冠心病并左心功能不全患者利用曲美他嗪治疗的疗效及药理机制分析

徐福建

【摘要】 目的 探討曲美他嗪治疗冠心病并左心功能不全的临床疗效， 并分析其药理机制。方法 80例冠心病并左心功能不全患者， 随机分为对照组和观察组， 各40例。对照组采用常规疗法， 观察组在对照组基础上加用曲美他嗪治疗， 比较两组临床疗效。结果 对照组再住院率为22.5%， 死亡率为15.0%， 高于观察组的5.0%、2.5%， 差异有统计学意义（P<0.05）。观察组心功能Ⅱ级占72.5%， 高于对照组32.5%， 差异有统计学意义（P<0.05）。两组治疗前左室舒张末内径（LVEDD）、左室射血分数（LVEF）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）及血清脑钠肽（BNP）比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后两组上述指标均明显优于本组治疗前， 且观察组均明显优于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。结论 曲美他嗪治疗冠心病并左心功能不全患者效果优良， 可明显改善患者心功能， 降低再住院率与死亡率， 改善预后， 进而改善患者生存质量， 值得推广。

【关键词】 冠心病；左心功能不全；曲美他嗪

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.07.011

Curative effect of trimetazidine in the treatment of coronary heart disease complicated with left heart insufficiency patients and its pharmacological mechanism analysis XU Fu-jian. Department of Pharmacy， Shangdong Province Heze Municiple Hospital， Heze 274000， China

【Abstract】 Objective To explore the clinical curative effect of trimetazidine in the treatment of coronary heart disease complicated with left heart insufficiency patients and analyze its pharmacological mechanism. Methods A total of 80 coronary heart disease complicated with left heart insufficiency patients were randomly divided into control group and observation group， with 40 cases in each group. The control group received conventional methods， and the observation group received trimetazidine on the basis of the control group for treatment. Clinical curative effect was compared in two groups. Results The control group had rehospitalization rate as 22.5%， death rate as 15.0%， which were all higher than 5.0% and 2.5% in the observation group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. The observation group had higher cardiac function grade Ⅱ rate as 72.5% than 32.5% in the control group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Both groups had no statistically significant difference in left ventricular end-diastolic diameter （LVEDD）， left ventricular ejection fraction （LVEF）， hypersensitive c-reactive protein （hs-CRP） and serum brain natriuretic peptide （BNP） before treatment between two groups （P>0.05）. After treatment both groups had better above indicators than before treatment， and the observation group had obviously better indicators than the control group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Trimetazidine shows excellent effect for the treatment of coronary heart disease complicated with left heart insufficiency patients， which can significantly improves cardiac function in patients， reduce hospitalization rate and mortality rate， improve prognosis， and thus improving the quality of survival. So it is worth promoting.

【Key words】 Coronary heart disease； Left heart insufficiency； Trimetazidine

冠心病即冠狀动脉粥样硬化后致使管腔闭塞或狭窄， 诱发心肌坏死或缺血后出现的心脏疾病， 是慢性左心功能不全的主要诱因。2005年调查结果显示在慢性心功能不全中冠心病这一病因占比高达57.1%[1]。β受体阻滞剂为临床常用治疗冠心病的药物， 临床将其作为治疗基石， 但是有明显的不良反应， 会反射性减少末梢血流量， 对胰岛素分泌进行抑制后对糖脂代谢产生影响[2]。曲美他嗪为临床新型抗心肌缺血药物， 可对患者运动耐量予以改善且直接保护心肌， 与常规治疗联合可明显提升左心室射血分数， 降低心绞痛发作频率。为具体探讨曲美他嗪治疗冠心病并左心功能不全患者的临床疗效及其药理机制， 现选取本院收治的80例患者进行分析， 详述如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本次研究对象来源于本院2015年5月～

2016年5月收治的80例冠心病并左心功能不全患者， 随机分为对照组和观察组， 各40例。对照组中男24例， 女16例， 年龄52～78岁， 平均年龄（62.4±6.9）岁。观察组中男23例， 女17例， 年龄50～79岁， 平均年龄（61.7±6.1）岁。两组患者一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 纳入与排除标准 纳入标准：①LVEF<40%；②心绞痛病史稳定在1个月以上；③存在心肌梗死病史或冠状动脉造影确诊≥1支主要冠状动脉病变， 且主干狭窄≥70%；④签订知情同意书。排除标准：①入组前6个月内接受介入手术或心脏手术治疗， 3个月内发生不稳定型心绞痛或急性心肌梗死；②左束支传导阻滞、严重瓣膜病变、心房扑动或颤动；③高血压无法控制， 舒张压>150 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa）或收缩压>180 mm Hg， 低血压无法控制， 舒张压<50 mm Hg或收缩压<90 mm Hg；④无法合作；⑤肝肾疾病严重；⑥血红蛋白<90 g/L的贫血患者， 血钾<3.3 mmol/L或>4.9 mmol/L的电解质紊乱患者。

1. 3 治疗方法 对照组采用常规方法治疗， 应用β2受体阻滞剂、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、强心剂、硝酸酯及阿司匹林等。观察组在对照组基础上加用曲美他嗪， 20 mg/次， 3次/d。两组疗程均为6个月。

1. 4 观察指标及判定标准 治疗期间坚持随访所有患者， 心功能不全死亡为随访主要终点， 心功能不全加重二次住院则为次要终点。叮嘱患者每月随诊， 治疗后评价心功能纽约心脏病协会（NYHA）分级情况， 同时于治疗前后测定两组血清BNP、hs-CRP水平。同时检测两组LVEF及LVEDD， 具体方法：于清晨抽取两组患者肘正中静脉血作为标本， 即刻注入乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝管中， 应用检测仪测量血清BNP。采用免疫比浊法检测血清hs-CRP， 严格按照说明书操作。采用彩色多普勒超声诊断仪测定LVEF、LVEDD， 探头频率为2.5 MHz。

1. 5 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差 （ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组临床结局比较 对照组治疗期间9例心功能不全加重后住院， 再住院率为22.5%；观察组2例再次住院， 再住院率为5.0%；两组再住院率比较差异有统计学意义（χ2=5.165， P<0.05）。对照组治疗期间6例死亡， 死亡率为15.0%；观察组1例死亡， 死亡率为2.5%；两组死亡率比较差异有统计学意义（χ2=3.914， P<0.05）。

2. 2 两组心功能分级情况比较 对照组心功能Ⅱ级13例， 占32.5%， 观察组29例， 占72.5%， 比较差异有统计学意义（χ2=12.832， P<0.05）。对照组心功能Ⅲ19例， 占47.5%， 观察组10例， 占25.0%， 比较差异有统计学意义（χ2=4.381， P<0.05）。对照组心功能Ⅳ级者8例， 占20.0%， 观察组1例， 占2.5%， 比较差异有统计学意义（χ2=6.135， P<0.05）。

2. 3 两组LVEDD、LVEF、hs-CRP、BNP比较 ①LVEDD：对照组治疗前为（68.3±5.3）mm， 观察组为（68.6±5.8）mm， 比较差异无统计学意义（t=0.334， P>0.05）；对照组治疗后为（62.2±4.7）mm， 观察组为（53.6±3.8）mm， 比较差异有统计学意义（t=9.000， P<0.05）；对照组与观察组治疗前后比较差异有统计学意义（t=5.446、13.682， P<0.05）。②LVEF：对照组治疗前为（33.1±5.6）%， 观察组为（33.4±5.8）%， 比较差异无统计学意义（t=0.235， P>0.05）；对照组治疗后为（41.6±7.6）%， 观察组为（53.8±8.9）%， 比较差异有统计学意义（t=8.071， P<0.05）；对照组与观察组治疗前后比较差异有统计学意义（t=5.695、13.495， P<0.05）。③hs-CRP：对照组治疗前为（12.2±

2.4）mg/L， 观察组为（12.4±2.6）mg/L， 比较差异无统计学意义（t=0.357， P>0.05）；对照组治疗后为（10.1±1.7）mg/L， 观察组为（7.0±1.1）mg/L， 比较差异有统计学意义（t=9.683， P<0.05）；对照组与观察组治疗前后比较差异有统计学意义（t=4.516、12.097， P<0.05）。④BNP：对照组治疗前为（459.4±89.3）ng/ml，

观察组为（454.8±87.7）ng/ml， 比较差异无统计学意义（t=0.232， P>0.05）；对照组治疗后为（379.4±52.6）ng/ml， 观察组为

（260.5±21.6）ng/ml， 比较差异有统计学意义（t=13.225， P<0.05）；对照组与观察组治疗前后比较差异有统计学意义（t=4.882、13.606， P<0.05）。

3 讨论

冠心病为全球主要疾病， 据统计其死亡率位列第一[2]。近年来随着人们生活行为及环境改变该病患病人数逐渐增加。冠心病患者多存在左心功能损伤伴随症， 因机体脂质代谢异常导致动脉内膜上有血液脂质吸附， 脂质过度堆积会阻塞血液流通， 导致血液缺血后诱发心绞痛。当前β受体阻滞剂为常用药物， 可对早期并发症及临床症状予以改善， 糖尿病合并冠心病死亡率可由60%降至33%[3]。

临床传统治疗冠心病并左心功能不全的重点在于对神经内分泌状态及血流动力学予以改善， 最新研究表明心功能不全也因代谢失衡诱发[4]。正常心肌三磷酸腺苷（ATP）供给中游离脂肪酸氧化占60%～70%， 葡萄糖氧化占20%～30%， 糖酵解占5%～10%。心肌缺氧缺血时会提升交感神经兴奋性， 提升儿茶酚胺水平后提升游离脂肪酸水平， 减少ATP生成量， 将细胞稳态破坏后导致细胞损伤加重。曲美他嗪为新型药物， 临床认为其具备独特抗心肌缺血功能。诸多临床研究表明， 心肌最优化的能量代谢可作为有效途径， 改善心肌缺血诱发的症状， 增加葡萄糖氧化代谢后改善心肌缺血损伤或改善心功能；血液中脂肪酸水平较高会导致心肌葡萄糖氧化代谢明显降低， 而该脂肪酸会导致心肌缺血损伤程度加重。当前有诸多药物可对脂肪酸代谢进行抑制后对心肌葡萄糖产生间接或直接刺激， 曲美他嗪便是其中的一种代表性药物。研究表明， 曲美他嗪保护缺血心肌主要是由于细胞水平将抗心肌缺血作用充分发挥出来， 而负性肌力不会对血流动力学特点产生影响， 主要是發挥保护代谢心肌作用， 通过将游离脂肪酸氧化速率降低后对葡萄糖氧化与游离脂肪酸的供能平衡予以有效控制， 将生成高能磷酸盐期间氧需求减少， 持续生成ATP后对心肌细胞收缩能力予以维持。动物实验表明， 大鼠急性心肌梗死发作后心肌处于持续缺氧、缺血状态， 细胞无法获取葡萄糖， 导致丙酮酸无法结合于葡萄糖能量进而向乳酸盐转化， 致使酸中毒后细胞内游离脂肪酸透入速度变慢， 阻碍ATP生成后影响心脏能量供应， 进而大量生成氧自由基且导致消除障碍， 最终降低心肌收缩力， 诱发心力衰竭。应用曲美他嗪后该药物对3-酮脂酰辅酶A硫解酶（3-KAT）活性予以选择性抑制， 脂肪酸氧化转变为糖氧化后便于对耗氧量进行控制， 在氧供有限的情况下增加生成线粒体ATP量， 将心肌细胞凋亡数量减少， 缓解钠离子、钙离子超载现象及酸中毒现象， 为线粒体微结构提供保护， 对细胞内ATP水平予以维持， 防止氧自由基导致膜损伤， 对炎症细胞如白介素、中性粒细胞等浸润予以抑制。

曲美他嗪治疗冠心病并左心功能不全的主要作用机制为将心肌代谢通路改变后将心肌保护作用发挥出来， 具体如下[5， 6]：①对线粒体长链3-KAT选择性抑制后将游离脂肪酸氧化抑制， 因其耗氧较多， 加快葡萄糖氧化速度， 促使心肌经由葡萄糖代谢生成能量， 将氧利用度提升， 将更多ATP合成后对心肌缺血症状予以改善， 且对心脏功能与心肌存活予以维持。研究称[7]曲美他嗪可将患者磷酸肌酸/ATP比例改善， 使其尽量与健康人水平相接近。②保护代谢性心肌细胞， 主要将细胞内钠、钙及氢离子超载减轻， 将乳酸利用率提升， 缓解酸中毒现象， 为细胞功能及膜结构提供保护。③将内皮素1释放减少， 进而将患者心脏负荷减轻。本组研究结果表明曲美他嗪治疗冠心病并左心功能不全患者可降低其死亡率与再住院率， 增强心功能， 与报道一致[8]。

综上所述， 曲美他嗪治疗冠心病并左心功能不全患者效果优良， 可明显改善患者心功能， 降低再住院率与死亡率， 改善预后， 进而改善患者生存质量， 值得推广。

参考文献

[1] 张圣勇.曲美他嗪治疗冠心病并左心功能不全患者的疗效研究. 中外健康文摘， 2013， 8（47）：109-110.

[2] 陈文智， 赵中.阿托伐他汀联合曲美他嗪治疗老年冠心病左心功能不全的疗效观察.中国现代医生， 2013， 51（21）：62-64.

[3] 舒会霞.曲美他嗪治疗冠心病合并左心功能不全患者的疗效分析.中国医药导刊， 2014， 13（4）：681-682.

[4] 李煜.曲美他嗪在冠心病左心功能不全治疗中的应用价值.中国医药指南， 2016， 14（29）：133-134.

[5] 蔡春燕， 庹玉平.曲美他嗪治疗冠心病合并左心功能不全的疗效及药理机制分析.临床合理用药杂志， 2015， 6（23）：42-43.

[6] 宋平南.曲美他嗪治疗冠心病合并左心功能不全患者的疗效分析.中国伤残医学， 2016， 24（7）：85-86.

[7] 何艳丽.曲美他嗪治疗冠心病合并左心功能不全患者的疗效研究.医学信息， 2015（16）：165.

[8] 李培芝.曲美他嗪治疗冠心病合并左心功能不全患者的疗效分析.内蒙古中医药， 2013， 32（11）：87.

[收稿日期：2017-01-06]