替格瑞洛与氯吡格雷对急诊介入急性心肌梗死病人抑制血小板聚集的临床观察

常宇锋，卢清玉，刘 庚，杨 勇

替格瑞洛与氯吡格雷对急诊介入急性心肌梗死病人抑制血小板聚集的临床观察

常宇锋，卢清玉，刘 庚，杨 勇

目的 观察急诊介入急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)病人服用氯吡格雷及替格瑞洛后是否抑制血小板聚集，评价临床疗效和药物安全性。 方法 选取40例急性STEMI病人，均接受急诊介入术前嚼服氯吡格雷600 mg，术后第二日应用血栓弹力图(TEG)测定的ADP途径诱导血小板聚集功能抑制率(IPA)小于50%，即考虑为氯吡格雷药物作用低下。将这40例病人随机分为A组和B组。A组给予替格瑞洛90 mg，一天两次；B组常规氯吡格雷75 mg，一天一次。在术后1周和1月时再次行TEG检测IPA，临床观察这1月中的主要心血管事件(心绞痛发作、再次心肌梗死、猝死)及出血并发症(消化道出血、颅内出血)。结果 两组术后一天的IPA无统计学意义，A组在术后一周和一个月的IPA均明显高于B组，差异存在统计学意义(P<0.05)。1个月的临床观察中两组均无心绞痛、再次心肌梗死、猝死病人，并在药物安全方面未发生消化道出血和颅内出血。 结论 替格瑞洛与氯吡格雷相比，对血小板聚集的抑制作用更强效，在药物安全性方面与氯吡格雷相比未增加主要出血事件的发生，显示了其抗血小板聚集治疗的安全性。

急性心肌梗死；替格瑞洛；氯吡格雷；血小板聚集；急诊介入；血栓弹力图

氯吡格雷联合阿司匹林可有效防止冠脉内植入支架后出现急性和亚急性血栓形成。目前急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)病人在接受急诊介入术前嚼服氯吡格雷600 mg和阿司匹林300 mg已为常规的抗血小板治疗措施。然而并非所有病人均得到有效的抑制血小板聚集。 氯吡格雷由于在人体中存在基因变异性，同时不能迅速发挥抗血小板作用，需给予600 mg负荷量后，在6 h内达到有效的血小板聚集功能抑制率(IPA)。部分病人存在氯吡格雷药物反应低下或无反应。随着新型抗血小板药物替格瑞洛的临床应用，目前认为可更强的抑制血小板聚集[1]。替格瑞洛为环戊基三唑嘧啶类，为抗血小板活性药物，直接作用 P2Y 12 受体，较氯吡格雷起效更快，更好地起到抗血小板聚集作用[2]。本试验旨在进一步观察在接受急诊介入术前的急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)病人中，服用氯吡格雷600 mg术后第二日发现药物抑制血小板聚集功能低下后，更换为替格瑞洛后是否明显抑制血小板聚集及评价临床疗效和药物安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2016年6月—2016年10月因

STEMI第一次进入我院冠脉绿色通道，迅速接受急诊介入治疗的病人40例，均术前嚼服阿司匹林[拜耳制药有限公司]300 mg和氯吡格雷[赛诺菲安万特(杭州)制药有限公司] 600 mg，术后阿司匹林100 mg，一天一次长期服用。第二日应用血栓弹力图(TEG)测定的ADP途径诱导血小板聚集功能抑制率小于50%，即考虑为氯吡格雷药物作用低下。其中男女分别各20例。筛选标准；持续胸痛大于半小时，药物不能缓解。胸痛发病小于12 h。急诊术前完善心电图提示2个或2个以上相邻导联ST段抬高≥2 mm。均接受急诊PCI手术，IRA再通，残余狭窄小于20%。剔除严重肝肾疾病、急性肺水肿及心源性休克、血小板减少症及出血性疾病，并除外既往心肌梗死及束支阻滞等影响心电图分析的病人。所有病人被告知，并签订知情同意书，并得到医院伦理委员会批准。

1.2 检测项目 入选病人均在术后次日清晨抽取静脉血5 mL，在30 min内由TEG 凝血分析仪 5000型(美国Haemoscope 公司生产)检测分析 ADP 途径诱导的 IPA，当小于50%即考虑为氯吡格雷药物作用低下。将这40例病人随机分为A组和B组。A组给予替格瑞洛(阿斯利康制药有限公司，倍林达) 90 mg 一天两次。B组常规氯吡格雷75 mg 一天一次。在术后1周和1月时再次行TEG检测IPA，同时临床观察这1月中的主要心血管事件(心绞痛发作、再次心肌梗死、猝死)及出血并发症(消化道出血、颅内出血)。

2 结 果

2.1 两组AMI病人临床资料比较 病人性别、年龄及各危险因素(包括2型糖尿病、高血压、高脂血症和吸烟史)、心肌梗死相关部位、病变支数、血管再通时间上无统计学意义。详见表1。

表1 两组AMI病人临床资料比较

2.2 两组ADP诱导的血小板抑制率比较 两组急诊PCI术前服用600 mg氯吡格雷后：术后次日ADP诱导的IPA无统计学意义，1 周后对两组复查TEG，提示ADP诱导的IPA中，A组明显高于 B组 [ (80.82±11.13) % vs (68.75±10.92) %，P=0.031]，术后1月复测的IPA，A组仍明显高于 B组 [ (86.81±5.87) % vs (77.18±9.42) %，P=0.017]，均有统计学意义。详见表 2。

组别急诊PCI术后次日急诊PCI术后7日急诊PCI术后1月A组39.22±9.1380.82±11.1386.81±5.87B组98.55±9.9268.75±10.9277.18±9.42t值0.1712.4192.746P0.8580.0310.014

2.3 安全性观察 1个月的临床观察中两组均无出现发生心绞痛、再次心肌梗死、猝死病人。A组和B组均未发生消化道出血和颅内出血。

3 讨 论

急性ST段抬高性心肌梗死病人由于不稳定斑块破裂，继发急性血栓形成，并完全阻塞血管。急诊PCI治疗可机械性将血管疏通，但术后由于血小板活化和聚集，形成支架内血栓的重要原因[3]。由此，急诊PCI围术期和术后需要长期服用抗血小板药物。目前临床对接受PCI术病人1年内常规双联抗血小板治疗，但仍有部分病人发生再次心血管事件。一部分原因考虑病人对抗血小板药物的抵抗，其中以对氯吡格雷药物抵抗的更为多见。氯吡格雷为活性前体药物，口服肠道吸收后需要经过肝脏细胞的P450细胞色素同工酶转化激活，并与血小板的ADP受体P2Y12不可逆性结合后才能发挥抑制血小板聚集作用[4]。多项研究报道不同个体的基因多态性导致机体对氯吡格雷药物反应存在差异，同时由于药物间的相互作用，氯吡格雷的抗血小板作用有着潜在的不确定性[5]。即使在急性心肌梗死病人术前服用600 mg的负荷剂量，2 h的IPA仅维持在40%以下[6]。替格瑞洛作为新型抗血小板药物，与血小板的ADP受体可逆性结合，服用药物期间在病人体内迅速起效，持续抑制血小板聚集。其中180 mg的负荷量可在服药后的30 min内对血小板抑制率达50%以上，在2 h可达最大抑制效果[7]。多项研究报道，无论对氯吡格雷无反应或慢反应的病人中，更换为替格瑞洛后均可迅速在体内产生显著的抗血小板聚集作用[8]。本研究对急诊PCI后的急性心肌梗死病人中发现氯吡格雷反应低下时对比替换替格瑞洛和继续维持氯吡格雷维持量的对比发现，在服用替格瑞洛后的1周及1月时复查TEG的ADP诱导的IPA均明显高于氯吡格雷组，并存在统计学意义。从而证实替格瑞洛更强效的抑制血小板聚集，并在氯吡格雷无反应或低反应的病人中仍可达到高的血小板抑制水平。

更多研究报道替格瑞洛由于具备强的血小板抑制效果，可明显降低急性心血管事件的发生，同时与氯吡格雷比较并不增加出血事件的发生，已被国内外指南推荐为目前抗血小板聚集治疗中的首选方案[9-10]。PLATO研究指出与氯吡格雷比较可显著降低病人心血管急性事件的发生率，尤其是心血管死亡和总死亡率存在明显差异。而PLATO研究说定义的致死性出血等方面，替格瑞洛和氯吡格雷无明显差异[11]。本研究考虑样本量少，在随后的再发心绞痛等急性心血管事件和出血并发症等未见明显统计学意义，同时为单中心研究，缺乏中远期的随访分析。因此需要更大规模的多中心临床随机对照研究来进一步验证PLATO等是否也适用于亚洲人群，并提供替格瑞洛更多的亚洲临床数据。

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(本文编辑王雅洁)

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北京市海淀医院，北京大学第三医院海淀院区(北京 100080)，E-mail：cyf2972@163.com

引用信息：常宇锋，卢清玉，刘庚，等.替格瑞洛与氯吡格雷对急诊介入急性心肌梗死病人抑制血小板聚集的临床观察[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(6)：719-721.

R541.4 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.06.025

1672-1349(2017)06-0719-003

2017-01-08)