医院社区一体化延续护理对难治性高血压病患者预后的效果观察

蔡世英

·社区护理·

医院社区一体化延续护理对难治性高血压病患者预后的效果观察

蔡世英

目的：探讨医院与社区护理有效衔接对难治性高血压病患者预后的影响。方法：选取2011年6月～2014年10月156例难治性高血压病患者，并随机等分为一体组和常规组。一体组脱落8例，共70例有效病例入组，予以医院社区一体化随访护理方案；常规组脱落6例，共72例有效病例入组，予以常规护理干预措施。观察两组患者2年内血压控制效果、服药依从性及不良生活习惯(饮食不节、每日运动时间<2 h、熬夜、吸烟、酗酒)纠正情况。结果：末次随访时，一体组舒张压、收缩压水平较出院时无明显变化(P>0.05)，常规组各血压检测结果则较出院时明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。一体组血压控制良好率、服药依从性均明显高于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)；饮食不节、每日运动时间不足2 h、熬夜、吸烟、酗酒等不良生活习惯发生率低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：医院社区一体化延续护理方案用于难治性高血压患者的院外护理干预，可纠正其不良生活习惯，提高服药依从性，改善血压控制效果。

医院社区一体化；延续护理；高血压；预后

据不完全资料统计，随着我国逐渐步入人口老龄化社会，难治性高血压病的发病率日益升高[1]，逐渐成为威胁人民健康安全的常见病，受到临床的广泛关注。相关研究认为，难治性高血压病的发生是多种因素共同作用的结果，高龄、不良生活习惯、不良服药依从性、治疗欠规范等均可致难治性高血压发生[2]，积极有效的血压调控是减轻长期高压损伤心、脑、肾等靶器官，降低临床血管事件发生风险的重要途径[3]，可为患者获得理想预后创造条件。医院社区一体化延续护理是一种利于科学分配医疗资源、减轻医院服务压力的护理方案，具有一体化、无缝衔接优势，对实现社区及医院的资源共享具有积极意义[4]。本研究探究医院社区一体化延续护理对难治性高血压病患者预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2011年6月～2014年10月于我院就诊的156例难治性高血压病患者为研究对象，并随机等分为一体组和常规组。一体组脱落8例，共70例有效病例入组，其中男42例，女28例；年龄38～76岁，平均(51.80±3.40)岁；高血压病史(15.60±4.80)年；入院时维持正常血压水平所需的药物种类(4.30±0.50)种。常规组脱落6例，共72例有效病例入组，其中男45例，女27例；年龄36～77岁，平均(51.60±3.30)岁；高血压病史(15.50±4.90)年；入院时维持正常血压水平所需的药物种类(4.40±0.50)种。两组患者性别、年龄、病史等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择标准 纳入标准：(1)符合《难治性高血压诊断治疗中国专家共识(2013版)》[5]中相关诊断标准，在改善生活方式的基础上，应用足够剂量且合理的3种降压药物(包括利尿剂)后，血压仍高于目标水平或至少需要4种药物才能使血压达标的患者。(2)符合相关治疗适应证的患者。(3)临床资料完整的患者。(4)固定社区居住时间不足2年的患者。排除标准：(1)合并精神疾病、意识障碍、语言障碍、听力障碍、重要脏器功能不全、严重器质性病变、自身免疫性疾病、凝血功能障碍或恶性肿瘤的患者。(2)孕期或哺乳期妇女。(3)未成年或年龄超过80岁的患者。(4)非难治性高血压患者。(5)临床资料不全的患者。(6)相关治疗禁忌证的患者。脱落标准：(1)随访期失联的患者。(2)随访中途死亡的患者。(3)自愿退组的患者。

1.3 方法

1.3.1 护理方法 两组患者均予以对症治疗措施，同时予以出院指导及定期复诊等常规护理措施；一体组患者则在上述基础上联合医院社区一体化随访护理方案：(1)建立病历资料。每位受试患者出院前均填写长期跟踪随访知情同意书，由主治医师及主管护师一同建立病历资料，内容包括出院前生化指标(血压、血糖、血脂等)检测情况、详细住址(固定住址及所在社区)、有效联系方式(固话、移动电话或电子邮箱、QQ、微信等)；指定1～2名身体健康且长期同患者一同生活的成年家属作为协管员，在督促患者日常服药、纠正不良生活习惯的同时，利用预留的联系方式与社区、医院保持长期、稳定的联系。(2)组建服务团队。组建一支专业的服务团队，团队成员包括医院医师、护师及患者所在社区的医疗服务人员、家庭协管员等；团队内成员通过社交平台(微信、QQ等)互通消息，交换有效信息，以便群内成员及时了解患者病情转归情况。(3)社区服务人员的培训。每月组织社区服务人员进行1～2次的难治性高血压病专业知识培训讲座，学习对象以《难治性高血压诊断治疗中国专家共识(2013版)》等手册为主，以此丰富社区服务人员的难治性高血压专业知识，为全面提高其职业素养与专业技能提供条件。(4)一体化护理内容。以服务团队交流获得的信息为基础，详细分析该患者在一段时间(多为3个月)内血压调控情况(以生活习惯、服药依从性、血压检测结果等内容为依据)，为下一阶段的病情控制拟定针对性方案，包括饮食指导、运动指导、心理指导、用药指导等。

1.3.2 血压检测方法 两组患者均每隔3个月检测血压1次，检测指标包括舒张压(DBP)和收缩压(SBP)两项，均静坐5 min后取3次测量的平均值作为最终检测结果。

1.4 评估标准

1.4.1 血压控制效果评估标准 根据血压下降情况及维持情况将血压控制效果分为3个等级，良好：DBP和SBP水平均降低至正常范围内，且维持时间超过18个月；一般：DBP和SBP水平均降低至正常范围内，维持时间为12～18个月；不良：DBP、SBP水平未降低至正常范围内或维持时间不足12个月。

1.4.2 服药依从性评估标准 通过电话、邮件、微信、QQ、家庭随访等方式了解患者服药依从情况。随机选取10次服药记录，若自愿按时、按量服药次数≥9次记为完全依从；自愿按时、按量服药次数为5～8次记为部分依从；自愿按时、按量服药次数<5次则记为不依从。

1.4.3 不良生活习惯评估标准 采用问卷调查的方式收集患者随访期间的生活习惯纠正情况，问卷内容包括饮食、睡眠、吸烟、饮酒及运动5大项目，记录其随访2年内饮食不节、每日运动时间<2 h、熬夜、吸烟及酗酒情况。

1.5 观察指标 观察比较两组受试者2年内血压控制效果、服药依从性及不良生活习惯(饮食不节、每日运动时间<2 h、熬夜、吸烟、酗酒)纠正情况。

1.6 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件对所得数据进行统计学分析，计数资料的比较采用χ2检验，计量资料比较采用重复测量设计的方差分析，等级资料的比较采用Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者2年内血压控制效果比较(表1)

表1 两组患者2年内血压控制效果比较(mmHg,±s)

注：两组患者2年内血压控制效果比较，组间、不同时间点，组间与不同时间点交互作用均有统计学意义，P<0.05

2.2 两组患者服药依从性比较(表2)

表2 两组患者服药依从性比较(例)

2.3 两组患者血压控制及不良生活习惯纠正情况比较(表3)

表3 两组患者血压控制及不良生活习惯纠正情况比较 例(%)

3 讨 论

随着人们生活结构的改变及生活节奏的加快，高血压患病群体逐年递增,难治性高血压的患病率也随之升高，严重影响患者预后恢复效果。临床研究认为，难治性高血压病患者血压控制不良的原因与高盐摄入、肥胖、颈动脉压力反射功能减退等关系密切[6]。从日常生活着手，能通过纠正其不良饮食习惯、作息习惯、运动习惯及改善服药依从性等方面达到血压调控的目的[7]，以此提高治疗有效率，为患者获得理想的预后恢复效果提供条件。

受国外相关社区卫生服务理念的影响，医院社区一体化延续护理方案逐渐在我国部分城市推广应用，能通过社区及医院间的资源共享建立一条个性化、人性化、高效化的护理链[8]，为患者获得更理想的护理体验创造机会。本研究发现，医院社区一体化延续护理方案可弥补常规院外护理时效性不足、用药监护欠缺、治护缺乏针对性的弊端，建立的病案资料及服务团队能最大限度地实现医疗资源的合理化利用，对减轻医院服务压力有利。患者在社区服务机构内行定期复查，再由社区服务人员将所得的数据信息通过服务群交流共享，不仅能节省患者医院、住所来回奔波的时间，还能在获得患者预后信息的同时减轻院内医护人员的工作量，实现医疗资源的合理配置，为患者针对性后续治护方案的拟定提供依据。结果显示，一体组患者血压控制效果、服药依从性及不良生活习惯纠正效果均明显优于常规组患者，证实医院社区一体化延续护理方案能帮助医师掌握更多患者的生活信息，从中了解其血压调控不良的原因，并予以专业的指导，相较于普通的院外护理而言，针对性、时效性更强，有利于后续治疗护理工作的顺利开展。

本研究虽取得一定成果，但由于医院社区一体化延续护理方案的顺利实施需倚借良好的通讯基础，在部分医疗条件有限、通讯不佳、社交平台普及程度不足的地区中仍难以大规模推广应用，存在一定局限性。为最大限度地发挥其临床实用性及可行性，可将该护理方案的优化内容作为后续研究课题展开深入分析，以此获得更严谨、全面的报道结果。

综上所述，对难治性高血压病患者予以医院社区一体化延续护理方案，能有效纠正其不良生活习惯，提高服药依从性，改善血压控制效果。

[1] 张贵龙.难治性高血压的诊治研究进展[J].河北医药,2015,37(4):591-594.

[2] 黄荣杰.难治性高血压治疗的研究进展[J].广西医科大学学报,2012,29(3):489-490.

[3] 耿红玉,貢 歌,李妍妍,等.难治性高血压的治疗进展[J].中华老年心脑血管病杂志,2015,17(9):987-989.

[4] 韦微光,黄凤珍,洪卫辉,等.医院社区一体化管理对高血压病患者自我管理能力的影响[J].护理实践与研究,2013,10(12):35-36.

[5] 孙宁玲.《难治性高血压诊断治疗中国专家共识》要点及解读[J].中国循环杂志,2014,29(4):241-243.

[6] 王海玲，赵宝丽，韩常宝.难治性高血压的治疗进展[J].医学综述,2014,20(15):2747-2749.

[7] 翁根龙,沈 宇.医院-社区一体化高血压管理模式干预效果评价[J].心血管康复医学杂志,2012,21(2):140-143.

[8] 易琦峰,杨 艳,安如俊,等.医院-社区一体化模式对社区老年高血压分级管理的效果[J].中南大学学报(医学版),2015,40(11):1258-1263.

(本文编辑 陈景景)

Observation of effect of hospital-community integrated continuing nursing on prognosis of patients with refractory hypertension

CAI Shi-ying(The Sixth People’s Hospital of Longgang District,Shenzhen 518117)

Objective:To discuss the influence of effective linking of hospital and community nursing on the prognosis of patients with refractory hypertension.Methods:Selected 156 patients with refractory hypertension from June 2011 to October 2014, and they were divided into integrated group and conventional group. There were 8 patients excluded in the integrated group, and 70 patients were selected, who were given the hospital-community integrated follow-up visit nursing; there were 6 patients excluded in the conventional group and 72 patients were selected, who were given conventional nursing interference measures. The blood pressure control effect, medicine compliance and bad life habit (irregular diet, exercise time everyday less than 2 h, stay-up, smoking and alcohol abuse) correction of the patients in the two groups within 2 years were observed.Results:At the time of the final follow-up visit, there was no significant change in the diastolic pressure and systolic pressure of patients in the integrated group compared with those at the time of discharge (P>0.05), the blood pressure detection result in the conventional group was significantly higher than that at the time of discharge (P<0.05). The good blood pressure control rate and medicine compliance of the integrated group were significantly higher than those of the conventional group, and the difference was statistically significant (P<0.05). Irregular diet, exercise time less than 2 h everyday, stay-up, smoking, alcohol abuse and other bad life habits in the integrated group were lower than those of the conventional group, and the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion:The application of hospital-community integrated continuing nursing in the out-hospital nursing interference of the patients with refractory hypertension could correct their bad life habit, improve medicine compliance and improve the blood pressure control effect.

Hospital-community integrated;Continuing nursing;Hypertension;Prognosis

518117 深圳市 广东省深圳市龙岗区第六人民医院门诊部

蔡世英：女,本科，主管护师，护士长

2016-10-17)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.04.063