产前胎盘植入的MRI征象分析

2017-04-13龙光宇陈天忠冯廷越刘桂玉韦

中国医学计算机成像杂志 2017年1期

龙光宇陈天忠冯廷越刘桂玉韦生

产前胎盘植入的MRI征象分析

龙光宇1陈天忠1冯廷越1刘桂玉2韦生2

目的：分析胎盘植入的MRI影像特征，探讨MRI征象对产前胎盘植入的诊断价值。方法：收集41例产前B超怀疑胎盘植入的孕产妇资料，行盆腔MRI扫描。以病理及手术记录作为诊断标准，分为15例无胎盘植入对照组和26例胎盘植入组，分析产前MRI影像征象，比较MRI征象在两组间的差异性。同时测量T2WI上胎盘内低信号灶面积，分析其与胎盘植入类型的相关性。结果：MRI征象主要有：T2WI胎盘内低信号灶、胎盘局部血管增多、膀胱局部幕状突起、子宫局限膨隆。胎盘植入深度与T2WI上胎盘内低信号灶的面积呈相关性。结论：T2WI胎盘内低信号灶对胎盘植入的诊断具有很高应用价值。胎盘局部血管增多对胎盘植入诊断亦有较高价值。子宫局限隆起对胎盘植入具有提示作用。膀胱幕状突起对胎盘穿透具有提示作用。

胎盘植入；磁共振成像

近年来随着人工流产、剖宫产、引产等宫腔内操作的增多，胎盘植入的发生率逐年上升，胎盘植入产妇死亡率高达7%[1]。因此，产前尽早正确诊断及评估胎盘植入显得尤为重要。然而产前胎盘植入缺乏特征性临床表现，常在分娩过程中发现胎盘娩出困难才考虑胎盘植入的存在。MRI作为B超的补充手段，为产前胎盘植入的诊断提供重要影像依据[2]。本文收集B超怀疑胎盘植入的孕妇临床及MRI影像资料，探讨MRI征象对产前胎盘植入的诊断及评估价值。

方法

1.临床资料

收集2013年4月至2016年5月我院行MRI检查孕中晚期孕妇41例资料，年龄21～42岁，所有患者均有1项以上高危因素[3]，包括胎盘前置，宫腔内操作史，如剖宫产、清宫术、肌瘤切除等，年龄＞35岁，多产＞5次。所有患者均行超声检查，36例行剖宫产手术，41例患者均签署MR检查知情同意书。

2.MRI检查方法

采用德国西门子Avanto1.5T超导型磁共振扫描仪，8通道体部相控表面线圈，扫描范围从膈顶到耻骨联合。孕妇采用仰卧位，头先进。所有患者均仅行平扫，均采用快速成像序列进行扫描。横轴位、矢状位及冠状位T2WI：TR1800ms，TE112ms，FOV450mm，矩阵256×195，层厚6mm，扫描时间为16～20s。横轴位T1WI序列，TR110ms，TE5ms，FOV230mm，层厚5mm，矩阵256×205，扫描时间为40～50s。

3.手术所见及病理诊断标准

手术所见：由2名高年资主治以上产科医生术中判断，标准[1]：①胎盘粘连：剥离胎盘后发现剥离面毛糙、出血；②胎盘植入：需用钳刮术清除肌层内的胎盘组织；③肉眼见胎盘侵及肌层全程甚至波及邻近脏器为穿透型。病理标准：根据送检标本镜下所见，绒毛侵及黏膜、肌层、浆膜及外层分别为粘连型、植入型及穿透型。

4.MRI影像分析

所有MRI图像由2名高年资放射科副主任医师采用双盲法独立阅片，观察内容包括：胎盘的位置、形态、信号改变，局部子宫腔形态改变、邻近脏器改变。胎盘内低信号灶面积大小测量的理论说明：用CT图像上分析颅内血肿大小的方法来测量胎盘内低信号病灶大小，即把低信号灶视为一立体图形测量其体积大小；根据像素与体素的关系，即像素面积乘以层厚得出体素体积，病灶所有体素体积相加得出病灶总体积。因为扫描参数是一致的，直接计算所有像素面积之和，用面积代替体积描述病灶大小。具体方法如下：采用PACS系统中多边形面积测量工具，在T2WI横轴位各层面图像上勾画出胎盘组织内所有的低信号区域，相加得出其总面积，在T2WI矢状位及冠状位上重复上述步骤，计算3个数值的平均值。由2名高年资放射科副主任医师重复上述步骤，将2名医师所测算得数值再平均，得出胎盘内低信号灶面积，用于描述病灶范围大小。

5.统计学方法

采用卡方概率检验及单因素方差分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

结果

1.手术及病理结果

本组共41例患者，36例行剖宫产，2例顺产，3例引产。术中及镜下诊断不同类型胎盘植入患者共26例，其中8例为送检标本病理诊断，余18例由2名高年资产科医生术中共同判断。

2.MRI影像所见

本组26例胎盘植入患者观察到的MRI征象有：①T2WI胎盘组织内低信号灶（图1A、1B、3A）；②胎盘局部流空血管影增多（图2A、2B）；③子宫局限性隆起（图3C）；④膀胱局部幕状突起（图4）。其中有10例患者出现上述2个及以上征象。本组所有患者MRI征象统计分析见表1。T2WI胎盘组织内低信号灶面积在不同类型胎盘植入患者中测量结果统计见表2。统计分析显示，胎盘组织植入的深度与T2WI上低信号灶面积呈正相关性，植入越深，低信号灶面积越大。

根据卡方检验表明，胎盘植入组（T2WI胎盘内低信号灶）和样本（胎盘局部血管增多）的概率分别显著高于无胎盘植入（T2WI胎盘内低信号灶）和样本（胎盘局部血管增多）的概率；对膀胱局部幕状突起和子宫局限隆起影响不显著(显著性水平定为0.05)。

单因素方差分析结果表明，方差不齐，所以只能用两t检验；但统计结果是一致的。统计结果为：胎盘穿透＞胎盘植入＞胎盘粘连＞无胎盘植入(胎盘粘连与无胎盘植入组间没有显著差异；其余各组间均具有显著差异（显著性水平定为0.05)。

表1 15例无胎盘植入与26例胎盘植入患者MRI影像征象比较（例）

表2 胎盘植入类型与T2WI上胎盘内低信号灶面积统计

图1 34岁孕妇，孕32周，既往有剖宫产病史。 A.T2WI矢状位示完全前置性胎盘，胎盘前下部邻近剖宫产疤痕区域见片状低信号。B.T2WI冠状位胎盘下缘见片状低信号。

图2 31岁孕妇，孕34周。A .T2WI矢状位胎盘下部见迂曲流空血管影；B.冠状位T2WI 胎盘下部见迂曲流空血管影。

图3 30岁孕妇，孕35周。A.矢状位T2WI胎盘前部见片状低信号；B.横轴位T2WI示邻近子宫右侧盆腔肠管区域见片状高信号，提示胎盘穿透；C.冠状位T2WI示子宫右侧局部膨隆。

图4 32岁孕妇，孕30周。矢状位T2WI膀胱邻近子宫胎盘区域见幕状突起，提示膀胱受累。

讨论

胎盘植入是产科严重的并发症之一，其病因尚不明确。有学者认为[1]胎盘植入的首要危险因素是胎盘前置和剖宫产病史，而且两个因素并存时其发病率明显上升，剖宫产次数越多，胎盘植入的风险越大。B超是目前诊断胎盘病变的首选方法，但其应用受到多种因素干扰，如肠气、骨骼、胎盘位置，相对于B超而言，MRI优点主要为：多参数成像，对血液血流信号特别敏感，有利于对病变成分的分析；多平面成像，对位于子宫后壁胎盘病变的显示明显优于B超。特别是近年来快速序列的应用极大缩短了扫描时间，MRI日益广泛应用于胎盘病变的诊断中。

Baughman等[5]最早运用MRI总结了胎盘植入的直接征象，包括胎盘侵入子宫、子宫结合带信号中断，盆腔邻近组织受侵犯，但在本组41例患者中，仅8例（20%）发现上述征象，与文献报道一致[6]。可能由于本组均为孕中晚期患者，子宫肌层明显变薄、胎盘皱褶增多，即使存在，也较难鉴别上述征象。此时，胎盘植入间接征象的观察显得尤为重要。目前文献报道胎盘植入的间接征象主要有：①T2WI胎盘组织内低信号灶；②胎盘局部血管增多；③子宫局限性膨隆；④膀胱局部幕状突起。本组病例上述征象出现率分别为73%、80%、57%、23%，与文献报道大致相同。本组26例胎盘植入患者中有19例在T2WI上见到胎盘组织内低信号灶，阳性率在上述征象中较高。Aloma等研究12例孕妇植入胎盘组织的MRI影像，发现胎盘内T2WI低信号灶作为单一征象对胎盘植入的诊断帮助较大（r2=0.28）[7]。国内文献亦报道[8]，T2WI上胎盘内结节状低信号灶是特异性最高的指标（P=0.012，OR值6.4）。本研究亦发现，该征象在胎盘植入组与无植入组间有明显差异性（χ2= 8.748； P=0.003）。妊娠特别是孕中晚期胎盘组织需要丰富的血液供应，而胎盘植入患者由于蜕膜发育不良、肌层不规则收缩等因素导致局部供血不足，胎盘组织易引起缺血、坏死。低信号灶产生机制可能由于反复缺血、坏死引起结缔组织增生及局部含铁血黄素沉着、钙化，上述成分在T2WI显示为低信号。以往文献较多关注胎盘组织T2WI低信号灶作为一个间接征象对是否存在胎盘植入的诊断价值研究，未将其作为评估手段进行量化研究。本研究把胎盘组织植入类型和T2WI低信号灶的大小进行统计学分析发现，胎盘植入子宫越深，T2WI低信号灶面积越大，二者呈正相关性。其机制可能是胎盘组织为获取更多血供必然向子宫肌层深部生长，但孕中晚期肌层的不规则收缩反而加重了胎盘的供血不足，若植入越深，更倾向发生组织缺血、坏死，更多结缔组织增生及钙化、含铁血黄素沉积，故T2WI低信号灶病灶范围越大，即面积越大。

胎盘组织向肌层深部持续生长过程中，常伴随过度的增生反应[9]，局部结构紊乱，血管迂曲、扩张。这些异常血管影在T2WI表现为迂曲粗大的流空信号。Ddermem等[10]认为胎盘植入的最敏感指标为局部异常血管影的出现，国内文献[9]报道这些异常血管影直径常大于6mm。本组26例胎盘植入患者中有21例在T2WI观察到此征象，显示率为间接征象中最高的，且其中有19例合并胎盘前置，提示胎盘前置与植入有相同的发病机制[11]，即为了获取更多的血供，胎盘不但向基层深部浸润，同时会引起其面积的异常扩大。

子宫不规则膨隆对胎盘植入的诊断价值评价不一。曹满瑞等报道该征象在两组间存在差异[12]，而陈婷等[8]则否定了差异。本组资料显示，植入和无植入组该征象的发生率分别为57%（15/26）和60%（9/15），无明显差异，与后者的研究结果一致。出现上述争论，笔者认为原因在于：样本量偏小，病例数少于30例，再者子宫不规则膨隆为形态学改变，较多依靠医生的主观判断，缺乏定量指标。同样原因，膀胱幕状突起这一征象在本研究两组间发生概率无明显差异。本组3例无胎盘植入患者亦发现膀胱幕状突起改变，除与上述原因有关外，可能还由于膀胱充盈欠佳、尿液不足、膀胱壁皱褶引起假阳性。国内学者[13]采用多体位、多序列MRI扫描，可有效提高诊断的准确率。

本研究尚存在一些不足，例如，Lax等[14]报道可能与胎盘植入/穿透有关的MRI征象有17种之多，本组病例亦观察到其中一些征象，如胎盘内信号不均匀、胎盘与肌层条带状低信号带局限性缺失等，但综合考虑，本研究仅选取胎盘植入间接征象的其中4种进行统计学分析；仅分析单一征象对胎盘植入的诊断价值，而多数学者认为同时出现多个MRI征象特别是直接征象，则诊断较为明确；T2WI胎盘内低信号灶面积的测量存在一定主观性，测量方法需进一步改进；本文未将MRI功能成像应用于胎盘植入的诊断、评估，是下一步的研究方向。

总之，孕产妇有相关高危因素特别是胎盘前置存在时，应行MRI检查了解有无胎盘植入及评估植入类型，但胎盘植入直接征象显示率较低，需仔细观察胎盘植入的MRI间接征象。T2WI胎盘内低信号灶对胎盘植入具有很高的诊断价值，胎盘植入深度与T2WI上胎盘内低信号灶的面积呈相关性。胎盘局部血管增多对胎盘植入诊断亦有较高价值。子宫下段局限隆起对胎盘植入具有提示作用。膀胱幕状突起对胎盘穿透具有提示作用。

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Study of MRI Features of Prenatal Placenta Accreta

LONG Guang-yu1, CHEN Tian-zhong1, FENG Ting-yue1, LIU Gui-yu2, WEI Sheng2

Purpose:To analyze the MRI features of placenta accreta, and to explore the the diagnostic value of MRI in prenatal placenta accreta.Methods:Forty-one pregnant and lying-in women with placenta accreta according to antenatal ultrasound were undergone pelvic MRI scan. Taking the pathology results and surgical records as the standard of diagnosis, these 41 cases were divided into two groups: 15 cases without placenta accreta were taken as the control group, and the other 26 cases were taken as the placenta accreta group. Their prenatal MRI features were analyzed, and the differences of MRI features between the two groups were compared. Meanwhile, the areas of intraplacental low signal lesion on T2WI were measured, and its correlation with placenta accreta types was also analyzed.Results:The MRI features of placenta accrete were as the followed: low signal intensity lesions in the placenta on T2WI, increased blood vessels of the partial placental, partial bladder curtain-like projections, localized eminence of womb. The depth of placenta accrete was related to the area of intraplacental low signal intensity lesion on T2WI.Conclusion:Intraplacental low signal intensity lesions on T2WI and increase of blood vessels in the partial placenta have high diagnostic values for the placenta accreta. Localized eminence of womb would suggest the diagnosis of placenta accreta. Bladder curtain-like projections would suggest the placenta penetration.

Placenta accreta; MRI

R445.2

1006-5741（2017）-01-0077-05

2016.05.16;修回时间：2016.07.13)

中国医学计算机成像杂志，2017，23：77-81

1 广西科技大学第一附属医院放射科

2广西科技大学第一附属医院妇产科

通信地址：广西柳州市柳北区跃进路124号，柳州 545002

龙光宇(电子邮箱：longguangyu1978@139.com)

Chin Comput Med Imag，2017，23：77-81

1 Radiology Department, First Affliated Hospital of Guangxi University of Technology

2 Obstetrics and Gynecology Department, First Affiliated Hospital of Guangxi University of Technology