肾脏甲状腺滤泡样肾细胞癌2例并文献复习

岳振营，吴秀贞，田昭俭，宋殿行，魏建国，李文雪，王 慧，董艳光

肾脏甲状腺滤泡样肾细胞癌2例并文献复习

岳振营1，吴秀贞2，田昭俭3，宋殿行3，魏建国4，李文雪1，王 慧1，董艳光1

目的 探讨肾脏甲状腺滤泡样肾细胞癌(thyroid-like follicular renal cell carcinoma)的临床病理学特征、免疫表型及鉴别诊断。方法 回顾性分析2例甲状腺滤泡样肾细胞癌的临床病理学和影像学资料，将肿瘤标本行常规病理组织学和免疫组化检查，并复习相关文献。结果 2例患者均为女性，年龄分别为25、68岁，临床均以体检时发现肾脏肿块就诊。肿瘤位于肾脏实质内，边界较清楚。镜下见肿瘤由大小不一的滤泡样结构组成，滤泡腔内含嗜酸性胶质样物。免疫表型：肿瘤细胞CK广谱、CK7、EMA弥漫强阳性，CD10散在弱阳性，RCC、TTF-1、TG、AMACR、NSE、Syn和CgA均阴性。结论 肾脏甲状腺滤泡样肾细胞癌是一种罕见的、低度恶性潜能的肾上皮来源的肿瘤，WHO(2016)将其列为肾细胞癌的暂定亚型。确诊主要依赖特征性的组织学表现(内含胶质样物的滤泡结构)，预后可能有别于其他肾细胞癌类型。临床病理医师应提高认识水平，避免误诊、误治。

肾脏肿瘤；甲状腺滤泡样肾细胞癌；免疫组织化学

肾脏甲状腺滤泡样肾细胞癌(thyroid-like follicular renal cell carcinoma)是极其罕见的肾脏肿瘤组织学类型，组织学上具有特征性的甲状腺滤泡样结构，滤泡腔内含有嗜酸性胶质样物。WHO(2016)肾脏肿瘤组织学分类中将肾脏甲状腺滤泡样肾细胞癌、神经母细胞瘤相关性嗜酸细胞性肾细胞癌、间变性淋巴瘤激酶易位的肾细胞癌及伴有平滑肌瘤样间质的肾细胞癌4种亚型列为暂定的肾细胞癌亚型。肾脏甲状腺滤泡样肾细胞癌由Jung等[1]于2006年首先报道，近年来国内也有少数个案报道[2-3]。本文回顾性分析2例肾脏甲状腺滤泡样肾细胞癌的临床病理学特点、免疫表型、诊断及鉴别诊断等，并复习相关文献，旨在提高对其的认识水平。

1 材料与方法

1.1 材料 例1为胜利油田中心医院泌尿外科诊治患者，例2为山东省临朐县人民医院诊治患者。例1女性，68岁，体检时发现右肾占位。既往体健，无腰痛、无肉眼血尿及膀胱刺激症状。超声提示右肾下极高回声结节，考虑为肾癌可能。双肾血流灌注提示右肾下极占位，余肾血流灌注及功能正常。腹腔CT示胃腔充盈差，胃壁未见局限性增厚，浆膜面光整，周围间隙清晰。肝脏外缘光整，形态、大小及各叶比例正常，肝内外胆管无扩张，肝门结构清晰，未见异常密度影。胰腺形态、大小、密度及各部比例未见异常，胰管无扩张，胰周间隙清晰。脾脏形态、大小正常，实质密度均匀。双侧肾上腺形态、大小、密度未见异常，周围间隙清晰。右肾下极见类圆形软组织结节突出肾脏轮廓(图1)，大小3.5 cm×2.5 cm，CT值约37 HU，增强扫描皮质期明显强化，CT值约108 HU，髓质期强化减低，CT值约为87 HU，排泄期CT值约为83 HU。CT诊断：右肾下极结节，考虑肾细胞癌可能。临床行部分肾及肿物切除送快速病理检查，术中病理示右肾下极肾细胞癌，切缘未查见癌。例2女性，25岁。因高血压1年余，查体发现右肾占位性病变入院。血压200/130 mmHg，影像学检查甲状腺、心脏、肺脏、腹部均未见异常，肾区无叩击痛。血、尿常规，生化检查，血儿茶酚胺类物质，甲状腺功能指标检查结果均正常。CT检查示右肾上极可见类圆形结节灶，边界清晰，最大面积2.8 cm×2.2 cm，临床逐行部分肾切除术，术后标本送病理检查。

1.2 方法 手术标本经10%中性福尔马林固定，常规石蜡包埋，4 μm厚连续切片，行HE和免疫组化EliVision法染色，抗体包括CK广谱、CK7、CK19、CK20、CAM5.2、CD10、PAX-2、NSE、Syn、CgA、CD56、TG、TTF-1、RCC、CD57、GATA-3、WT-1、vimentin、AMACR、Ki-67等。所有一抗和EliVision试剂盒均购自福州迈新公司。

2 结果

2.1 眼观 例1为部分肾组织切除标本，大小4.5 cm×4.0 cm×3.8 cm，剖开见一肿物，大小3.5 cm×2.5 cm×2.5 cm，肿物切面灰褐色及暗红色，质软，边界清；肾脏周围脂肪组织大小6.0 cm×5.0 cm×3.0 cm，多切面未见特殊。例2为灰红色及棕黄色椭圆形肿物1个，直径2.5 cm，切面灰红色及灰白色，见多个小囊腔，囊内含胶冻状物，边界尚清；边缘附少许肾组织。

2.2 镜检 2例肿瘤均具有较清楚的边界，有厚薄不均的完整纤维性包膜(图2)。肿瘤全部由大小不一的滤泡样结构组成，大小不一的滤泡混杂分布或较小的滤泡聚集成片，绝大多数滤泡腔内含均质红染胶质样物(图3)。包膜内也可见到散在或小簇状分布的滤泡结构。例2肿瘤滤泡上皮较丰富，瘤细胞排列较密集。滤泡结构由单层扁平、立方及矮柱状细胞排列而成(图4)，肿瘤细胞胞质中等量，嗜酸性或淡染。核圆形、卵圆形，核异型性不明显，核形轻度不规则，染色质分布均匀，部分细胞可见小核仁，核分裂象罕见。2例肿瘤全部取材镜检未观察到明确真性乳头结构，未见透明细胞性肾细胞癌或其他类型成分。

2.3 免疫表型 2例肿瘤细胞CK广谱、CAM5.2、CK7(图5)、vimentin(图6)均强阳性，例2局灶区域表达CD10、PAX-2、CD56，RCC、TTF-1、CK19、TG、GATA-3、WT-1、NSE、AMACR、CgA、Syn、CK20、CD57等均阴性，Ki-67增殖指数约10% 。

3 讨论

肾脏甲状腺滤泡样肾细胞癌是一种极其罕见的肾脏肿瘤类型，组织学上出现特征性的甲状腺滤泡样结构，滤泡大小形态较一致，腺腔内含红染均质的胶样物质，类似于甲状腺滤泡癌。甲状腺滤泡样肾细胞癌由Jung等[1]于2006年首先报道，WHO(2016)肾脏肿瘤组织学分类中将尚未被充分认识的甲状腺滤泡样肾细胞癌列为肾细胞癌的暂定亚型。查阅文献国外共报道30例[1,4]，国内仅报道10余例[2-3]。该肿瘤好发于中青年，女性发病率高于男性，发病年龄19～83岁，平均42岁，中位年龄45岁；女性患者一般小于40岁，平均35岁。大多数患者无明显临床症状，部分可出现血尿、腹部不适或腹部疼痛，少数合并体重减轻或高血压等症状，甚至有合并急性髓性白血病的报道[5]。本组2例均为女性，1例为年轻患者，1例为老年患者，临床上无任何症状，均因体检偶然发现肾占位性病变，例2年轻女性患者同时合并高血压1年余，这与文献报道均相符。

肾脏甲状腺滤泡样肾细胞癌肿瘤最大径1.1～16.0 cm，平均5.0 cm，中位数4.2 cm；肿物切面与常见肾细胞癌类型无明显不同，部分病例可见囊性变及坏死。文献报道的所有病例均为单侧肾病变，62%病例发生在右侧肾脏，右肾明显多于左肾[6-7]。肿瘤与周围肾脏组织境界清楚，可见纤维性包膜或假包膜。组织学上肿瘤细胞呈滤泡样生长，最突出的形态特点是滤泡腔内充满红染物质，似甲状腺胶样物，但该胶样物着色均匀且浓稠，周围空泡较少；含胶样物的滤泡大小不等，呈圆形、长圆形或不规则形，局部胶样物胀破滤泡，融合成片；滤泡结构由单层扁平、立方及矮柱状细胞排列而成，肿瘤细胞胞质中等量，嗜酸性或淡染。核圆形、卵圆形，核异型性不明显，核形轻度不规则，染色质呈粉尘状，核膜薄，核沟易见，部分细胞可见小核仁，核分裂象罕见；少数病例可见少量凝固性坏死；部分病例间质内可见淋巴细胞灶状聚集，甚至形成生发中心，也可出现乳头状结构，但瘤细胞核均无甲状腺乳头状癌的经典核改变(毛玻璃样核、核沟及核内包涵体)。免疫组化对甲状腺滤泡样肾细胞癌的诊断及鉴别诊断提供了重要依据，所有病例中肿瘤细胞TTF-1与TG免疫组化染色均为阴性。肿瘤通常表达CK广谱、CK7、vimentin；CD10多数呈阴性，少数可呈阳性；RCC通常呈阴性；其他标记NSE、Syn、CgA、CD56、PAX-2表达不一，通常不表达CD117、WT-1、AMACR。

图1 右肾下极见类圆形软组织结节突出肾脏轮廓，大小3.5 cm×2.5 cm 图2 肿瘤具有较清楚的边界，有厚薄不均的完整纤维性包膜，周边可见正常肾组织 图3 肿瘤由大小不一的滤泡样结构组成，滤泡腔内含均质红染胶质样物 图4 滤泡上皮较丰富，滤泡结构由单层扁平、立方及矮柱状细胞排列而成 图5 肿瘤细胞CK7呈弥漫性阳性，EliVision法 图6 肿瘤细胞vimentin呈弥漫性阳性，EliVisiopn法

肾脏甲状腺滤泡样肾细胞癌的免疫表型在不同病例间也存在差异，目前尚未发现明确的具有高度敏感性与特异性的阳性诊断指标。目前该肿瘤遗传学资料有限，Jung等[1]通过比较基因组杂交法发现1例肾脏甲状腺滤泡样肾细胞癌中存在染色体7q36、8q24、12、16、17p11-q11、17q24、19q、20q13、21q22.3与Xp的获得以及染色体lp36、3与9q21-33的丢失，与目前已知类型肾细胞癌的细胞遗传学改变均明显不同，未见肾细胞癌中最常见的遗传学异常(染色体3p的缺失)。Sterlacci等[8]用荧光原位杂交技术在1例肾原发性TLFCK中发现了染色体l、3、7、9p21、12、17及X的丢失，与嫌色细胞癌的细胞遗传学改变(染色体1、2、6、10、13、17、21及X丢失)类似。而Amin等[9]对6例肾脏甲状腺滤泡样肾细胞癌患者进行遗传学检测，结果显示相对于肾透明细胞癌及嫌色细胞癌，肾脏甲状腺滤泡样肾细胞癌有135个基因过表达及46个基因低表达，其中MLL基因呈2.5倍过表达，以上结果提示甲状腺滤泡样肾细胞癌与其他类型肾细胞癌的遗传学改变绝大多数并不一致，该问题的解决有待于更多相关病例的积累和分子生物学的深入研究。

鉴别诊断：(1)肾脏转移性甲状腺癌：甲状腺癌转移至肾脏也十分罕见，迄今为止仅报道50余例，约半数为甲状腺滤泡癌[10]。临床上多数患者有明显的甲状腺原发病灶，肿瘤已广泛播散，超过90%病例具有肾或肾外脏器受累而引起的症状，且相当一部分比例的患者为肾脏双侧和(或)多灶受累。所有肿瘤TTF-1和(或)甲状腺球蛋白免疫组化染色呈阳性。(2)卵巢甲状腺肿恶变转移至肾脏：卵巢甲状腺肿是一种罕见的卵巢单胚层畸胎瘤，主要由甲状腺组织组成，约占卵巢肿瘤的2%。卵巢甲状腺肿中5%～10%为恶性，约5%病例可以发生转移，主要转移至肝及腹膜。卵巢甲状腺肿转移至肾尚未见报道，但是也需要除外这种可能性。通过超声等影像学手段除外卵巢病变的存在以及免疫组化标记TTF-1和TG阴性，有助于甲状腺滤泡样肾细胞癌的确诊。(3)肾类癌：组织学上与发生于其他部位的类癌形态相同，主要由形态一致、胞质稀少、核深染的小细胞组成，瘤细胞呈梁索状、菊形团样和腺泡样排列等，免疫组化标记神经内分泌标志物阳性容易鉴别。(4)后肾腺瘤：肿瘤细胞小而一致呈胚胎样，腺泡状排列，50%有乳头状结构，似不成熟的肾小球；可见瘢痕样间质或骨化；免疫组化标记CK广谱、vimentin及WT-1阳性。甲状腺滤泡样肾细胞癌的滤泡或实性区与后肾腺瘤形态有相似性，但其他形态结构两者容易区别。(5)伴滤泡样结构的其他肾脏肿瘤：乳头状肾细胞癌、肾透明细胞癌、肾嗜酸性细胞腺瘤等有时可出现腔内含嗜酸性物质的滤泡样结构，但这种结构在这些肿瘤中相当少见，且通常为局灶性分布。甲状腺滤泡样肾细胞癌则以内含胶质样物的大小不一的滤泡样结构为主，组织学上高度类似于甲状腺滤泡性肿瘤，罕见乳头状结构及透明细胞，且WT-1、CD57、CD15、RCC等抗体多为阴性。

迄今为止，有关肾脏甲状腺滤泡样肾细胞癌预后的文献报道较少。据相关文献报道该肿瘤主要采取根治性肾切除术或部分肾切除术，随访1～84个月，平均随访20个月，绝大多数患者术后预后良好，仅1例患者死于伴随的急性髓性白血病化疗的18天后[5-7]。在文献报道的病例中，3例发生肺转移(其中2例失访，1例随访5年无病生存)；1例发生颅骨和脑膜转移(随访24个月患者情况良好)；2例患者发生局部淋巴结转移和局灶复发[11]，复发的2例中，1例在随访过程中出现了肾门淋巴结转移；另1例最初考虑为甲状腺癌肾转移，因而在肾切除术后还进行了甲状腺全切及颈部淋巴结清扫术，手术前后临床及病理检查均未发现甲状腺病变。其余病例在随访过程中均无复发。本组例2行肿瘤扩大切除后术后给予放、化疗，术后随访5年未见肿瘤复发及转移。例1行肿瘤扩大切除术后，未给予任何治疗，随访5个月至今未见肿瘤复发及转移，目前该例仍在密切随访中。

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时间：2017-2-27 10:14

http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170227.1015.048.html

1山东省东营市胜利油田中心医院病理科、3医学影像科，东营 2570002山东省临朐县人民医院病理科，潍坊 2626004浙江省绍兴市人民医院病理科，绍兴 312000

岳振营，男，主治医师。Tel: (0546)8770344，E-mail: zyyue1008@sina.com 魏建国，男，主治医师，通讯作者。Tel: (0575)88228587，E-mail: mickmouse88@163.com

R 737.1

A

1001-7399(2017)02-0202-03

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.02.021

接受日期：2016-08-26