社区ADL评定与训练在出院脑卒中患者康复过程中的应用

李 灿 李 备 肖衡秀

社区ADL评定与训练在出院脑卒中患者康复过程中的应用

李 灿 李 备 肖衡秀

目的： 探讨社区实施日常生活活动(ADL)评定与训练对脑卒中患者恢复日常生活活动能力的效果。方法： 回顾性分析2013年12月～2014年9月脑卒中患者103例，并随机分为试验组41例和对照组62例。对照组仅院内进行ADL评定与训练；试验组则于出院后继续给予社区ADL评定与训练。观察两组患者ADL能力改良Barthel指数评分及并发症发生情况。结果： 两组患者在洗澡、上下楼梯Barthel指数评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，其余评分比较差异有统计学意义(P<0.05)，试验组评分高于对照组，且并发症发生少于对照组(P<0.05)。 结论：在社区护理服务中增加对脑卒中患者ADL评定与训练，可明显改善患者的生活自理能力，提高生存质量，预防并发症的发生。

日常生活活动评定；改良Barthel指数； 社区护理；康复训练

脑卒中亦称脑血管意外，是突然发生的、由脑血管病变引起的局限性或弥漫性脑功能障碍，持续时间超过24 h或引起死亡的临床症候群，包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血，脑梗死包括脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死[1]。2008年我国居民第3次死因抽样调查显示，脑血管病已经成为第1位死因。我国现有脑血管病患者1300万余人，每年150万～200万新发患者，年发病率约116～219/10万人口，年死亡率约120/10万人口[2]。存活者中70%以上存在不同程度的功能障碍，其中40%为重度残疾，脑卒中的复发率达40%[1]，约有15%的患者不能生活自理[3]。严重影响了患者的生活质量，同时也消耗大量的医疗资源，给患者家庭和社会造成了沉重的经济及心理负担。随着生活水平的提高和医学模式的转变，对脑卒中患者的治疗不只是挽救生命，更强调改善患者的生活自理能力和提高生存质量。因此，康复治疗的目标就是最大限度的改善脑卒中受损功能，减轻障碍，预防并发症，提高患者日常生活活动能力，最终使患者回归家庭，融入社会。然而患者仅在住院期间进行ADL评定与训练，出院后部分患者不能坚持或不能正规进行锻炼或者无人进行跟踪指导等，未能实现使患者回归家庭，融入社会的目标。对此，在社区延伸护理工作中增加ADL评定与训练，观察其在出院脑卒中患者康复过程中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准：改良Barthel指数评分在0～100之间，有轻、中、重度功能障碍，多数日常生活活动不能完成或需人照料的患者。排除标准：排除先天性残疾及脊髓损伤的患者。2013年12月～2014年9月符合纳入标准的患者103例，其中男69例，女34例。年龄40～73岁，平均55.2岁。将患者随机分为对照组62例和试验组41例，对照组中男40例，女22例；平均年龄(55.10±9.40)岁；改良Barthel指数(3.70±1.40)。试验组中男29例，女12例；平均年龄(56.20±9.30)岁；改良Barthel指数(3.60±1.60)。两组患者在年龄、性别及病情等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组患者未实施出院后社区ADL评定与训练，仅在院内进行ADL评定与训练；试验组患者出院后每周2次在护理延伸服务中对患者继续进行ADL评定与训练，并对其家属进行针对性指导，协助患者康复锻炼。护理人员通过评估，了解患者存在的问题，制定个体化康复护理训练计划，与家人及照顾者充分沟通，指导具体的照顾患者的技巧，为他们提供各种资源，并可根据患者恢复情况，循序渐进，反复多次练习，以患者不疲劳为宜。情绪低落时及时予以心理疏导，以增强患者的康复自信心，鼓励患者间交流。训练方法按照ADL各项训练指引，参考患者的主观意愿，确立首优问题，从简单到复杂为原则，结合患者的生活习惯制定训练计划，制作患者训练掌握情况登记表。护士有针对性地教导患者自我照顾的知识，包括药物、辅助器材的使用、症状控制、识别危险因素、警惕并发症、预防跌倒、健康生活方式等，并与家属沟通，获得患者家属的协助，双方建立协作关系，形成合力，共同帮助患者更快康复，重塑患者信心。

1.3 观察指标 8个月后记录并统计两组患者进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10项评分结果，评分依据为加拿大学者Shah和Vanchay等改良的Barthel指数评定量表[4]。并观察两组患者并发症发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件对所得数据进行处理，计量资料比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者Barthel指数评分比较(表1)

表1 两组患者Barthel指数评分比较(分，±s)

2.2 两组患者并发症发生情况比较(表2)

表2 两组患者并发症发生情况比较(例)

注：对照组发生并发症12例，其中压疮8例，坠积性肺炎4例；试验组发生压疮1例

3 讨 论

现代脑损伤恢复理论认为，损伤后功能恢复的基础是中枢神经系统的可塑性与功能重组。对瘫痪肢体进行反复的随意运动训练，可以促使部分神经元再生，从而引起接受训练的身体部位在皮层的支配区域扩大，并且使传导兴奋的神经回路传递效率明显提高。因此强化训练时通过增加分离动作训练量和输入正常的运动功能模式影响输出,从而促进正常功能模式的形成和有利于新的神经回路和正常运动程序的建立,减轻神经功能缺损,提高运动功能和日常生活活动能力[5]。人们在独立生活中每日所必须进行的、最基本的、具有共同性的活动，如注意修饰、保持口腔卫生、洗澡、如厕、进食、穿衣、转移等称之为日常生活活动，ADL能力对每一个患者都至关重要，正常人认为这种能力极为普通，然而对残疾者而言，往往是难于完成的高超技能。残疾的程度越大，对ADL的影响愈严重。

研究表明，康复护理可显著改善ADL能力[6]。李喜风[7]对脑卒中早期的偏瘫患者进行进食、转移、步行、心理的护理干预，结果显示提高了患者的ADL能力，使肩痛、肩手综合征、肩关节半脱位发生率下降，促进了肢体运动功能的恢复。徐赛珠[8]对70例老年脑卒中患者分组干预，结果表明，给予阶段性康复护理及训练的试验组患者，在出院前Barthel指数评估ADL能力明显高于仅给予一般护理和健康宣教的对照组患者。赵雪平等[9]对70例脑卒中患者随机分组，观察组实施运动训练和ADL训练；训练后ADL、计时起立行走测试及平衡功能均较治疗前明显改善，跌倒率明显降低。张盼等[3]对100例脑卒中患者分组，干预组在常规护理的基础上进行ADL系统干预，患者的生存质量明显提高，患者的ADL能力、心理功能、认知、交流能力、移动能力、手功能方面效果改善较对照组明显。

通过随访发现，对照组62例患者中仅8例持续ADL训练，但不能完全按住院期间标准执行，13例间断行ADL训练，25例很少进行ADL训练，16例基本无ADL训练，导致患者日常生活活动能力没有提高，与文献报道的结果有所差异，未能实现使患者回归家庭，融入社会的目标。

通过问卷调查，我们发现导致患者日常生活活动能力没有提高的原因，是不能坚持ADL训练，而不能坚持训练与下列因素有明显关联：(1)随着社会、经济发展，患者子女多在外工作，很少时间能照顾老人，很多患者过着独居生活。“空巢老人”脑卒中住院期间及出院后的生活照顾也成为社会问题[10]。(2)患者配合度欠佳。由于患者存在认知障碍，理解与反应迟钝、身体易疲劳、存在心理障碍等会造成训练态度不积极，无法坚持。或者患者期望值高，但随着功能恢复进展缓慢，往往就陷入绝望和担忧的状态中，不能很好配合。(3)缺乏专业人士的持续的指导，患者不能获得自我照顾的知识，包括药物、辅助器材的使用、症状控制、识别危险因素、警惕并发症、预防跌倒、健康生活方式等。

因此在社区护理服务中进行ADL评定与训练尤其重要。结果显示，试验组除洗澡、上下楼梯指标与对照组比较差异无统计学意义外，其他评价指标均证明在社区护理服务中针对脑卒中患者增加ADL评定与训练必要性。

通过ADL训练可提高患者的自理能力[11]，通过代偿和使用辅助工具，既缩短了功能恢复的时间，又减少了患者的依赖心理，同时开展可持续的心理护理，也使患者与人交往的能力、自信心明显得到改善，从而尽早回归家庭，减轻家庭负担。通过训练亦可以增加患者的活动量，减少卧床时间和长期卧床所产生的并发症。

4 结 论

脑卒中是威胁人类健康和生命的疾病，因其发病率、死亡率、致残率、复发率高，给家庭和社会造成沉重的经济负担和精神压力。大部分存活者遗留肢体功能障碍，ADL能力低下，严重影响了生存质量。在社区延伸护理工作中针对脑卒中患者进行ADL评定，实施ADL康复训练和护理，弥补了仅靠住院期间的ADL评定与训练的不足，不仅能有利于提高脑卒中患者的生活活动能力，促进康复，回归家庭社会，而且减少了并发症的发生和再住院的次数，减轻了患者的痛苦，节约了社会成本。因此，推广在社区延伸护理工作中针对脑卒中患者增加ADL评定与训练项目是非常重要的。

[1] 南登崑.康复医学[M].4版.北京：人民卫生出版社，2013：158.

[2] 燕铁斌,窦祖林,冉春风.实用偏瘫康复[M].2版. 北京：人民卫生出版社，2010：547-548.

[3] 张 盼,李长仔,李建民,等.脑卒中患者生活质量ADL系统干预效果分析[J].中国公共卫生，2011,12(27):1609-1610.

[4] 闵 瑜，吴媛媛，黄 臻，等.多所院校康复专业本科实习生应用改良Barthel指数的信度分析[J].中国康复医学杂志，2010,25(4)：374-376.

[5] 黄文姬.社区康复对脑卒中患者运动功能和日常生活活动能力的影响[J].按摩与康复医学，2012,3(12)：193-194.

[6] 赵焕英,邢凤梅,丁晓敏,等.ADL 的系统干预对脑卒中患者运动功能的影响[J].中国老年学杂志,2012,32(12)：2590-2591.

[7] 李喜风.护理干预对脑卒中偏瘫患者ADL的影响[J].当代护士，2012(3):131-134.

[8] 徐赛珠.阶段性康复训练护理对脑卒中患者ADL的影响[J].心脑血管病防治,2008，8(2):139-140.

[9] 赵雪平,张卫红,槐雅萍,等.康复护理干预对脑卒中跌倒患者ADL的影响[J].护理实践与研究，2007,4(12):9-11.

[10]张 蕙，吴 毅，胡永善，等.影响脑卒中患者日常生活活动能力预后的相关因素分析[J].中国康复医学杂志,2008,23(2):130-131.

[11]侯东哲, 张 颖, 巫嘉陵,等.中文版Barthel指数的信度与效度研究[J].临床荟萃，2012，27(3):219-221.

(本文编辑 陈景景)

Application of community ADL evaluation and training in the rehabilitation process of post-discharge cerebral apoplexy patients

LI Can，LI Bei，XIAO Heng-xiu(Xiaolan Hospital Affiliated to Southern Medical University,Zhongshan 528415)

Objective：To discuss the effect of activities of daily living (ADL) evaluation and training in the community in helping the cerebral apoplexy patients to recover their ADL abilities. Methods:A retrospective analysis was conducted to 103 cases of cerebral apoplexy patients from December 2013 to September 2014, and they were divided into test group including 41 cases and control group including 62 cases at random. The patients in control group only received ADL evaluation and training in the hospital, and the patients in test group continued the ADL evaluation and training in the community after hospital discharge. Then, the patients from two groups were observed for ADL improvement Barthel index scoring and complication occurrence. Results: The differences of the patients from two groups in Barthel index scores of taking a bath and going upstairs and downstairs was of no statistical significance (P>0.05), and the differences of other scores were statistically significant (P<0.05); the test group had higher scores than the control group, and the test group had a lower complication occurrence than the control group (P<0.05). Conclusion: By adding ADL evaluation and training to cerebral apoplexy patients in community nursing service, it was able to significantly improve their ADL, increase their quality of life, and prevent the occurrence of complications.

Activities of daily living evaluation;Improvement Barthel index;Community nursing;Rehabilitation training

528415 中山市 南方医科大学附属小榄医院老年综合科

李灿:女，本科，主管护师

2016-10-13)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.04.064