毛细血管扩张型骨肉瘤6例临床病理分析

朱志勇，白希壮，王慧声，张攀

（辽宁省人民医院骨外三科（运动医学与关节外科），辽宁沈阳110016）

毛细血管扩张型骨肉瘤6例临床病理分析

朱志勇1，白希壮2，王慧声3，张攀4

（辽宁省人民医院骨外三科（运动医学与关节外科），辽宁沈阳110016）

目的探讨毛细血管扩张型骨肉瘤临床病理特征。方法回顾性分析6例毛细血管扩张型骨肉瘤的临床病理资料，并对随访材料进行分析。结果6例患者男4例、女2例；发病年龄10～20岁；胫骨上端3例、肱骨上端1例、股骨下端2例。镜检6例中瘤组织内均见多量扩张的血腔，其内充满着血液，血腔间为明显间变的骨肉瘤细胞分隔核分裂象也常见到。其中2例有的血腔呈蜂房状，其间为网状成骨的骨肉瘤组织；1例无明显的分隔而呈大片出血的外观，其内可见异型骨肉瘤细胞“漂浮”其上。其中1例镜下呈典型的动脉瘤样骨囊肿改变，只是在仔细检查发现少数异型细胞或病理性核分裂，而提示毛细血管扩张型骨肉瘤。结论毛细血管扩张型骨肉瘤是少见的、具有特征性的骨肉瘤亚型，是一种高度恶性成骨性肿瘤，易于血道转移，X线为纯溶骨性骨质破坏，大体呈血肿样或囊状，囊壁内含异型细胞和少量肿瘤性骨样组织。

毛细血管扩张；骨肉瘤；临床病理

毛细血管扩张型骨肉瘤是指骨肉瘤组织内有多量相互连接的血腔或扩张的血管，血腔间为异型性骨肉瘤细胞分隔，血腔大小不等，扩大的血腔常被误诊为动脉瘤样骨囊肿，常伴有纤维组织分隔及有多核巨细胞浸润，但有明显间变的骨肉瘤细胞实体区，以资鉴别。该型骨肉瘤易于血道转移，预后极差[1]。

1 资料与方法

1.1 临床资料收集辽宁省人民医院外科手术切除标本6例，其中男4例，女2例；发病年龄10～20岁。临床表现出现疼痛，肿瘤区域可见肿胀。2例可触及包块，4例有病理性骨折。病史6个月～20年。胫骨上端3例、肱骨上端1例、股骨下端2例。病例病理诊断均经2名以上主任医师镜检后确认。病理诊断标准参照WHO(2013)软组织与骨肿瘤分类。

1.2 方法标本经常规10%中性福尔马林固定，常规脱水，

石蜡包埋，切片，HE染色。

2 结果

2.1 影像学检查多位于干骺端，髓腔和皮质骨破坏均明显；病变呈纯粹的溶骨性破坏，边界不清；常见骨膜新生骨和软组织包块；磁共振可见液-液平，伴有或无实性区域。

2.2 巨检为明显出血性组织，有的呈血囊状或海绵状，很少见到新鲜鱼肉状瘤组织，多为出血性溶骨性病变，有时边界尚较清楚，但常见身周围浸润生长，而致穿破骨皮质、进入周围软组织的现象，软组织肿块边缘常见有残存的骨外膜组织与软组织分隔。

2.3 镜检6例中瘤组织内均见多量扩张的血腔，其内充满着血液，血腔间为明显间变的骨肉瘤细胞分隔，有的扩大的血腔，俨如动脉瘤样骨囊肿，其间为飘带状组织分隔，分隔的组织可见到含多核巨细胞的纤维组织，但还可见明显异型的骨肉瘤细胞，核分裂象也常见到。其中2例有的血腔呈蜂房状，其间为网状成骨的骨肉瘤组织；1例无明显的分隔而呈大片出血的外观，其内可见异型骨肉瘤细胞“漂浮”其上。当然也可局部出现成骨较多的骨肉瘤组织，其中1例镜下呈典型的动脉瘤样骨囊肿改变，只是在仔细检查发现少数异型细胞或病理性核分裂，而提示毛细血管扩张型骨肉瘤。

3 讨论

早在100多年前曾将此瘤描述为“恶性动脉瘤”后被Mastsuno等命名为毛细血管扩张型骨肉瘤。毛细血管扩张型骨肉瘤少见，约占骨肉瘤总数的3%～4%，其发病高峰与普通型一样，以10～20岁多见，男多于女（1.9:1），多侵犯长骨，尤以股骨（远端）为多，其次胫骨（近端）、肱骨（远端）等处，50%发生于膝关节附近。但也有发生于扁骨、脊椎骨、颅面骨及盆骨等处[2]。

3.1 大体病理肿瘤类似位于髓腔内的大血肿，一个出血坏死性肿块或者呈单房或多房性囊腔，囊内充满血液和坏死组织，有人形容其像一个血袋，或类似动脉瘤样骨囊肿，肿瘤内无实性鱼肉状肉瘤区，骨皮质破坏少软组织内浸润常见。肿瘤切开时易碎，包含充满血的囊性区和软的坏死的实性组织区，其中具有钙化灶，缺乏致密、硬化的瘤骨。

3.2 组织病理学特征毛细血管扩张型骨肉瘤在低倍镜下类以动脉瘤样骨囊肿，囊内常有薄层间隔，呈海绵状。腔隙大小不同，通常较大，相互交通，形成网络状通道。腔内充满血性液体。高倍镜下囊壁内层并无内皮细胞被覆，囊壁和囊内间隔中含间变性恶性细胞，这种细胞核染色质丰富，有明显异型性和病理性核分裂象。有时失去粘附性的恶性细胞会脱落在囊腔内的出血、坏死组织中。肿瘤性骨样组织的数量一般很少，且非常纤细呈花边状，需仔细的组织学检查才能分辨，有时完全缺乏骨样组织结构。间质中含有大量反应性破骨细胞样多核巨细胞，这一特征可导致将这种高度恶性肿瘤误诊为良性或恶性巨细胞瘤，甚至动脉瘤样骨囊肿。有时毛细血管扩张型骨肉瘤大体呈出血坏死型或血肿型，但在出血和坏死组织中含有恶性细胞。有人统计约20%的病例在活检组织中找不到骨样组织，仅有的壁和囊内是在出血坏死组织和反应性破骨细胞样巨细胞之间含有少量恶性细胞，但X线特征性溶骨性骨质破坏，渗透性边缘，骨皮质破坏和软组织受累，仍可作出准确诊断，这种肿瘤在转移灶中常可出现明确无误的骨样组织。电镜资料提示这是一种以血管肉瘤成分为主的骨肉瘤。

3.3 诊断与鉴别诊断

3.3.1 动脉瘤样骨囊肿动脉瘤样骨囊肿的影像及组织学表现与毛细血管扩张型骨肉瘤具有许多相似之处，需要高度注意。动脉瘤样骨囊肿间质富于细胞，可包含非典型性成骨细胞的反应性骨，但往往缺乏细胞非典型性，无明确的恶性细胞学特征和病理性核分裂象。如果考虑动脉瘤样骨囊肿的诊断，所有组织均应当进行组织学评估，寻找恶性间质的证据，以排除毛细血管扩张型骨肉瘤[3]。

3.3.2 普通型骨肉瘤普通型骨肉瘤往往不显示完全溶骨性表现。普通髓内骨肉瘤也可以包含局灶性的毛细血管扩张型区域。

3.3.3 在巨细胞瘤中的恶性肿瘤（恶性巨细胞瘤）恶性巨细胞瘤是一种位于骨端的成年人肿瘤，有明确的巨细胞瘤病史或在肿瘤内有良性巨细胞瘤的区域。其肉瘤区域可以是骨肉瘤、纤维肉瘤或更为少见的恶性纤维组织细胞瘤，也常伴有出血坏死或合并动脉瘤样骨囊肿。以往许多包含巨细胞的骨肉瘤被误诊为巨细胞瘤。需要结合临床及X线表现进行鉴别。

3.4 影像学改变X线表现为纯溶骨性病变、髓内渗透型骨质破坏伴骨密质破坏、软组织受累和被中断的侵袭性骨膜反应，提示肿瘤呈浸润型生长，典型病例X线就能诊断[4]。有时，肿瘤边界也可比较清楚，MRI见囊内液-液平面，表明有囊内出血，类似动脉瘤样骨囊肿，但肯定缺乏周围硬化带。如果病变内和病变边缘有明显硬化，应排除血管扩张型骨肉瘤的诊断，但也并不是所有溶骨性改变的骨肉瘤者是血管扩张型的。肿瘤常快速生长，骨密质破坏，软组织内肿块和骨膜反应均十分常见。科德曼三角见于78%的病例。肿瘤常从干骺端侵入骨骺，甚至累及关节面软骨，常合并病理性骨折。在MRI和T1W呈不均匀低信号，T2W呈高信号伴多发性囊腔，囊内有液-液平。血管造影有助于它与动脉瘤样骨囊肿的鉴别[5]。

3.5 治疗与预后首选治疗与经典型骨肉瘤相同，行外科截肢或保肢切除术。新辅助化疗方案中最常用的是多种药物化疗方案。其他可选择的方案不能手术部位的病变采用放疗。有人认为毛细血管扩张型骨肉瘤进展快速，有人认为其进展及预后与普通型骨肉瘤相同，也有报道其预后比普通型骨肉瘤要好[6-8]。

[1]刘洪洪，黄啸原.毛细血管扩张型骨肉瘤14例临床病理分析[J].中华病理学杂志，2002,31(3):213-216.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.05.040