腹腔镜手术联合促性腺激素释放激素激动剂治疗内异症的疗效研究

吕莎　许晓晓

【摘要】 目的 探討比较腹腔镜手术与促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）不同方式的联合应用对盆腔子宫内膜异位症（内异症）的疗效。方法 137例中、重度内异症患者， 随机分为甲组（53例）、乙组（47例）和丙组（37例）。甲组患者术前术后各使用醋酸亮丙瑞林3个月；乙组患者直接行腹腔镜手术， 根据术中情况术后使用醋酸亮丙瑞林3～6个月；丙组患者单纯行腹腔镜手术。比较三组术中情况及疗效。结果 甲组手术时间、术后肛门排气时间均短于乙组和丙组， 术中出血量少于乙组和丙组， 差异具有统计学意义（P<0.05）；乙组和丙组手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。术后随访1年， 三组患者失访7例， 随访率为94.89%。甲组和乙组治疗总有效率分别为96.23%、95.74%， 均高于丙组的81.08%， 差异具有统计学意义（P<0.05）， 甲、乙组两组治疗总有效率比较差异无统计学意义（P>0.05）。丙组无不良反应发生， 甲组与乙组不良反应发生率均高于丙组， 差异具有统计学意义（P<0.05）， 甲组与乙组不良反应发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）， 多为用药期间潮热、盗汗和少量不规则阴道流血。甲组复发率均低于乙组和丙组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 术前使用GnRH-a有利于手术的实施， 腹腔镜手术联合使用GnRH-a能有效抑制内异症复发。

【关键词】 盆腔子宫内膜异位症；促性腺激素释放激素激动剂；腹腔镜手术

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.07.068

Research of curative effect by laparoscopic surgery combined with gonadotropin releasing hormone agonist in the treatment of pelvic endometriosis LYU Sha， XU Xiao-xiao. Department of Obstetrics and Gynecology， Affiliated Hospital of Guizhou Medical University， Guiyang 550004， China

【Abstract】 Objective To investigate curative effect by laparoscopic surgery combined with gonadotropin releasing hormone agonist （GnRH-a） in the treatment of pelvic endometriosis. Methods A total of 137 patients with moderate and severe pelvic endometriosis were randomly divided into group A （53 cases）， group B （47 cases） and group C （37 cases）. Group A received preoperative and postoperative leuprolide acetate respectively for 3 months. Group B received laparoscopic surgery， followed by postoperative leuprolide acetate for 3～6 months. Group C received single laparoscopic surgery. Intraoperative condition and curative effect were compared in the three groups. Results Group A had shorter operation time， postoperative anal exhaust time， and less intraoperative bleeding volume than groups B and C. Their difference had statistical significance （P<0.05）. There was no statistically significant difference of operation time， intraoperative bleeding volume and postoperative anal exhaust time between group B and group C （P>0.05）. Postoperative 1-year follow-up showed 7 losing cases in the three groups， with follow-up rate as 94.89%. Group A and group B had total effective rate in treatment respectively as 96.23% and 95.74%， which were both higher than 81.08% in group C， and their difference had statistical significance （P<0.05）. There was no statistically significant difference of total effective rate in treatment between group A and group B （P>0.05）. There was no case with adverse reactions in group C， while group A and group B all had higher incidence of adverse reactions than group C， and the difference had statistical significance （P<0.05）. The difference between group A and group B of incidence of adverse reactions had no statistical significance （P>0.05）. Main adverse reactions included hectic fever， night sweat and mild irregular vaginal bleeding during medication. Group A had lower recurrence rate than group B and group C， and their difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Preoperative application of GnRH-a is helpful for implement of operation. Combination of laparoscopic surgery and GnRH-a can effectively inhibit recurrence of pelvic endometriosis.

【Key words】 Pelvic endometriosis； Gonadotropin releasing hormone agonist； Laparoscopic surgery

内异症是妇科常见病， 是子宫内膜组织在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润， 反复出血， 继而引发疼痛、不孕及结节或包块等[1]。由于患者多为育龄期女性， 以保守治疗为主， 如有手术指征， 也多为保守手术。无论单纯的药物治疗还是手术治疗都有局限性， 难以彻底消灭病灶， 而又因其性激素依赖的特性， 治疗后复发率较高， 给患者带来痛苦。因此， 本研究对腹腔镜手术联合GnRH-a对内异症的疗效进行分组比较， 现将结果报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 回顾性分析2014年1月～2015年6月在本院就诊的137例重度内异症患者的临床资料， 纳入标准：①主诉有继发性痛经、经量增多或经期延长、性交痛、不孕；②专科查体子宫多后倾固定， 直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段可扪及触痛性结节， 单侧或双侧附件扪及囊肿， 活动度差；③辅助检查：B超均提示直径≥4 cm的附件囊肿， 血清CA125正常或轻度升高。患者年龄24～45岁， 平均年龄（33.0±4.4）岁。病程3个月～3年， 平均病程（13.0±7.9）个月。

随机将患者分为甲组（53例）、乙组（47例）和丙组（37例）。

1. 2 方法 所有患者排除腹腔镜手术禁忌， 甲组、乙组排除醋酸亮丙瑞林用药禁忌。甲组患者术前术后各使用醋酸亮丙瑞林3个月；乙组直接行腹腔镜手术， 根据术中情况术后使用醋酸亮丙瑞林3～6个月；丙组单纯行腹腔镜手术。三组手术方式一致， 均为静吸复合麻醉， 根据术中情况处理：尽量分离粘连、恢复正常解剖， 完整剥除卵巢囊肿、尽量保留正常的卵巢组织， 电灼处理微小病灶， 病灶清除后灭菌注射用水冲洗盆腔并吸净， 创面覆盖可吸收防粘连膜。标本送病检， 确诊为子宫内膜样囊肿。所有使用醋酸亮丙瑞林患者均为月经来潮第1～3天打第1针， 3.75 mg肌内注射， 此后每28天打1针， 共3～6个疗程。

1. 3 观察指标 比较各组患者手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间及不良反应发生情况（主要为GnRH-a引起的低雌激素症状如潮热、乏力、失眠、阴道干涩、突破性出血等）。比较各组复发率。

1. 4 疗效评价标准 显效：患者临床症状体征完全消失， 经妇检和B超检查盆腔内未发现病灶；有效：患者临床症状体征有明显改善；无效：病情无任何好转或加重。总有效率=显效率+有效率。

1. 5 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 三组患者手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间比较 甲组手术时间、术后肛门排气时间均短于乙组和丙组， 术中出血量少于乙组和丙组， 差异具有统计学意义（P<0.05）；乙组和丙組手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2. 2 三组患者治疗效果、失访复发及不良反应发生情况比较 术后随访1年， 三组患者共137例， 失访7例， 随访率为94.89%， 失访原因为随访期间患者联络方式更换无法联络， 失访者均于术后随访半年以上， 不影响疗效和不良反应例数统计， 对复发率统计有一定影响。甲组和乙组治疗总有效率分别为96.23%、95.74%， 均高于丙组的81.08%， 差异具有统计学意义（P<0.05）， 甲、乙组两组治疗总有效率比较差异无统计学意义（P>0.05）。丙组无不良反应发生， 甲组与乙组不良反应发生率均高于丙组， 差异具有统计学意义（P<0.05）， 甲组与乙组不良反应发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）， 多为用药期间潮热、盗汗和少量不规则阴道流血。甲组复发率均低于乙组和丙组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

内异症主要见于育龄期女性， 治疗目的是减灭和消除病灶、减轻和消除疼痛、改善和促进生育、减少和避免复发。因此， 手术治疗多为保守性手术。手术要求尽量切除肉眼可见的病灶、剔除卵巢内异症囊肿以及分离粘连[1-4]， 保护生育功能， 由于疾病本身性激素依赖的特点， 加上中、重度内异症难免有肉眼难以识别的病灶残留， 单纯手术治疗复发风险大。GnRH为下丘脑神经元分泌的一种释放激素， 其分泌的节律和频率决定促性腺激素（Gn）的脉冲分泌， 对性腺的正常功能起决定性作用[2， 5-9]。人工合成的GnRH-a类似物能通过促进垂体黄体生成素（LH）和促卵泡激素（FSH）的释放， 抑制促性腺激素的分泌， 降低卵巢激素水平， 从而使内异症病灶萎缩， 是近年来用于治疗内异症的一种有效药物[10-13]。其好处在于用药时能有效抑制病灶生长， 尤其是对散在的小病灶有明显疗效， 且停药后即可恢复排卵， 不影响生育功能， 但单纯用药无法去除较大的内异症病灶， 用药期间可能出现不规则阴道流血及围绝经期症状。有研究表明腹腔镜术后结合使用GnRH-a药物可有效治疗中重度内异症并抑制复发[3]， 也有研究提出术前用药结合手术治疗及术后巩固对患者更加有益[4]， GnRH-a相关不良反应可使用雌激素反向添加[2]或利芙敏片有效缓解[5， 14-16]。本研究显示， 术前使用GnRH-a药物的甲组患者术中可见病灶较用药前缩小， 盆腔粘连、充血的情况比其他两组轻， 粘连较易分离， 故平均手术时间短、术中出血少、术后肛门排气时间短， 药物相关不良反应发生率与乙组无差异， 停药后1个月月经复潮， 总有效率高、复发率最低。

综上所述， 对于中、重度内异症患者来说， 术前使用GnRH-a药物有利于手术实施， 术后恢复快， 手术联合使用GnRH-a治疗者总有效率高， 复发率低。

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[收稿日期：2017-01-18]