儿童中心静脉导管相关CRBSI的危险因素及护理策略

徐海瑛,王 健,张礼梅,路爱华

(陕西省安康市妇幼保健院 儿科,陕西 安康,725000)



儿童中心静脉导管相关CRBSI的危险因素及护理策略

徐海瑛,王 健,张礼梅,路爱华

(陕西省安康市妇幼保健院 儿科,陕西 安康,725000)

中心静脉导管; CRBSI; 危险因素; 护理

儿童中心静脉导管(CVC)在儿科中的应用越来越普遍，但作为一种侵入性擦医疗技术，也存在相关并发症，CVC相关深静脉血栓形成(DVT)、导管源性血行感染(CRBSI)发生率居高不下，引起严重的不良后果，直接影响治疗，进而影响患儿的康复，若处置不当可能引发脓毒血症、多器官功能障碍，致患者死亡。儿童是CRBSI发生的高危人群，深入分析儿童CVC相关CRBSI的危险因素非常必要，本研究就此予以探讨，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年1月—2016年9月本院CVC患者作为研究对象。纳入标准:成功置管; 临床资料完整。共入选对象204例。

1.2 方法

利用医院的中心静脉导管登记系统调取患儿的临床资料，内容主要包括性别、年龄、体质量、基础疾病、置管目的、日期、部位、导管类型、置管方法、导管长度、拔管日期、拔管原因等。CVC相关CRBST的诊断:主要依据美国感染病学会、美国危重医学学会、美国医院流行病学学会制定的《血管内导管相关感染处理指南》推荐标准，病原学、临床表现均符合诊断标准。将发生CVC相关CRBST患者纳入病例组，未发生者纳入对照组，进行因素分析。

2 结 果

2.1 CVC相关CRBST基本情况

204例研究对象发生感染34例，发生率为16.67%,发生时间(11.8±5.2) d。

2.2 CVC相关CRBST危险因素单因素分析

病例组PICC率、多次CVC率、其他感染基础疾病、ICU率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 病例组与对照组单因素分析[n(%)]

与病例组相比，*P<0.05。

单因素分析显示，病例组ICU停留时间、总住院时间、留置导管时间、Na+、WBC、Alb、APTT、Cr、CRP水平差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

2.3 多因素Logistic回归分析

将以上获得有统计学意义的因素作为自变量，计量资料采用原值赋值，计数资料，是赋值为1,否赋值为2,将是否出现CVC相关CRBST作为因变量，发生感染赋值为1,未发生则赋值为2,进行多因素,Logistic回归分析。结果显示Alb[OR=1.018,95%CI(1.042～1.742)]、PICC[OR=8.187,95%CI(2.471～18.265)]、导管留置时间[OR=1.197,95%CI(1.469～2.342)]成为独立影响因素(P<0.05)。

3 讨 论

3.1 儿童CVC相关CRBSI危险因素

儿童CVC相关CRBSI发生率不同学者调查结果存在较大的差异，范围在0%～29%根导管之间，本组对象发生率16.67%,考虑到部分多次置管，实际发生率在15%左右，处于中等偏上水平，有必要加强护理干预[1]。因素分析显示，儿童CVC相关CRBSI与PICC、多次CVC、其他感染基础疾病、ICU停留与否与停留时间、总住院时间、留置导管时间、Na+、WBC、Alb、APTT、Cr、CRP等因素有关。目前有关于CVC相关CRBSI危险因素调查主要是指成人，与儿童存在相似性但也存在一定的差异。老年人被称为是成人CRBSI危险因素，但对儿童可能不是危险因素，儿童年龄跨度小，适应证更严格，年龄影响不显著。报道显示，极低体重更易出现CRBSI，极低体质量新生儿在NICU停留时间更长、置管时间更长，但是是否能够成为独立危险因素有待商榷。置管类型对儿童CVC相关CRBSI影响较显著，本组PICC成为独立影响因素,OR高达8.187,PICC创伤性较大，患者病情更严重。穿刺部位对儿童CVC相关CRBSI也存在显著性影响，本次研究未得出类似的结论，病例组股静脉、左侧分别占32.4%、29.4%,而对照组则为32.4%、20.0%,可能与患者例数较少有关，当然置管部位的合理选择已引起广泛额重视，置管前的细致评估有效的控制置管部位不到造成的负面影响。现有报道显示，股静脉CVC护理难度更大，这一结论适用于成人，对于儿童而言，自护的重要性显著下降[2]。需注意的是，置管部位不同受活动影响作用也不尽相同，这可能是不同部位置管相关CRBSI发生率存在差异的重要原因，对于儿童特别是新生儿而言，股静脉置管反而可能有助于规避体动对导管的负面影响。合并感染基础疾病、ICU停留是儿童CVC相关CRBSI重要影响因素，大量研究也证实ICU内CRBSI发生率更高，ICU内危重症更多，CVC的用途更广，使用更频繁，患者免疫状态差，获得性感染风险更高，ICU内感染是普通病房的10倍以上。研究还证实，多次CVC、ICU停留时间过长、CVC留置时间延长、免疫功能下降、营养不良、凝血障碍、炎症水平可能成为儿童CVC相关CRBSI影响因素，其中导管留置时间、Alb成为独立影响因素。营养状况的下降，增加肠外营养支持的机会，延长输注时间，而肠外营养支持是CVC相关CRBSI重要危险因素。

表2 2组计量资料单因素分析

与病例组相比,*P<0.05。

3.2 儿童CVC相关CRBSI预防护理策略

儿童CVC相关CRBSI护理策略可参照成人，循证护理、集束化护理被证实可降低CVC相关CRBSI发生风险[3]。王万玲等[4]一项基于17个RCT研究的Meta分析证实循证护理可降低PICC相关并发症发生率。加强置管前的评估工作非常必要，有助于避免不必要的置管操作，可尝试构建并发症风险预测指标体系，指导护理管理[5]。对于导管的选择，目前研究较少，系统评价显示聚氨酯导管维护更加困难，可能增加并发症发生风险[6]。在置管前，采用地塞米松、庆大霉素注射液、利多卡因注射液、肝素液也常被用于PICC导管处理等预处理也有助于降低感染发生风险[7]。CVC相关CRBSI尚无有效的药物预防策略，从感染发生机制来看，积极预防穿刺点感染非常必要，目前可以采用的药物包括喜辽妥、马铃薯、芦荟等，对于CVC相关CRBSI预防具有借鉴意义。对于穿刺的手法，普遍认为超声引导改良Seldinger技术可提高置管的效果，降低静脉炎发生风险[8]。除以上工作外，规范操作，严格遵守无菌操作原则，适时拔管，合理应用抗生素，健康教育，消毒擦浴，对于预防儿童CVC相关CRBSI也具有积极意义[9]。

[1] 王清羽,张慧,史黎,等.经外周中心静脉置管与中心静脉置管临床效果的Meta分析[J].循证护理,2015,1(2):54-62.

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[3] 郑艳,吴君,李莉,等.中心静脉集束化干预策略预防导管相关性血流感染的Meta分析[J].护理学报,2016,23(8):56-60.

[4] 王万玲,卢美玲,罗倩,等.循证护理对减少或预防患者PICC置管并发症的Meta分析[J].重庆医学,2015,44(30):4247-4251.

[5] 江文,何海燕,彭娜,等.置管前经外周静脉穿刺置入中心静脉导管并发症风险评估指标体系的构建[J].第三军医大学学报,2016,38(12):1466-1469.

[6] 李全磊,颜美琼,张晓菊,等.不同PICC导管对并发症发生影响的系统评价[J].中华护理杂志,2013,48(5):390-391.

[7] 申冬琴,杜一,张彩云,等.地塞米松预处理导管预防PICC相关静脉炎的系统评价[J].中国循证医学杂志,2014,14(4):478-483.

[8] 王苏兰,申一凡,刘华,等.超声引导下改良Seldinger技术与传统置管术效果及并发症的Meta分析[J].长治医学院学报,2014,28(3):197-201.

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2016-10-26

R 473.72

A

1672-2353(2017)06-204-02

10.7619/jcmp.201706067