189例帕金森病直立性低血压发生率及相关危险因素临床分析

赵 然， 田 田， 籍炀飞， 胡文涛， 刘 希， 杨 勤， 卢 宏

189例帕金森病直立性低血压发生率及相关危险因素临床分析

赵 然， 田 田， 籍炀飞， 胡文涛， 刘 希， 杨 勤， 卢 宏

目的 调查帕金森病(PD)患者直立性低血压(OH)的发生率，并进一步探讨OH的相关危险因素。方法 对189例PD患者(PD组)及156例健康志愿者(对照组)进行清晨醒后卧立位血压的测量，采用自主神经症状量表(SCOPA-AUT)进行自主神经功能评估，对PD患者 OH发生率及相关危险因素进行统计学分析。结果 PD组SCOPA-AUT评分明显高于对照组(P<0.01)；PD组清晨醒后卧位收缩压、舒张压均高于对照组(P<0.05)，PD组立位收缩压较卧位明显下降(P<0.01)；PD组OH的发生率为31.75%，明显高于对照组的12.18%(P<0.01)；PD组OH的发生与年龄、抗帕金森病药物的服用剂量正相关(P<0.01)。结论 PD患者存在明显的自主神经功能障碍；PD患者清晨醒后立位收缩压明显下降；PD患者OH的发生率较高；高龄、大剂量的抗帕金森药物是PD患者发生OH的危险因素。

帕金森病； 直立性低血压； 自主神经功能障碍； 发生率； 危险因素

帕金森病(Parkinson’s disease，PD)是一种常见于中老年人的运动障碍性疾病，除典型的运动症状外，在疾病过程中还可出现嗅觉减退、睡眠障碍、便秘、多汗、性功能障碍、体位性低血压(orthostatic hypotension，OH)、焦虑、抑郁、幻觉等非运动症状，其中OH发病率较高，除进一步影响患者的生活质量外，增加了跌倒及心脑血管事件的发生率与死亡率[1，2]，与认知功能下降也有一定关系[3]，且仅通过血压测量就可诊断，便于临床操作。本研究通过调查PD患者OH的发生率、探讨其相关危险因素，为临床医生筛查OH提供参考依据。

1 资料和方法

收集2014年10月～2016年3月收住于我院神经内科的原发性PD患者189例，均符合英国脑库PD诊断标准，且服用了多巴胺制剂和/或多巴胺受体激动剂，或尚未服药；同时收集健康志愿者156例，与PD组性别、年龄相匹配。排除继发性帕金森综合征、帕金森叠加综合征及其他一些疾病如特发性震颤、肝豆状核变性等；排除存在影响血压疾病及近3 m服用影响血压药物者。所有研究对象均签署知情同意书，该研究已通过我院伦理委员会批准。

收集所有研究对象的一般资料，采用自主神经症状量表(the Scale for Outcomes in PD for Autonomic Symptoms，SCOPA-AUT)对所有研究对象进行自主神经功能的评估；采用改良版Hoehn-Yahr(H&Y)分级量表与统一帕金森病评定量表运动检查部分(Unified Parkinson’s Disease Rating Scale motor part，UPDRS-Ⅲ)对PD患者进行病情严重程度及运动功能的评估。所有研究对象于清晨醒后在安静、温度适宜的环境中平卧休息15 min后进行卧位血压测量，然后从卧位转为立位，测量3 min时的血压，即为立位血压，连续监测记录3 d，最后取3 d血压的平均值。应用SPSS19.0对数据进行处理，若相比较的血压均符合正态分布则采用独立样本t检验，若不符合正态分布则采用Mann-whitneyU检验进行分析；应用卡方检验比较PD组和对照组OH发生率是否存在差异；应用二元Logistic回归分析OH的相关危险因素，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料 PD组共189例，其中男性98例，女性91例，年龄40～86岁，平均(62.77±9.57)岁；对照组共156例，其中男性80例，女性76例，年龄45～84岁，平均(64.41±9.23)岁，两组间性别、年龄无统计学差异。所有研究对象均完成了相关量表的评估和血压的测量。所有研究对象一般资料详见表1。

2.2 血压的比较

2.2.1 PD组与对照组血压的比较 PD组清晨醒后卧位收缩压为(129.08±13.31)mmHg，对照组清晨醒后卧位收缩压为(121.56±11.61)mmHg，两组比较差异有统计学意义(P=0.000)；PD组清晨醒后卧位舒张压为(80.69±8.65)mmHg，对照组清晨醒后卧位舒张压为(78.71±7.91)mmHg，两组比较差异有统计学意义(P=0.036)；PD组清晨醒后立位收缩压为(120.67±14.29)mmHg，对照组清晨醒后立位收缩压为(119.35±12.23)mmHg，两组比较差异无统计学意义(P=0.194)；PD组清晨醒后立位舒张压为(79.14±8.66)mmHg，对照组清晨醒后立位舒张压为(78.01±8.04)mmHg，两组比较差异无统计学意义(P=0.092)。

2.2.2 PD组内血压的比较 PD组清晨醒后卧立位收缩压比较差异有统计学意义(P=0.000)；PD组清晨醒后卧立位舒张压比较差异无统计学意义(P=0.282)。

2.2.3 对照组内血压的比较 对照组清晨醒后卧立位收缩压比较差异无统计学意义(P=0.784)；对照组清晨醒后卧立位舒张压比较差异无统计学意义(P=0.219)。

2.2.4 PD组和对照组OH患者血压下降值的比较 PD组OH患者60例，卧立位收缩压差为(21.17±12.82)mmHg，对照组OH患者19例，卧立位收缩压差为(18.58±11.03)mmHg，两组比较差异无统计学意义(P=0.589)。PD组OH患者卧立位舒张压差为(9.97±9.10)mmHg，对照组OH患者卧立位舒张压差为(12.95±6.84)mmHg，两组比较差异无统计学意义(P=0.154)。

2.3 PD患者OH的发生率 本研究共纳入189例PD患者，其中有60例通过血压测量被诊断为OH，故PD组OH的发生率为31.75%；对照组OH的发生率为12.18%(19/156)；两组OH的发生率比较差异有统计学意义(P=0.000)。

2.4 PD患者OH发生的相关危险因素 PD患者OH的发生与年龄、抗帕金森药物(多巴胺制剂或多巴胺受体激动剂)的服用剂量正相关(P=0.005，P=0.000)。

3 讨 论

帕金森病(Parkinson’s disease，PD)是一种缓慢进展的神经系统变性疾病，多见于中老年人，除运动症状外，非运动症状在PD的疾病过程中也扮演着重要角色，Hely等[8]进行的一项多中心研究经过15～18 y的随访发现最终剩余的52例PD患者中非运动症状发生情况为：认知功能下降(84.6%)、痴呆(48%)、幻觉(50%)、抑郁(50%)、跌倒(80.7%)、直立性低血压(34.6%)、尿失禁(40.4%)，可见非运动症状在PD患者中的发生率很高。

直立性低血压(orthostatic hypotension，OH)是PD患者较为突出的非运动症状之一，它是指从卧位转为立位3 min，收缩压下降≥20 mmHg和/或舒张压下降≥10 mmHg，伴或不伴各种低灌注症状的临床综合征[9]。多数OH患者可无任何症状，少数可出现从轻微头晕到意识丧失等不同严重程度的临床表现[10～15]。Palma等[16]的研究显示PD患者出现症状性OH意味着站立时平均血压低于75 mmHg，用站立时平均血压低于75 mmHg的标准用来诊断症状性OH的敏感性为97%，特异性为98%。本研究60例PD+OH患者中，有16例出现了临床症状，表现为头晕、头懵、视物不清、全身乏力、跌倒等，未见后颈部及肩部“晾衣架”样疼痛及意识丧失等，考虑与样本量较小有关。

表1 PD组和对照组一般资料

注：剂量换算：100 mg左旋多巴=125 mg美多芭=166.67 mg息宁=100 mg吡贝地尔=1 mg普拉克索[4～7]

表2 PD组和对照组的血压值

*：与卧位比较，P<0.05

表3 PD组和对照组OH患者血压下降值的比较

表4 PD组和对照组OH的发生率

*：与对照组比较，P<0.05(卡方检验)

表5 PD患者OH发生的危险因素二元Logistic回归分析

本研究中PD组SCOPA-AUT评分明显高于对照组，提示PD患者更易出现自主神经功能紊乱。自主神经系统对血压和心率的调节是通过压力反射弧完成的，PD患者多合并有自主神经病变，破坏了反射弧的完整性，当患者从卧位变为立位时，由于血压调节功能障碍，血管收缩及心率增快不明显，血压及心率得不到及时有效的调节，故而出现OH[4]。

由于OH多具有隐匿性，故其诊断主要依赖于血压测量，临床工作者需要把握好血压测量的时机对高危患者进行筛查。本研究显示PD组清晨醒后卧位收缩压、舒张压均高于对照组，考虑与PD患者易出现卧位高血压(supine hypertension，SH)有关，研究显示约45%的新发PD患者患有SH[17]。与OH常于晨起时出现供血不足的症状不同，SH更易发生在傍晚和夜间，且往往不会出现任何临床症状[18]，Schmidt等[19]对比了一批PD患者及健康志愿者24 h 动态血压监测结果，发现48%的PD患者在夜间会出现高血压，且这一现象在PD+OH患者中更为明显。另一方面，夜间SH可能会诱发肾脏排钠增加，从而导致日间血容量相对不足，进一步加重OH[17]。SH的发生机制尚不清楚，Umehara等[17]发现既往患有高血压病及强直型的PD患者更易出现SH，此外，SH的发生还可能与治疗PD患者OH的药物有关，收缩血管的药物，如氟氢可的松或屈昔多巴，尤其可能会加剧SH[20]。

关于PD患者OH发病率的国外报道已有很多，但研究结果很不一致，从9.6%～64.9%不等[12]，多数学者认为其发病率为30%～40%[11，21，22]，一项最新的荟萃分析显示PD患者OH的平均发病率为30.1%[12]，而国内相关研究较少，胡晓等[4]的研究显示PD患者OH发生率为34.55%。本研究调查了189例PD患者，其中有60例存在OH，OH的发生率为31.75%，这与既往研究结果基本一致，对照组OH的发生率为12.18%，PD组OH的发生率明显高于对照组，提示PD患者更易出现OH。

一般认为PD患者OH的发生与年龄、病程、病情严重程度、疾病特点、既往疾病史和用药史及抗帕金森药物的使用等因素有关[10，13，22～24]，近期，Ha等[24]的研究发现坐位较大的脉压值也是预测PD组症状性OH的一个重要指标(P=0.0001)，较大的血压波动提示患者有严重的压力感受性反射障碍，更易引起靶器官的受损，这在之前从未被报道过，也应引起重视。本研究显示PD患者OH的发生与年龄、抗帕金森药物的服用剂量相关，与性别、年龄、病程、病情严重程度、疾病类型无关。

随着年龄的增长，血压调节机制逐渐退化和受损，OH的发病率也逐年增加，Perez-Lloret等[23]则发现年龄>68岁是PD患者发生OH的独立危险因素。抗帕金森药物的服用会诱发OH早有报道[4，13，18，23，25]，如左旋多巴可引起血管舒张及血容量减少，从而引起血压下降[18]，胡晓等[4]的研究显示PD患者OH的发生率与左旋多巴的剂量呈正相关，Perez-Lloret S等[23]的研究发现金刚烷胺与OH的发生显著相关，而恩他卡朋可降低OH的发生风险，另有研究显示单胺氧化酶抑制剂(如司来吉兰)也会增加OH的风险[25]。

一般认为OH更易发生于疾病晚期病情较重的患者，且有研究显示OH在以肌强直为主的PD患者中较以震颤为主的PD患者中更为常见[26，27]，但本研究并未得出这样的结论，考虑可能与样本量小，患者各期病程分布不均及各种疾病类型患者数量较少有关。虽然多认为OH发生于PD晚期，但一些罕见的病例表明自主神经功能障碍可以发生在运动症状之前[28]，对PD患者数据回顾性的分析显示大约65%患者的OH发生在疾病的早期[29]，Jost等[14]则发现PD患者OH的严重程度与病程无关，胡晓等[4]的研究也显示PD患者OH的发生与病程、病情严重程度无关。因此，OH与病程及病情严重程度的关系有待于进一步研究。

此外，既往疾病史、用药史对OH的发生也有一定的影响。一些常见的慢性疾病，如糖尿病、原发性高血压病、充血性心力衰竭等都与OH的发生有一定的关系[2]，由于需要排除这些疾病的影响，本研究已将合并有这类疾病的PD患者排除。一项纳入了342例75岁以上人群的观察性研究发现OH的发病率在服用0、1、2或3种及更多药物的人群中分别为35%，58%，60 %和65%[30]，Perez-Lloret等[23]的研究发现复方用药(服用大于5种药物)与OH的发生显著相关。高风险药物包括降压药、利尿剂、α-受体阻滞剂、抗帕金森药(左旋多巴等)、抗抑郁药或抗精神病药、治疗前列腺癌的药物等[13，23]。

在临床工作中，OH多具有隐匿性，其发生与多种因素有关，是疾病进展与抗帕金森药物综合作用的结果[11，18，21，24，28，31]，合并有OH的PD患者在站立时由于血压短时间的迅速降低而造成心脑供血不足，出现头晕、视物不清、心悸，甚至是跌倒等临床表现。对PD患者的 OH进行系统的管理是非常重要的，应包括患者的教育、一般措施及药物治疗，当一般措施无法改善患者症状，应考虑药物治疗[10，22，32]。建议有条件的患者行24 h动态血压监测来了解血压波动情况，以便及早发现血压的异常，及时采取干预措施，减少严重不良事件的发生。

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Clinical Analysis of the Prevalence of Orthostatic Hypotension and Related Risk Factors in 189 Patients with Parkinson’s Disease

ZHAORan，TIANTian，JIYangfei，etal.

(DepartmentofNeurology，TheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity，Zhengzhou450052，China)

Objective To investigate the prevalence of orthostatic hypotension(OH)in patients with Parkinson’s disease(PD)and further explore the related risk factors. Methods The blood pressure(BP)both decub and standing when woke up in the morning were measured in 189 PD patients(PD group)and 156 healthy controls(control group)，all subjects were assessed by the Scale for Outcomes in PD for Autonomic Symptoms(SCOPA-AUT)to judge their autonomic function，analysising the prevalence of OH and the related risk factors in PD group. Results The score of SCOPA-AUT in PD group was significantly higher than control group(P<0.01)；When woke up in the morning，the decub systolic blood pressure(SBP)and the decub diastolic blood pressure(DBP)of PD group were higher than control group(P<0.05)，compared with the decub SBP，the standing SBP significantly decreased in PD group(P<0.01)；The prevalence of OH in PD group was 31.75%，which was significantly higher than control group(P<0.01)；There were significant correlations between the prevalence of OH in PD and the age，the dose of anti-Parkinson drugs(P<0.01). Conclusion Patients with PD had obvious autonomic dysfunction；When woke up in the morning，compared with the decub SBP，the standing SBP significantly decreased in patients with PD；Patients with PD had a higher prevalence of OH；Older，larger dose of of anti-Parkinson drugs were risk factors for the prevalence of OH in patients with PD.

Parkinson’s disease； Orthostatic hypotension； Autonomic dysfunction； Prevalence； Risk factors

2016-11-30；

2017-02-25

(郑州大学第一附属医院神经内科，河南 郑州 450052)

卢 宏，E-mail：snluhong@163.com

1003-2754(2017)03-0242-05

R742.5

A