全身麻醉和硬膜外麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响

唐俊霞++冯念海

[摘要] 目的 探讨全身麻醉和硬膜外麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响。 方法 将2013年12月～2016年10月期间行骨科手术的老年患者60例作为研究对象，分为全身麻醉与硬膜外麻醉组，每组30例。比较两组常规监测指标水平、麻醉前后血流动力学指标变化、术后认知功能变化以及麻醉前后POCD发生率。 结果 （1）两组在麻醉时间、出血量以及低血压发生率方面差异均无统计学意义（P>0.05）；（2）两组麻醉前后血流动力学指标（动脉血压及脉搏）方面差异均无统计学意义（P>0.05）；（3）两组在麻醉后24 h时认知功能评分差异具有统计学意义（P<0.05）；（4）全麻组在麻醉后12 h与麻醉后24 h POCD发生率均显著高于硬膜外麻醉组，差异具有统计学意义（P<0.05）。 结论 在老年患者骨科手术中，选择硬膜外麻醉的效果更佳。

[关键词] 全身麻醉；硬膜外麻醉；老年骨科手术；认知功能

[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）03-0101-03

Effects of general anesthesia and epidural anesthesia on postoperative cognitive function in elderly patients in department of orthopedics

TANG Junxia FENG Nianhai

Department of Anesthesiology， Zibo Central Hospital in Shandong Province， Zibo 255036， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of general anesthesia and epidural anesthesia on postoperative cognitive function in elderly patients in Department of orthopedics. Methods A total of 60 elderly patients who underwent laparoscopic surgery from December 2013 to October 2016 were divided into general anesthesia group and epidural anesthesia group， 30 patients in each group. The routine monitoring index， changes of hemodynamics before and after anesthesia， postoperative cognitive function and the incidence of POCD before and after anesthesia were compared between two groups. Results （1）Time of anesthesia， bleeding， and hypotension rate of the two groups was compared， the differences were not statistically significant（P>0.05）； （2）Before and after anesthesia， hemodynamic parameters（arterial blood pressure and pulse） were compared between two groups， the differences were not statistically significant（P>0.05）； （3）24 h cognitive function scores had statistical significant difference between the two groups after anesthesia（P<0.05）； （4）After anesthesia 12 h and 24 h， the incidence rate of 24h POCD was significantly higher than that of the epidural anesthesia group， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The effect of epidural anesthesia is better in department of orthopedics operation of elderly patients.

[Key words] General anesthesia； Epidural anesthesia； Orthopedics surgery in the elderly； Cognitive function

術后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是指患者在实施手术麻醉后的意识、记忆及认知功能数天之内出现紊乱[1]。POCD发病具有波动性、可逆性，且多发于夜间，近年来其发病率逐年增加。越来越多的证据表明麻醉可以导致或增加老年患者POCD的发生风险，有文献报道显示不同的麻醉方式、麻醉药物对老年术后早期认知功能障碍有不同的影响[2-6]。本文主要从麻醉方法方面进行探讨，旨在为临床麻醉的方案实施及POCD的防治提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年12月～2016年10月期间行骨科手术的老年患者60例作为研究对象，其中行髋关节置换术25例，膝关节置换术17例，股骨骨折切复内固定术18例；排除患有精神系统疾病、活动性肝病以及服用相关药物者；无法自愿签署知情同意书者。将其随机均分为两组，分别于术前行全身麻醉与硬膜外麻醉，每组30例。全麻组（n=30）：男16例，女14例；年龄62～76岁，平均（71.20±5.49）岁；硬膜外麻醉组（n=30）：男18例，女12例；年龄60～75岁，平均（70.92±6.18）岁；两组患者的临床资料比较差异不显著（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

两组患者术前均未予任何药物。全麻组静脉注射0.04 mg/kg咪达唑仑、5 μg/kg芬太尼、0.3 mg/kg依托咪酯及0.1 mg/kg维库溴铵进行麻醉诱导，然后行气管插管，麻醉呼吸机行机械通气，采用靶控输注异丙酚加瑞芬太尼维持麻醉，间断地追加维库溴铵以维持肌松。硬膜外麻醉组于第1～2腰椎间隙行硬膜外穿刺置管，采用硬膜外阻滞麻醉，尽可能将麻醉平面控制在T10以下，术中间断性地追加罗哌卡因维持麻醉状态，根据血压、心率以及脑电双频指数等指标对麻醉的深度加以调节。

1.3 简易精神状态检查量表（MMSE）

该量表是由美国Folstein等于1975年首次提出，其方法简易，已经得到了较为广泛的应用。该量表主要包括20道题目，共计30个项目，即定向力、注意力、计算力、回忆以及语言等内容，回答正确得1分，错误或者不回答不得分，MMSE最高分30分。分值越高，则表明患者状态越佳[7-9]。

1.4 观察指标

比较两组常规监测指标水平、麻醉前后血流动力学指标变化、术后认知功能变化以及麻醉前后POCD发生率。

1.5 统计学方法

采用SPSS20.0统计学软件进行分析和处理，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组常规监测指标情况比较

两组在麻醉时间、出血量以及低血压发生率方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组患者麻醉前后血流动力学指标变化比较

两组麻醉前后血流动力学指标（动脉血压及脉搏）方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 两组麻醉前后MMSE评分比较

两组在麻醉后24 h时认知功能评分差异具有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 两组患者POCD发生率比较

全麻组在麻醉后12 h与麻醉后24 h POCD发生率均显著高于硬膜外麻醉组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

POCD 是指术后老年患者的人格、认知能力以及社会交往能力等发生变化，其主要表现为术后记忆力减退及集中力降低的智力功能发生退化。老年患者器官衰老，并常伴有高血压等基础疾病，骨科手术创伤大，导致手术耐受性低，因此，老年手术患者在进行长期的麻醉后极易出现术后认知功能障碍（POCD），与认知功能正常的老年人相比，易导致转变为老年痴呆[10-15]。所以，采取安全有效的麻醉方法，对老年患者具有重要的临床意义。

有报道将438 例年龄>60岁的非心脏手术患者随机分为全身麻醉或者局部麻醉组，结果显示，局部麻醉能够减少术后 1 周 POCD 的發生率。本研究结果显示：两组在麻醉后24 h时认知功能评分差异具有统计学意义（P<0.05），且全麻组在麻醉后12 h与麻醉后24 h POCD发生率均显著高于硬膜外麻醉组，差异具有统计学意义（P<0.05），说明与硬膜外麻醉相比，全麻对老年骨科手术患者术后认知功能的影响更大。考虑可能是由于硬膜外麻醉所用局麻药如利多卡因等的弥散性及穿透性均较强，且毒性较小，便于控制，因此不会对患者的认知功能产生严重影响[16-20]。

江培颜[16]将102 例老年骨科患者随机分为两组，每组51例，分别采用全身麻醉和硬膜外麻醉，结果证实，手术后同一时间，全身麻醉组的 MMSE 评分均低于硬膜外麻醉组（P<0.05）。术后12 h 及1、7 d，全身麻醉组和硬膜外麻醉组患者的 POCD 发生率均逐渐降低（P<0.05）；同一时间点硬膜外麻醉组患者POCD 发生率低于全身麻醉组（P<0.05），证明全身麻醉和硬膜外麻醉均可导致老年骨科患者POCD发生，而全身麻醉对患者认知能力的影响大于硬膜外麻醉，发生POCD的可能性更大。

综上所述，在老年患者骨科手术中，选择硬膜外麻醉的效果更佳。

[参考文献]

[1] 许正才，张德志，王利娜. 不同麻醉方法对老年患者术后认知功能的影响[J]. 中国现代医生，2012，50（16）：98-99.

[2] 刘沁爽，李淮安，梁淑娟，等. 全麻及硬膜外麻醉对骨科大手术老年患者术后早期认知功能的影响[J]. 山东医药，2011，51（26）：68-70.

[3] 夏燕飞，黄浩，周嘉莉，等. 全身麻醉和硬膜外麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响[J]. 中华老年医学杂志，2012，31（2）：144-146.

[4] 王东.全身麻醉和硬膜外麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响[J].中国当代医药，2016，23（5）：112-115.

[5] 刘新伟. 全身麻醉和椎管内麻醉对老年骨科手术患者术后精神状态及认知功能的影响[J]. 山东医药，2012， 52（10）：47-48.

[6] 赵薇，周然，周丽萍上腹部手术中胸段硬膜外麻酐联合全身麻醉对血流动力学的影响[J]. 中华外科杂志，2009，47（11）：849-852.

[7] 徐俊峰. 不同麻醉方式对老年骨科患者术后认知功能的影响[J]. 实用临床医药杂志，2012，12（13）：118-120.

[8] 王延国. 七氟烷和丙泊酚麻醉对老年肺癌患者术后认知功能的影响[D]. 天津医科大学，2012.

[9] 盛绚宇. 全身麻醉和硬膜外麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响[J]. 临床骨科杂志，2013，16（3）：329-330.

[10] 许艳淑，陈琦，王英伟. 全凭静脉麻醉与吸人麻醉对老年患者术后认知功能影响的比较[J]. 上海医学，2009， 32（1）：50-53.

[11] 孙文冲，裴凌. 认知功能障碍临床相关因素的研究进展[J]. 国际麻醉学与复苏杂志，2009，30：554-557.

[12] Fang M，Wang J，Zhang X，et al. The miR-124 regulates the expression of BACE1/beta-secretase correlated with cell death in Alzheimers disease[J]. Toxicol Lett，2012， 209（1）：94-105.

[13] Smith P，Al Hashimi A，Girard J，et al. In vivo regulation of amyloid precursor protein neuronal splicing by microRNAs[J]. J Neurochem，2011，116（2）：240-247.

[14] 張敏，吴洁. 微小RNA与认知功能障碍[J]. 国际妇产科学杂志，2013，40（3）：230-233.

[15] Caraci F，Spampinato S，Sorino MA，et al. Dysfunction of TGF-betal signaling in Alzheimers disease：Perspectives for neuroprotection[J]. Cell Tissue Res，2012，347（1）：291-301.

[16] 江培颜. 全身麻醉与硬膜外麻醉对老年骨科手术患者短期认知功能的影响[J]. 新乡医学院学报，2014，31 （8）：662-663.

[17] 蒋敏敏.全身麻醉和硬膜外麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响[J].当代医学，2014，20（23）：20-21.

[18] 吴继华.全身麻醉和硬膜外麻醉对老年骨科大手术患者术后短期认知功能的影响[J].现代诊断与治疗，2015， 26（10）：2358-2359.

[19] 聂继英，黄爱莲.全身麻醉和硬膜外麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响[J].现代诊断与治疗，2015， 26（22）：5196.

[20] 李海泉.全身麻醉联合硬膜外麻醉对老年骨科患者术后认知功能的影响[J].中国当代医药，2016，23（2）：109-111.

（收稿日期：2016-11-30）