大淋巴结的声门上型患者，常规行双侧颈淋巴结探查，术中发现可疑淋巴结，行功能性颈淋巴结清扫术，若发现淋巴结直径大于2 cm或冰冻切片证实为转移癌，则对该侧颈部行根治性颈清扫术。11例患者手术同期行选择性颈清扫术9例，根治性颈清扫术+功能性颈清扫术2例。

2 结果

2.1 喉功能恢复情况分析

2.1.1 呼吸功能 手术后患者能正常饮食后拔除气管套管。患者气管套管留置时间为12～52 d，平均（33.1± 9.3）d。除1例喉狭窄和1例术后复发行全喉切除外，其余均拔除气管套管，拔管率为88.9%（16/18）。

2.1.2 吞咽功能 患者术后10 d开始锻炼进食，全部患者术后均有不同程度的进食呛咳，鼻饲管留置时间为10～45 d，平均（21.2±3.2）d。术后误咽主要通过吞咽训练克服，所有患者均拔除鼻饲管。

2.1.3 发音功能 讲话声音较粗，略有嘶哑，但都能进行正常的语言交流。

2.2 术后并发症情况分析 18例手术患者发生吸入性肺炎1例，出血1例，颈部切口感染1例，治疗后均痊愈。

2.3 随访结果分析 患者术后生存质量明显优于喉全切除术患者，随访3年以上病例15例，有2例死亡（1例死于颈部转移，1例死于肺癌），3年生存率为86.7%（13/15），原发灶复发1例，后行全喉切除术，3年随访无复发。

3 讨论

早期喉癌患者，可以通过激光、放疗或行半喉切除术，达到保留喉功能的目的，但对中晚期喉癌，由于侵犯范围较为广泛，往往需行喉次全切除或喉全切除术，术后喉的功能难以保留，影响患者的生存质量[1]。近年来，喉环状软骨上部分切除术在世界各地广泛地开展并取得了良好的效果，是中晚期喉癌较为理想的手术方式[2]。

术后长期随访发现，喉环状软骨上部分切除术后复发率低于喉垂直部分切除术[3]。本研究认为，由于喉环状软骨上部分切除术切除范围广泛，在手术中容易保证安全切缘，容易取得更好的局部控制率。术前要求我们通过电子喉镜，薄层增强CT，必要时行支撑喉镜检查，明确肿瘤范围，严格掌握手术适应证和禁忌证，对减少术后复发，提高患者生存率有重要意义[4]。对喉室，前联合部位的肿瘤，要注意这些肿瘤容易早期侵犯会厌前间隙。

环状软骨-舌骨固定术和环状软骨-舌骨-会厌固定术的应用需要满足手术适应证，主要包括：（1）患者属于T1b-4声门上型或者属于声门型喉癌；（2）患者的喉癌向上未侵犯到舌根与舌骨部位，且向下未直接侵犯到环状软骨组织；（3）患者的喉癌向前未超过甲舌膜，同时也未超过甲状软骨外膜；（4）患者的咽部没有受到侵犯；（5）患者至少有一侧的环杓单元功能够正常发挥。手术方式的选择需要依据术前评估进行判断。术前可采用喉部CT检查，必要时行支撑喉镜检查，明确肿瘤范围，选择相应的手术方式[5]。

喉环状软骨上部分切除术必须保留一个完整的环杓单位，包括杓状软骨，完整的环杓关节，环杓后肌，环杓侧肌，喉返神经和喉上神经[6]。完整的环杓单位是喉功能的恢复的必要条件。肿瘤侵犯环状软骨，双侧杓状软骨固定，甲状软骨外侧软骨膜侵犯，会厌前间隙肿瘤侵犯突破甲舌膜，舌根或舌骨受侵犯均不适合行喉环状软骨上部分切除术[7]。环状软骨-舌骨固定术和环状软骨-舌骨-会厌固定术的实施过程中是否将患者的舌骨部位进行切除，尚未得到统一的标准，但因中晚期的喉癌，特别是声门上型容易对厌前间隙产生侵犯，本次研究中，对患者的舌骨部位进行常规切除，其优势主要表现在以下几个方面：（1）术中视野能够得到充分暴露，方便术者判断患者肿瘤的侵犯情况[8]；（2）对会厌前间隙软组织进行彻底清理，必要时可以将患者的部分舌根及其颈前肌进行切除，能够保障手术的彻底性[9]；（3）术中对患者的环状软骨与舌根或者是会厌根部直接进行吻合，能够增强舌根或者是会厌根部对重建喉入口的遮蔽效果，进而能够避免误吸现象的发生，改善患者的发音效果[10]。

本研究认为，术中要注意以下几个方面：（1）手术中将杓状软骨固定前倾位，缝合时松紧适度，可以防止杓状软骨向后脱垂，影响吞咽和发声。（2）避免喉返神经损伤。（3）将环后粘膜与环状软骨贴紧缝合，缝合长度要达周长的2/3，避免肉芽组织生长。去除多余粘膜，避免活瓣样呼吸。（4）将梨状窝充分向前外侧悬吊，有利于吞咽。（5）环状软骨弓与会厌，舌根缝合时，要尽量靠近下缘，避免会厌根或舌根后移造成骑跨性狭窄。（6）切除喉体标本后，应游离颈段气管前壁至上纵隔，提升颈段气管后再行气管切开，有利于气管切开的位置与颈部皮肤切口位于同一水平，术中松解了颈段气管，提升了新喉的位置，有利于减轻了吻合口的张力，便于换管，有利于吞咽功能的恢复[11]。

环状软骨-舌骨固定术和环状软骨-舌骨-会厌固定术的术后并发症相对较少，且术后拔管率较高。通常情况下，术后患者均能立即获得良好的呼吸，应尽早为患者拔管，这样不仅有利于杓状软骨的活动，同时也有利于新喉的上提运动，从而能够有效恢复患者的发音功能，进而能够恢复患者的吞咽功能[12]。本次研究中，拔气管套管率为88.9%，气管套管的平均留置时间为（33.1±9.3）d。此外，术后12～14 d无严重误咽及咽瘘则拔除鼻饲管，特别应注意拔除鼻饲管时应满足3个条件，分别是患者的呼吸道保持通畅、患者未出现误吸现象以及患者的吞咽功能恢复正常。大多数接受环状软骨-舌骨固定术的患者，术后刚进食时往往会存在不同程度的误吸现象，但经训练后往往能够得到有效克服。这主要是由于新声门关闭形成或者是吞咽功能恢复延迟的影响而引发的。接受环状软骨-舌骨-会厌固定术的患者，术中保留了患者的会厌部位，因而能够较早拔除患者的鼻饲管。本次研究中，鼻饲管的平均留置时间为（21.2±3.2）d。

术后通过喉镜观察新喉发声情况，CHP术后发声是通过保留的杓状软骨或杓状软骨与舌根间的振动发声，CHEP发声侧依赖保留的杓状软骨产生运动与会厌或舌根接触，杓区粘膜振荡发声。虽然术后新喉粘膜水肿或发声时关闭不全，但经过一段时间训练，可以满足患者社交的需要。

喉癌术后有局部复发及颈部转移的可能，术后强调定期随访，尽早发现复发的肿瘤和转移癌，并进行挽救手术。

SCPL手术治疗中晚期喉癌，既能彻底切除肿瘤，又能重建和保留喉的功能，术后拔管率高，避免永久性气管造瘘。该手术方式具有很好临床应用前景，值得推广。

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The application of supracricoid partial laryngectomy (SCPL)in advanced carcinoma of larynx

Zhan Shan-qiang,Duan Fei,Xiang Wei-ren,Tang Jie,Kong Fan-li
(Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery,the First people's Hospital of Jiujiang,Jiujiang,Jiangxi,332000, China)

ObjectiveTo investigate the efficacy of Reconstruction of laryngeal function on the supracricoid partial laryngectomy(SCPL)in advanced carcinoma of larynx.MethodsSelected rows on the cricoid cartilage resection of 18 cases,adopts the hyoid bone fixation and ring ring tongue and epiglottis fixation treatment,observe the operation effect.ResultsPronunciation effect is well,16 tracheotomy on the day the decannulation rate was 88.9%(16/18).All patients have different degree of aspiration after operation,and overcame aspiration after swallowing training.3 year survival rate was 86.7%(13/15).ConclusionSupracricoid partial laryngectomy(SCPL)is a kind of both reach the purpose of cancer effect a radical cure,and retained the function of the throat,which is safe and effective operation to treat advanced carcinoma of larynx.

Laryngeal neoplasms;Laryngectomy;Survival rate;Prognosis

詹善强，E-mail：zhanshanqiang@163.com

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.12.005