多学科团队信息化支持与冬夏令营活动的联合延续护理对1型糖尿病青少年患者的影响

孙 冰 王守磊

多学科团队信息化支持与冬夏令营活动的联合延续护理对1型糖尿病青少年患者的影响

孙 冰 王守磊

目的：观察多学科团队信息化支持与冬夏令营活动的联合延续护理在1型糖尿病青少年患者中的应用效果。方法：选择2013年6月～2015年7月收治于我院的1型糖尿病青少年初诊病例130例作为研究对象，以随机数字表法等分为对照组和试验组，对照组接受常规电话随访式延续护理，试验组在对照组基础上加用多学科团队信息化支持与冬夏令营活动的联合延续护理，比较两组患者干预前后自我管理效能、自我管理行为及干预后6个月内再入院情况。结果:试验组1型糖尿病青少年入选病例干预后的自我管理效能及自我管理行为评分均显著高于对照组(P<0.05)，试验组因血糖控制不佳再入院率和因糖尿病并发症再入院率均显著低于对照组(P<0.05)。结论：采用多学科团队信息化支持与冬夏令营活动的联合延续护理对1型糖尿病青少年患者实施干预，可显著提高该类病例的疾病自我管理效能和自我管理行为水平，降低因血糖控制不佳和糖尿病并发症所致的再入院几率。

多学科团队信息化支持；冬夏令营活动；1型糖尿病；青少年；延续护理

1型糖尿病是一种多见于儿童、青少年期发病的慢性代谢性疾病，其基本病种特征为胰岛素的绝对性缺乏[1]，是现阶段对儿童青少年群体身心健康造成严重负面影响的最常见慢性疾病之一[2]。《中国 1 型糖尿病诊治指南(2012 版)》中指出，目前对该病种尚无延迟发病、预防发病的干预方法，只能于患者发病后提供终身性胰岛素治疗，同时辅以饮食与运动、心理情绪调控等多方面健康促进行为来保证疗效[3]，上述繁多、复杂而长期性的疾病控制内容对患者的自我管理能力提出了极高的要求。而已有研究指出[4],1型糖尿病青少年病例的自我管理现状较差。常因血糖控制不佳而并发多种急慢性并发症，严重影响生活质量，并可能致生活发育迟滞。患者自我管理行为的形成不是仅凭短暂的住院期护理就能实现的，故而极有必要探讨与1型糖尿病青少年患者意识与行为改变特点相适应的延续护理干预模式，帮助该类患者提高疾病自我管理水平以便降低疾病伤害。本研究尝试采用多学科团队信息化支持与冬夏令营联合延续护理对1型糖尿病青少年患者实施干预，效果较为理想，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年6月～2015年7月收治于我院的1型糖尿病青少年初诊病例130例作为研究对象。纳入标准:(1)年龄13～ 25 岁。(2)符合1 型糖尿病诊断标准(WHO)。(3)不存在明显的认知功能障碍。(4)长期居住于本市市区范围内。其中男69例，女61例。平均年龄(17.39±6.32)岁。以随机数字表法等分为对照组和试验组，两组患者性别、年龄等方面比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 实施方法 对照组1型糖尿病青少年病例接受常规电话随访式延续护理，试验组在对照组基础上加用多学科团队信息支持与冬夏令营活动的联合延续护理，具体实施方式如下：

1.2.1 多学科团队信息化支持的延续护理

1.2.1.1 多学科延续护理团队构建 由内分泌科专科主治医师、糖尿病专科护士、营养科专科营养医师、康复科运动康复师、心理科专科心理医师组成多学科支持团队。团队组建后至干预活动正式开展前进行3次全员培训活动，保证团队全体成员掌握本项目开展意义、服务对象、服务特点、服务方式、服务流程、协调配合程序及各自的角色职责。

1.2.1.2 实施以多平台为基础的多学科团队延续护理服务 (1)以糖尿病专科护士为主导的多学科团队电话与家庭随访平台。由糖尿病专科护士于患者出院后的第1周和第1，2，3，6个月时实施患者及其家庭主要照顾者的电话延续护理。访视提纲由本项目普适化访视内容和与患者个性情况相对应的个案访视内容两部分组成。延续护理重点包括：评估护理对象血糖控制现状,评估患者及其家庭照顾者自我管理意识及能力现状，以评估结果为依据做出一对一指导与纠偏。在随访中发现护理职责范围内无力解决的疑难问题时，专科护士对问题解决专业归属人做出判断并联系团队相关专业人士进行信息交流和解决策略协商，并落实解决策略，必要时请团队相关专业人士直接对护理对象实施电话随访，如仍效果不佳，则由糖尿病专科护士协同团队相关专业人员深入护理对象家庭实施面对面家访。(2)以内分泌科专科主治医师和糖尿病专科护士为主导的多学科联合式门诊随访平台。于患者出院时叮嘱其务必于6个月内完成3次门诊复诊。内分泌科专科主治医师和糖尿病专科护士为门诊随访平台常驻人员，全程全面参与患者的全部门诊复诊环节；其他团队成员(营养科专科营养医师、康复科运动康复师、心理科专科心理医师)必须参加患者的首次门诊随访，其余2次依据患者情况按需参与。团队各成员门诊随访职责如下：专科医师负责糖尿病并发症筛查与治疗方案调整；专科护士评估患者自护现状并提供针对性自护能力提升干预；营养师负责营养现状评估并提供个性化饮食营养支持方案；运动康复师负责评估运动现状并提供个性化科学安全运动方案；心理治疗师负责评估心理与情绪现状并提供专业心理指导。(3)以糖尿病专科护士为主导的远程多学科延续护理平台。专科护士构建由微博、微信群、QQ群为主要形式的远程多学科延续护理平台，定期推送和更新各学科糖尿病控制专业讲座、 1型糖尿病自我管理知识教材、1型糖尿病自我管理行为标准化演示视频等，通过语音、视频工具与护理对象进行在线实时互动，答疑解惑，实施类现场化自我管理行为观察与指导。

1.2.1.3 保障措施 为了保证电话访视、家庭访视、门诊访视的如期进行，糖尿病专科护士于拟定访视日前2 d先行电话联系，落实访视日期，访视前1 d再发送一次温馨短信提醒，经上述保障措施处理后仍未于约定访视期完成访视者，再次电话联系了解失约原因，与护理对象一起努力克服困难，再次约定访视日期。每次更新远程多学科延续护理信息后向患者发送更新短信提示，提醒护理对象及时查看。专科护士每日浏览、收听微信群、QQ群中护理对象之间的公共交流信息，对存在偏差处及时给予指正，严防错误信息和消极情绪的不当传播。

1.2.2 1型糖尿病青少年自我护理主题冬(夏)令营活动 分别于2014年和2015年的1，7月举办了合计4次1型糖尿病青少年自我护理主题冬(夏)令营活动，邀请患者及其家庭主要照顾者共同参与活动，每期活动持续3 d，活动形式包括：疾病自我管理趣味讲座，膳食科学搭配现场比拼，糖尿病并发症模拟体验活动，居家护理亲子情景剧表演，既往同类病患志愿者(经护理人员专业评价已具备较高自我管理能力者)自我管理行为“榜样展示”活动，自我管理感悟演讲比赛，自我管理明星队员、明星家庭评比等。

1.3 评价方法

1.3.1 自我管理效能和自我管理行为的评价指标 (1)选择糖尿病管理自我效能量表(中文版)对本研究两组青少年患者实施自我管理信心的测评。 含评价维度4个，即营养维度、体力活动及体质量控制维度、用药维度、血糖监测及足部检查维度，合计条目20个(0～10分),满分为200分, 分值越高，提示测评对象的糖尿病自我管理信心也相应越高。Cronbach’s α 系数值为0.93[5]。(2)选择糖尿病自我管理行为量表(中文版)对本研究两组青少年患者实施自我管理行为的测评。含5大管理行为合计 11个测评条目(0～7分),满分为 77 分,分值的高低与测评对象自我管理行为水平的高低呈正比。 Cronbach’s α 系数值为 0. 918[6]。

1.3.2 护理效果的评价指标 选择因血糖控制不佳再入院情况和因糖尿病并发症再入院情况作为延续护理效果的评价指标。青少年1型糖尿病血糖控制不佳标准：连续7 d以上，餐前血糖值≥7.3 mmol/L 或者睡前/夜间血糖检测值≥8.4 mmol/L；糖尿病并发症包括相关的急慢性并发症，如酮症酸中毒和糖尿病肾病等[7]。

2 结 果

2.1 两组患者干预前后自我管理效能及自我管理行为评分比较(表1)

表1 两组患者干预前后自我管理效能及自我管理行为评分比较(分，±s)

注：两组患者干预前后自我管理效能及自我管理行为评分比较，组间、不同时间点、组间与不同时间点交互作用有统计学意义，P<0.05

2.2 两组患者干预后6个月内再入院情况比较(表2)

表2 两组患者干预后6个月内再入院情况比较 例(%)

3 讨 论

1型糖尿病青少年患者群体正处于身心发展发育的关键时期，却不幸遭受将伴随其终身的糖尿病疾病打击，如果不采取积极有效的专业支持手段帮助该类病例形成主动的疾病自我管理意识，提升疾病自我管理信心，落实疾病自我管理行为，则可能使该类患者受血糖控制不佳和糖尿病并发症困扰而致多种严重不良后果，加重青少年患者本人、家庭乃至社会的心理、经济与照护负担。本研究尝试采用多学科团队信息化支持与冬夏令营活动的联合延续护理对1型糖尿病青少年患者实施干预，结果显示，试验组1型糖尿病青少年入选病例干预后的自我管理效能及自我管理行为评分均显著高于对照组，因血糖控制不佳再入院率和因糖尿病并发症再入院率均显著低于对照组，干预效果较为理想，现分析讨论如下：

3.1 可提高该类患者的疾病自我管理效能和自我管理行为水平 1型糖尿病青少年患者疾病自我管理意识的激发、自我管理信心的获取、自我管理能力的提高均是一个渐进的过程，延续护理在上述过程中起着至关重要的引导与强化作用，由于1型糖尿病青少年患者疾病自我管理内容较为复杂且涉及多个学科，故而由专科护士单一角色实施简单电话指导的常规延续护理模式较难实现理想的护理目标。本研究采用多学科团队信息化支持与冬夏令营活动的联合延续护理对试验组1型糖尿病青少年患者实施干预，多学科专业人员以团队形式介入延续护理的方式，保证了延续护理在饮食营养、运动康复、专科治疗、自我观察与处置、心理调适等多个糖尿病疾病控制行为方面的专业化支持水准，有强大的专业化教育培训团队作为信息资源后盾，利于提升患者及其家庭照顾者自我管理信心，护理对象及其家庭照顾者受益于专业、全面、深入、科学的自我管理知识教育与技能培训，可获得疾病自我管理能力的提高，增加自我疾病管理行为的正确性、规范化及执行力度；1型糖尿病青少年自我护理主题冬(夏)令营活动的开展，设计了多种形式生动、直观有趣的集体活动，趣味讲座将枯燥的知识变更为有趣的话题，膳食科学搭配现场比拼提升了患者及照顾者坚持科学饮食方案的意识，糖尿病并发症模拟体验活动让患者提前感受疾病控制不佳的严重后果以强化其疾病自我管理理念，居家护理亲子情景剧表演促进了患者及家人之间的亲密互动以构建疾病共同应对氛围，既往同类病患志愿者自我管理行为“榜样展示”活动、自我管理感悟演讲比赛、自我管理明星队员和明星家庭评比等充分发挥了榜样效应和同伴教育的阳性强化作用。上述活动的综合开展，是对多学科团队延续护理生动性、有益性的补充与强化，亦可起到增进护理对象自我管理效能和自我管理水平的作用。故而接受多学科团队信息化支持和主题冬夏令营活动联合延续护理的试验组1型糖尿病患者能够获得显著高于对照组的疾病自我管理效能和自我管理水平。

3.2 可改善疾病结局，获得更优的血糖与并发症控制效果 表2显示，试验组病例干预后因血糖控制不佳再入院及因糖尿病并发症再入院情况均显著低于对照组，表明多学科团队信息化支持与冬夏令营活动的联合延续护理在1型糖尿病青少年患者中的成功实施，可实现更为有效的血糖与并发症控制效果，从而降低因疾病控制不佳而不得不再次入院接受专科治疗的几率，减轻疾病对患者正常生活学习与工作的干扰。1型糖尿病青少年患者正处于学习或者初参加工作的关键时期，如因疾病控制不佳而再次入院，则不仅身体受到疾病不适困扰，而且必须被迫中断学业或工作，极不利于患者整体身心健康与能力发展，故而帮助患者有效控制疾病具备着十分积极的现实效应，而这种现实效应的实现有赖于患者在日常长期生活过程中高度的疾病自我管理能力。本研究在试验组1型糖尿病青少年患者的延续护理实践中引入了多学科团队信息化支持与冬夏令营活动的联合干预模式，无论是以多种平台为依托所实施的多学科优势干预，还是以多种趣味活动为主要内容的冬夏令营，两者的干预目标均直接指向对患者及其家庭成员疾病自护意识的催生、疾病自护信心的增进、疾病自护能力的提升，多学科团队支持模式的关注点集中于多学科、多环节、多平台全面化专业化疾病管理活动的实现，自我管理主题冬夏令营活动则重在以符合青少年学习与接受特点的形式开展疾病自我管理推动服务，两者的联合实施，实现了长期持续性干预与短期强化性干预的有机结合，兼顾了糖尿病管理的多学科专业化特点以及青少年对活泼生动教育形式的喜好与需求，在提高护理对象疾病自我管理方面具备较为明显的优势，故而有利于促使试验组1型糖尿病青少年患者及其家庭照顾者主动接受疾病自我管理引导，并在强有力专业化管理团队支持下切实落实科学营养方案、安全合理运动、积极自我情绪调控、准确实施药物治疗和血糖自我监测、早期识别疾病恶化信号、预见性开展并发症防护等自我管理行为，从而将血糖控制于较为理想的水平，降低并发症发生风险，减少再次入院几率，维持与提高生活质量。

[1] 毛凤星,栗 达.儿童青少年 1 型糖尿病的营养治疗[J].中国临床医生，2015，43(10)：9-12.

[2] 林 琴，熊 丰，李 荣，等.1型糖尿病儿童和青少年生存质量的影响因素分析及护理对策[J].激光杂志，2014，35(6)：96-97.

[3] 赵 红.1型糖尿病患儿的心理特点及护理研究[J].中国社区医师(医学专业)，2012，14(33)：258.

[4] 刘延迪,王红艳,李 梅，等. 陪伴教育对提高青少年1型糖尿病患者生活质量及家庭亲密度和适应性的效果[J].解放军护理杂志，2016，33(2)：26-28.

[5] 郑 侠， 张 宁.青少年1型糖尿病患者出院后延续护理的效果研究[J].中华现代护理杂志，2016,22(9):1289-1292.

[6] 华 丽,朱伟萍.中文版《糖尿病自我管理行为量表》的信效度验证[J].解放军护理杂志,2014,31(16):5-8.

[7] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中国糖尿病杂志,2014,22(8):2-42.

(本文编辑 白晶晶)

Application of multi-discipline team information support combined with winter and summer campaigns in continuing nursing of adolescent patients with type 1 diabetes

SUN Bing,WANG Shou-lei(Shanxian Central Hospital,Shanxian 274300)

Objective:To observe the application effect of multi-discipline team information support combined with winter and summer campaigns in continuing nursing of adolescent patients with type 1 diabetes. Methods: Selected 130 adolescent patients initially diagnosed of type 1 diabetes admitted in our hospital from June 2013 to July 2015 as the research target, and they were equally divided into control group and experimental group with random number table method, the patients in the control group received conventional telephone follow-up visit continuing nursing, and continuing nursing of multi-discipline team information support combined with winter and summer campaigns was employed for the patients in the experimental group on the basis of the control group, and patients in the two groups were compared in self-management efficacy and self-management behavior before and after interference, and re-hospitalization 6 months after interference. Results: After interference, the self-management efficacy and self-management behavior scores of adolescent patients with type 1 diabetes in experimental group were significantly higher than those of patients in the control group (P<0.05),the re-hospitalization due to poor blood glucose control and re-hospitalization due to diabetes complications of patients in the experimental group were significantly lower than those of patients in the control group(P<0.05).Conclusion:The interference to adolescent patients with type 1 diabetes through multi-discipline team information support combined with winter and summer campaigns in continuing nursing could significantly improve the self-management efficacy and self-management behavior of such diseases, and reduce the re-hospitalization probability due to poor blood glucose control and diabetes complications.

Multi-discipline team information support;Winter and summer campaigns;Type 1 diabetes; Adolescent;Continuing nursing

274300 单县 山东省单县中心医院内分泌二科

孙冰：女，本科，主管护师

2016-10-10)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.04.004