自我管理教育在血液透析患者中的应用

徐建清 高秀芳 郭兰芬 童宗武 常国旭

自我管理教育在血液透析患者中的应用

徐建清 高秀芳 郭兰芬 童宗武 常国旭

目的：探讨实施自我管理教育对维持性血液透析患者自我效能的影响。方法：选择2015年1～10月47例维持性血液透析患者随机分为观察组23例和对照组24例，对照组采用常规健康教育；观察组采用自我管理教育。分别在干预前后评价两组患者自我效能、SGA评分、营养状况改善状况。结果：干预后两组SGA评分、血红蛋白比较差异有统计学意义(P<0.05)，总蛋白、白蛋白差异无统计学意义(P>0.05)。干预前两组自我效能无显著差异，干预后治疗行为问卷和躯体行为问卷观察组较对照组明显上升(P<0.05)，饮食行为问卷两组均有上升，但两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论:自我管理教育能有效提高患者自我效能，改善患者的营养状况。

自我管理教育；血液透析；自我效能；生活质量

中国慢性肾脏病患病率为10.8%，由此估计中国成人中有1.2 亿慢性肾脏病患者[1]，血液透析是终末期肾脏病患者主要治疗方法之一。维持性血液透析患者因承受着来自疾病本身和治疗方式的双重压力，其饮食行为、液体摄入行为、服药行为、心理社会行为和治疗行为的依从性普遍较低，这不仅会降低透析患者的生活质量和透析治疗疗效，而且会增加透析患者的并发症和病死率[2]。目前，国内学者针对血液透析患者自我效能的研究较少，因而，获得透析患者的自我管理及自我效能两者之间的关系，为开展维持性血液透析患者健康教育，提高其生活质量具有重要意义。现将自我管理教育在血液透析患者中的应用报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年1～10月在我院行维持性血液透析的患者47例，纳入标准：(1)血液透析1年以上。(2)每周透析3次。(3)年龄18岁以上。(4)表述正常，生活能自理，沟通无障碍，并自愿参加者。(5)所有患者均签署知情同意书。排除标准：(1)曾经诊断为精神疾病或认知障碍者。(2)有其他严重疾病者。(3)随访期间退出治疗者。本研究采用随机数字表法将患者分为观察组23例和对照组24例，观察组中男12例，女11例；平均年龄(52.93±3.21)岁；透析原发病包括慢性肾小球肾炎12例，糖尿病肾病7例，高血压肾损害2例，慢性间质性肾炎1例，药物性肾损害1例；平均每周透析3次。对照组中男15例，女9例；平均年龄(55.43±4.09)岁；透析原发病包括慢性肾小球肾炎11例，糖尿病肾病7例，高血压肾损害4例，紫癜性肾炎1例，多囊肾1例；平均每周透析3次。两组患者年龄、性别、病情等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立自我管理教育团队 成员包括血液透析医师和护士。团队所有成员知晓自我管理教育的内涵，具有血液透析专科知识、护理知识，参加统一培训，了解自我管理教育的目的及意义，了解具体的教育方法及相关知识。

1.2.2 自我管理教育方法 根据行为分阶段理论[3]将自我管理教育分为3个阶段，给予变化阶段匹配的健康干预。第一个阶段是准备阶段，此阶段，患者没有提高自我管理的意向或者是虽然有意改变，但没有下定决心。所以重点是给患者灌输希望，进行情绪管理，达到增强患者自我意识，使患者认识到自我管理的可行性和自我管理的必要性。针对患者的护理教育包括意识觉醒及了解并发症的危险性；专业评估患者的一般情况、自我管理效能，使其认识到自我管理的必要性；而后运用成功激励的方法列举已经成功的案例，使其感觉到自我管理的可行性。第二阶段是行动阶段，此阶段教育的重点是以家庭支持为主，确定危险因素，针对患者不同问题进行行为矫正。增强家庭支持系统，开展对患者及家属的专业指导，与家属交流共同设定目标，取得其有效支持，以提醒和督促患者居家时的自我护理行为的实施。帮助患者制定实用的自我管理教育计划，掌握相关的技巧及提高行为转变的信心。第三阶段是维持阶段，此阶段重点是以健康教育为主，强调角色适应，做好个人防护，进行情绪、营养、体重管理，同时自我调整，增强疾病应对能力，促进患者社会化。通过血液透析治疗中教育、电话随访、志愿者协助教育、肾友会或讲座等方式动态监控患者自我管理及家庭支持情况，给予患者保持良好行为的信心。

1.2.3 自我管理教育内容 主要为疾病的相关知识和处理问题的技巧，疾病相关知识方面包括血液透析的原理、流程、透析中身体不适的症状、透析充分性、干体重的概念等相关知识；解决问题的技巧包括如何提高用药依从性、判断内瘘通畅的方法和技巧、水盐控制的技巧、降低食物中含钾量的方法、规律运动疗法、注意事项和技巧。

1.3 效果评价

1.3.1 自我管理效能问卷 采用王爱平等[4]设计的血液透析患者成功实施自我管理行为的信念完成49 条初始化问卷。问卷包括饮食行为自我管理效能(21条) 、躯体活动自我管理效能(6条) 和治疗行为自我管理效能(22条)。问题的回答分为5个等级,从没有信心到极有信心，分数从1～5分,分数越高,表明患者的自我效能感越高。该问卷内部一致性信度Cronbach’s α为0.948, 各分量表的Cronbach’s α为0.860,0.893, 0.930, 说明该问卷有较好的内部一致性信度。

1.3.2 主观全面营养评估法(SGA)[5]Detsky在1987年首先提出，1999 年Kalantar等进行改良。主要包括7 个方面: 体质量改变、饮食改变、胃肠道症状、生理功能改变、合并症、皮下脂肪和肌肉的消耗程度。每部分的分值均为1～5分(正常到严重)，总分7～35分，分值越低，营养状态正常的可能性越大。评价两组患者干预前后营养指标(血红蛋白、白蛋白、总蛋白)变化情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0统计软件进行统计学处理，计量资料比较采用重复测量设计的方差分析。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者自我效能问卷得分比较(表1)

表1 两组患者自我效能问卷得分比较(分，±s)

注：自我效能问卷得分中干预后12个月治疗行为问卷和躯体行为问卷观察组较对照组明显上升，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)；而饮食行为问卷两组均有上升，但变化不明显，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)

2.2 两组患者营养状况比较(表2)

表2 两组患者营养状况比较(±s)

注：两组患者干预前后SGA评分及血红蛋白比较，组间、不同时间点、组间与不同时间点交互作用均有统计学意义，P<0.05，但总蛋白、白蛋白比较组间、不同时间点、组间与不同时间点交互作用均无统计学意义，P>0.05

3 讨 论

3.1 对维持性血液透析患者进行自我管理教育的重要性 自我管理教育是国内外用于慢性疾病管理的有效方式之一，其核心理念是强调患者在慢性疾病管理过程中的核心作用，它不仅是单纯的说教式教育，还包括教会患者解决问题的技巧，对患者持续的指导，协助他们做到疾病的自我管理[6]。自我效能是患者在特定情境中对自己的某种行为能力的自信程度，是否相信自己或在多大程度上相信自己有足够的能力去完成该活动，它影响着患者对疾病的态度和健康行为，在患者心理健康的调节过程中起到积极作用[7]，并通过行为调控对个体的健康结果产生影响，是影响患者健康状况、情绪调节和心理社会适应的重要指标[8]。

目前，血液透析患者自我管理能力不良的问题凸显，60例患者的自我效能感处于较低水平，而国内学者针对血液透析患者自我管理的研究较少，了解血液透析患者的自我效能水平及其影响因素，有助于提高患者自我效能感，改善生活质量。目前针对血液透析患者的健康教育没有一个统一的模式和统一的内容，而语言教育是医护人员与患者交谈时最主要的健康教育方式。世界卫生组织指出，提高患者的自我管理水平比其他任何干预措施都有助于提高患者的健康水平[9]。因此,对血液透析患者实施有效自我管理能力教育势在必行。

3.2 自我管理教育对维持性血液透析患者自我效能的影响 维持性血液透析是一个漫长且痛苦的过程。患者常常会因为长期的痛苦治疗、各种并发症的出现、担心治疗费用增加家庭经济负担等看不到康复的希望，产生放弃治疗的想法[10]。本研究在设计自我管理教育项目时充分考虑了影响教育效果的一些因素，结合维持性血液透析患者的特点，设计了对维持性血液透析患者实施自我管理教育项目，结果显示，自我效能问卷得分中干预后治疗行为问卷和躯体行为问卷观察组较对照组明显上升，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)；而饮食行为问卷两组均有上升，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。表明对维持性血液透析患者实施自我管理教育项目，可提高患者的自我效能，特别是提高患者治疗行为和躯体行为，改善患者的自我管理行为，降低并发症发生率，提高患者生活质量。但是在研究中发现，自我效能问卷中患者饮食行为问卷虽有提高但无统计学意义，考虑可能与患者由于饮食习惯及体内尿毒素潴留所致的严重口渴和液体摄入限制带来的生活方式改变有关，提示我们在教育中应加强饮食行为宣教，强化饮食技巧，取得家庭支持，确定危险因素，对患者针对不同问题进行行为矫正，共同督促患者执行并持之以恒的治疗饮食。

3.3 自我管理教育对维持性血液透析患者营养状况的影响 结果显示，干预后观察组患者中营养状况SGA评分、血红蛋白较对照组上升(P<0.05)，总蛋白、白蛋白干预后两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。说明实施自我管理教育能满足患者对疾病相关知识的需求，极大地发挥患者的主观能动性，提高自我管理能力和技巧，从而提高对疾病的自我管理能力。通过多形式的自我管理教育来动态监控患者自我管理的情况以及家庭支持情况，给予患者保持良好行为的信心，使患者达到自我调整，增强疾病应对能力，促进患者社会化。

综上所述，自我管理教育有效提高了患者自我效能，提高了患者生活能力，各种化验指标较前改善，从而提高透析患者生存质量。

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(本文编辑 陈景景)

Application of self-management education in hemodialysis patients

XU Jian-qing,GAO Xiu-fang,GUO Lan-fen,et al(Yuxi People’s Hospital,Yuxi 653100)

Objective：To discuss the influence of self-management education on the self-efficacy of maintenance hemodialysis patients. Methods:Selected 47 maintenance hemodialysis patients from January to October 2015, and they were divided into 23 cases as the observation group and 24 cases as the control group, conventional health education was employed in the control group, and self-management education was used in the control group. Patients in the two groups were evaluated in self-efficacy,SGA score and improvement of nutrition condition before and after interference respectively. Results: After interference, the difference of SGA score and hemoglobin comparison of patients in the two groups was statistically significant (P<0.05), the difference of total protein, albumin was not statistically significant (P>0.05).Before interference,the difference of self-efficacy of patients in the two groups was not significant, and after interference, the scores of treatment behavior questionnaire and body behavior questionnaire of patients in the observation group increased significantly compared with those of patients in the control group (P<0.05),the scores of diet behavior questionnaire of patients in both groups increased, but the difference was not statistically significant (P>0.05). Conclusion: Self-management education could improve the patients’ self-efficacy and improve their nutrition condition.

Self-management education;Hemodialysis;Self-efficacy;Quality of life

653100 玉溪市 云南省玉溪市人民医院肾内科

徐建清:女，本科，主管护师

2016-10-21)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.04.013