骨促结缔组织增生性纤维瘤7例临床病理分析

谢 乐，毛荣军，杨克菲，李 俊，韩福兰

骨促结缔组织增生性纤维瘤7例临床病理分析

谢 乐1，毛荣军1，杨克菲2，李 俊3，韩福兰1

目的 探讨骨促结缔组织增生性纤维瘤(desmoplastic fibroma, DF)的临床病理学特征。方法 回顾性分析7例骨DF的临床资料、病理学形态及免疫表型特征等并复习相关文献。结果 骨DF好发于青少年，可累及任何骨，长管状骨及下颌骨好发，表现为境界清晰的溶骨性病变且可累及周围软组织，具有良性的形态改变：增生的梭形纤维母细胞及交错的胶原纤维。免疫表型：瘤组织表达vimentin。结论 骨DF是一种罕见的形态学呈良性改变，而生物学行为呈侵袭性的骨肿瘤，可复发，结合临床特点，掌握其特征性的组织学形态可作出正确诊断。外伤、体内激素、染色体畸变可能与骨DF的发生相关。

骨肿瘤；骨促结缔组织增生性纤维瘤；临床病理；发病机制

骨促结缔组织增生性纤维瘤(desmoplastic fibroma, DF)是一种罕见的局部侵袭性骨肿瘤，既往也称韧带样瘤或骨内硬纤维瘤，是软组织纤维瘤病的骨内型，国内对该病报道较少，大多为个案。本文现回顾性分析7例骨DF，结合文献复习探讨其临床病理学特征，旨在提高对DF的认识水平。

1 材料与方法

1.1 材料 收集佛山市中医院2006年7月～2016年6月收治的7例骨DF，病理切片由两位高年资病理医师复阅确诊，同时收集各病例的临床、影像学与随访资料。

1.2 方法 标本均经10%中性福尔马林固定，石蜡包埋，常规切片，HE染色，光镜观察。免疫组化采用SuperVision法，抗体vimentin、β-Catenin、CD34、SMA和Ki-67均购自基因科技公司。

2 结果

2.1 临床资料 7例中男女比为2 ∶5，平均年龄34岁；7例均单发，分别位于桡骨、股骨、胫骨、髋臼、肋骨及腰椎；病程2天～3年，临床多数表现为局部间歇性或持续性疼痛，仅1例可触及肿块，所有患者均无家族史及严重外伤史(表1)；实验室检查未见特殊，临床曾考虑为骨纤维异常增殖症、嗜酸性肉芽肿、内生性软骨瘤、腰椎间盘突出、结核等。7例均行肿物扩大切除术，术中见大部分肿物周界清楚，灰白色，质韧，周围可见硬化骨质(图1)；例3可见假包膜形成，例2肿物突破骨质；例4肿物界限不清，与周围软组织粘连，局灶质软囊性变。

图1 肿物骨质外壳未见突破，凿开骨壳，内容物奶白色，质韧，局部黏液变

2.2 影像学表现 7例均行X线检查，大多显示境界清楚的膨胀性骨质破坏区，内部未见骨化、钙化，骨皮质变薄，局部断裂，2例可见硬化边，均无骨膜反应(图2)。例4边缘不清，密度不均，内见小点状钙化影。其中4例行CT检查，显示破坏区内部密度较为均匀或稍不均(图3)，CT值36～60 HU，例2骨皮质破坏，例4边缘模糊且周围软组织肿胀。例2行MRI检查示椎体前部类圆形异常信号影，边缘见厚环状低信号影，环内呈较均匀稍长T1、T2信号，增强后病灶见环状强化，边缘较清，余未见明确异常强化，椎旁软组织未见肿胀。

表1 7例骨DF的临床资料

图2 X线示髓内溶骨性骨质破坏，界限清楚，边缘硬化 图3 CT示瘤体境界清晰，内部密度较均匀，周围骨质硬化

2.3 病理学检查 眼观：肿瘤位于髓腔内，大多表现为灰白色不整形组织，无包膜，质地硬韧，切面略呈编织状(图4)，可见类似瘢痕组织的条带状结构，无沙砾感；例4切面囊性变，局部质软，表面可见纤维脂肪及肌肉组织；例3有假包膜，结节状。镜检：肿瘤由稀疏的梭形纤维母细胞样细胞和丰富致密的胶原纤维组成，周边可见残存的宿主骨小梁及皮质板层骨(图5、6)。低倍镜下瘤细胞呈束带状或小灶席纹状排列，其间穿插粗细不一的胶原纤维(图7)，薄壁小血管规则分布，间质可黏液变性或玻璃样变，部分病例粗大且透明变性的胶原纤维类似瘢痕疙瘩(图8)。高倍镜下见瘤细胞纤细梭形，胞质界限不清，核淡染，卵圆形或短梭形，大部分可见小核仁，部分核深染扭曲，未见核分裂象。部分区域黏液样变，可见瘤细胞呈星形，界限相对清晰(图9)。其中例2及例8骨皮质破坏，瘤组织周边可见反应性新骨及软骨性骨痂形成(图10、11)；例4局部囊性变，瘤组织边缘区见萎缩的横纹肌；其余各例肿瘤形态较典型。

2.4 免疫表型 本组7例瘤细胞均弥漫表达vimentin，梭形细胞灶状表达SMA(图12)，不表达β-Catenin、CD34，肿瘤细胞Ki-67增殖指数1%～2%。

图4 瘤组织切面灰白色，质韧，切面略呈编织状 图5 肿瘤边界清楚，位于髓内皮质下 图6 瘤组织周边包绕残存的非肿瘤性骨小梁 图7 细胞丰富区呈束带状排列，间质胶原丰富 图8 细胞稀少区胶原纤维粗大并玻璃样变，类似瘢痕疙瘩 图9 局部伴黏液样基质及界限清晰的星形细胞

图10 骨折病例瘤组织周边可见反应性新骨形成 图11 部分病例瘤组织突破骨皮质并软骨性骨痂形成 图12 梭形瘤细胞灶状表达SMA，SuperVision法

3 讨论

骨DF于1958年由Jaffe[1]首次报道，WHO(2002)骨肿瘤新分类将其归入成纤维性肿瘤中，并描述为形态学良性但生物学行为具有局部侵袭性的骨肿瘤，术后易复发，占原发性骨肿瘤的0.11%[2]。

3.1 临床特征 骨DF发病年龄广泛，文献提示多见于30岁以下的青少年，男女发病率无明显差异。可发生于任何骨，特别是下颌骨及长骨干骺端，也有骨盆、颅骨、肋骨、椎骨、锁骨、肩胛骨、手足骨、跟骨[2]等报道，甚至可见于眶骨[3]。肿瘤大多位于髓腔内，骨皮质变薄，部分可穿透骨皮质形成软组织肿块。临床表现无特异性，病情发展缓慢，症状较轻，主要表现为疼痛及肿胀，疼痛呈间歇性或持续性轻度钝痛，发生于扁骨者多局部可扪及肿块，一般无功能障碍，位于关节周围者可影响关节活动度，但也有引起急性神经挤压综合征及纵膈压迫的报道[4]，少数患者以病理性骨折为首发症状。一般呈无包膜境界清楚的不规则包块，质地坚韧，切面条带状或编织状，个别可囊性变。本组病例发病年龄、部位及大小基本与文献报道相符，除例4外均分界清晰，该例突破骨皮质形成软组织肿块，切面囊性变。

3.2 影像学特征 骨DF病情发展缓慢，早期难以诊断，影像学表现多样且无特异性，X线检查是首选方法，主要表现为骨溶解膨胀性改变或压迫性骨吸收破坏，发生于长骨以长径与骨长轴平行的骨皮质缺损为主要表现，中心或偏心位，常见不规则骨嵴或分隔，周围可见明显硬化边，一般无骨膜反应；扁骨者多呈片状溶骨性骨质破坏，其内可见残存骨小梁；发生于颌骨时表现为囊性膨胀性骨破坏或由假性骨小梁构成花边状、网格状小房[5]；CT与MRI检查可清晰显示肿块与其相邻组织之间的关系，有助于临床明确手术范围。CT检查能较好显示肿瘤的内部结构，主要为与肌肉相当或稍低的软组织密度影及偶见点状钙化灶等，平扫与增强差异不大；MRI具有较高的软组织分辨率，因病变内富含纤维组织，肿瘤组织在T1WI及T2WI上常呈等或稍低信号改变，均质，部分肿瘤可见坏死、囊变，T2WI肿瘤内部可见高信号影；由于瘤体内血管较少，增强扫描内部无明显强化，边缘可环形强化[6]。

3.3 病理学特征 本组病例的组织学形态与文献报道相似，均具有其特征性改变，由增生的纤维母细胞和胶原纤维构成，不同区域内两者比例不一：(1)增生的纤维母细胞类似软组织韧带样型纤维瘤病，呈条束状、编织状排列，细胞密度不均。高倍镜下细胞界限不清，长梭形，偶呈星芒状，核淡染，核仁清楚，基本不见核分裂象。(2)细胞间罕见化生性骨或软骨组织，至今仅见2例相关报道[7]，间质不同程度透明变性，胶原成分明显时可呈瘢痕疙瘩样。少数区域可黏液变性，类似结节性筋膜炎。血管较少，大多呈平行排列。周边常见残存的宿主骨被包绕，境界相对清晰。少数肿瘤可突破骨皮质向周围软组织浸润性生长，形成骨痂及反应性骨。只要能找到这些特征的组织学构型，结合影像学，骨DF的诊断即可确立，并不需要依靠免疫组化或其他技术的辅助。本组病例形态特点均较为典型，基本依靠HE能作出正确诊断。

3.4 鉴别诊断 骨DF主要需与以下肿瘤鉴别：(1)软组织韧带样型纤维瘤病：该病发生于软组织，也可侵及骨骼，形态学与累及软组织的骨DF基本无法区分，临床病史及影像学表现是鉴别要点，主要通过病情发展、影像学上主体病灶的大小及侵袭形态等加以区分，前者主体病灶在软组织，累及骨骼时常造成压迫性侵袭与浅表皮质缺损；后者主体病灶在骨内，累及软组织时常见病变骨膨胀凸出，皮质局部吸收缺损，软组织肿块边界相对清楚；(2)骨皮质不规则综合症：我科曾有骨皮质不规则综合症误诊为骨DF的病例，两者镜下形态基本一致，但骨皮质不规则综合症不是肿瘤性病变，局限于肌腱附着处骨皮质，显著好发于股骨远端后方内收肌附着部位，是骨膜的纤维性增生，放射学表现类似纤维性皮质缺损，蝶状透光缺损，基底部有硬化，镜下有时可见反应性新骨或软骨组织穿插其中，影像学是重要的鉴别点。(3)非骨化性纤维瘤/纤维组织细胞瘤：发生于长骨的DF不少见，此时需与非骨化性纤维瘤/纤维组织细胞瘤作鉴别，该病变多局限于骨皮质，不侵及周围软组织，镜下除纤维母细胞外，还可见多核巨细胞、黄色瘤细胞、含铁血黄素沉积等特征性表现。(4)纤维结构不良与骨纤维结构不良：病变均包括纤维性及骨性成分，纤维成分温和类似纤维瘤病，但前者瘤组织内可见字母形化生骨小梁，后者多特征性累及儿童胫骨中段，骨性成分周边可见明显骨母细胞被覆，两者均与DF周边包绕残存宿主骨不同，仔细观察镜下形态不难区分。(5)髓内高分化骨肉瘤：肿瘤性骨是最重要的鉴别点，瘤细胞具有轻度异型性，影像学边界模糊且可见骨膜反应。(6)高分化纤维肉瘤：当DF细胞密集且累及软组织时与高分化纤维肉瘤鉴别困难，但全面取材仔细分析，纤维肉瘤总能检见异型性相对明显的区域，瘤组织鱼骨样排列，细胞核增大，可见核分裂象。(7)骨内神经鞘瘤及平滑肌瘤：与DF同为梭形细胞肿瘤，境界清楚，神经鞘瘤瘤细胞可见波纹状核，平滑肌瘤瘤细胞多红染，单凭形态学偶见混淆，必要时可行免疫组化标记S-100、SMA等鉴别。

3.5 免疫表型与组织起源 早前Lucas等[8]通过PCR扩增法研究证实骨DF是一种单克隆起源肿瘤，瘤细胞通常表达vimentin，不同程度表达SMA、S-100、CD34等。Leithner等[9]检测发现80例骨DF均有组织蛋白-D的表达，推测组织蛋白-D与肿瘤侵袭性相关。几乎所有的软组织韧带样瘤均有β-Catenin或APC基因突变，导致β-Catenin核内堆积，免疫组化标记β-Catenin弥漫核阳性。但本组病例β-Catenin重复多次均不表达，分析原因，可能由于我科组织脱钙处理的时间较长，再者APC/β-Catenin-Wnt信号通路在骨DF发生、发展中的作用不一，某些原发肿瘤不存在该信号通路异常。电镜下瘤细胞具有发达的粗面内质网，明显的高尔基体和大量微绒毛，提示肿瘤由纤维母及肌纤维母细胞、原始间充质细胞等混合组成。骨DF的病因及发病机制迄今尚不明确，目前认为可能与外伤、体内激素、染色体畸变等相关。Schneider等[10]发现骨DF与软组织韧带样瘤、纤维结构不良相似，存在染色体+8及选择性+20，推测三者具有相同的发病机制；新近研究提示骨DF存在11q13断点，涉及11与19位点的重排[11]。

3.6 治疗及预后 骨DF目前仅有4例恶变报道[12]，其中3例均为复发病例恶变成骨肉瘤，1例则是在原发瘤体内检见黏液性纤维肉瘤和恶性纤维组织细胞瘤样区域，迄今无转移病例报道。但由于其局部侵袭性的特点，切除不净则有25%～57%的病例复发，且年龄较小的患者有较高的复发风险，既往研究提示广泛切除术比肿瘤刮除术的复发率大大降低，但有学者认为侵入性刮除术在功能恢复上比广泛切除术更有优势，特别适用于瘤体相对局限且处于较难切除的部位[13]。另外，放疗对部分患者有效[14]，但相关报道有限，本组病例中，各例术后随访暂未见复发，因此，作者认为临床治疗应结合病变情况，如局限于骨内，可进行彻底的囊内切割，包括咬除病灶内骨嵴、骨面等，对于侵破骨皮质的病例，建议扩大切除的同时进行组织重建，切除范围包括瘤体及周围的肌肉、筋膜等，如切除困难者可考虑结合放疗。术后定期随访，特别是对于年龄较小的患者。

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Desmoplastic fibroma of the bone: a clinicopathological analysis of seven cases

XIE Le1, MAO Rong-jun1, YANG Ke-fei2, LI Jun3, HAN Fu-lan1

(1DepartmentofPathology,2DepartmentofOrthopaedics,3DepartmentofRadiology,FoshanHospitalofTraditionalChineseMedicine,Foshan528000,China)

Purpose To investigate the clinicopathologic features of desmoplastic fibroma of bone (DF). Methods The clinical and pathologic profiles of 7 cases were retrospectively analyzed. Results Desmoplastic fibroma of bone was a rare neoplasm of bone, which typically occurred in young children and adolescents. The tumor showed infiltrative and locally aggressive nature, the most common sites were long tubular bones and mandible. Microscopically, the tumor was composed of sparse fibroblasts in a rich background of collagen fibers. Immunohistochemically, the tumor cells were positive for vimentin and SMA. Conclusion Desmoplastic fibroma is a rare, locally aggressive fibroblasticlesion of bone. It can make an accurate diagnosis by integrating the clinical location with histopathological features. Trauma, hormone and horomosome aberration may be related with its pathogenesis.

bone neoplasms; desmoplastic fibroma of bone; clinicopathological features; histogenesis

时间：2017-2-27 10:14

http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170227.1014.018.html

佛山市十三五医学重点专科建设项目(FSZDZK135018)、佛山市科技创新专项资金(2014AG1008)

广东省佛山市中医院1病理科、2骨科、3放射科，佛山 528000

谢 乐，女，硕士，主治医师。Tel: (0757)83063476, E-mail: 173599591@qq.com

R 738.6

A

1001-7399(2017)02-0153-05

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.02.008

接受日期：2016-10-25