根本原因分析法在急性心肌梗死患者PCI术后住院期间外出风险管理中的应用

吕 霞 方 琴

·专科护理·※内科护理

根本原因分析法在急性心肌梗死患者PCI术后住院期间外出风险管理中的应用

吕 霞 方 琴

目的:探讨根本原因分析法在急性心肌梗死患者PCI术后住院期间外出风险管理中的应用效果。方法：将2016年1～3月收治的113例急性心肌梗死PCI术后患者作为对照组，实施常规护理；将2016年4～6月收治的120例急性心肌梗死PCI术后患者作为观察组，采用根本原因分析法实施护理。比较两组患者外出情况及外出风险事件发生情况。结果：观察组患者的外出情况显著低于对照组(P<0.05)，观察组患者外出风险事件发生情况明显低于对照组(P<0.05)。结论：采用根本原因分析法可以有效降低急性心肌梗死PCI术后患者住院期间外出率及外出风险事件发生率，保障患者住院期间的人身安全，是患者住院期间外出风险管理的有效方法。

根本原因分析法；急性心肌梗死；介入治疗；外出；风险管理

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是心血管内科常见的急危重症，其发病率逐年上升，尽快开通心脏梗塞血管，实现冠脉早期再灌注治疗是抢救AMI患者的首要目标，随着心血管介入医学的不断发展，经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)已经成为抢救AMI患者的首选治疗方案[1]。中国大陆PCI病例数稳步增长，2013年已达45万人数[2]，带病生存的患者急剧增加，虽然越来越多的AMI患者从中获益，但是心血管事件后，幸存者往往遗留有各种身体隐患，身体各项机能还未完全恢复。有研究显示[3]，临床上部分成功实施PCI的AMI患者中，在梗死早期仍然容易发生恶性心律失常、心力衰竭等不良心血管事件。然而由于部分AMI患者PCI术后症状得以大幅度地缓解，患者自我感觉良好，常常会忽略其仍处于高风险的状态，患者住院期间外出现象非常常见，患者外出一方面不利于病情观察，另一方面可能会发生外出意外风险事件，若病情突然恶化，不能得到及时救治。根本原因分析法(root cause analysis, RCA)是一种对不良事件进行回顾性和结构性调查分析的工具，针对已发生的某医疗不良事件，系统性的分析整个过程的潜在问题及其根本原因，找出解决办法，并制定预防措施，对问题事件加以改进，持续改善，避免类似不良事件的反复出现[4]。为了保障AMI患者PCI术后住院期间的人身安全，应用RCA法对患者住院期间的外出原因及各种外出安全隐患进行调查分析，进而制定相应的安全风险管理措施，应用于临床工作中，取得了显著成效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院我科2016年1～6月住院的233例急性心肌梗死PCI术后患者作为研究对象，将2016年1～3月收治的113例患者作为对照组，实施常规护理，将2016年4～6月收治的120例患者作为观察组，采用根本原因分析法实施护理。对照组男92例，女21例；年龄35～92岁，平均(61.40±12.01)岁；文化程度：初中及以下49例,高中及中专46例,大专及以上18例。观察组男95例，女25例；年龄32～92岁，平均(63.82±13.05)岁；文化程度：初中及以下43例，高中及中专62例,大专及以上15例。两组患者在性别、年龄、文化程度等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 实施RCA方法的步骤 通过电话随访、面对面交流、查看病历等方式调查对照组患者住院期间外出情况和外出风险事件发生情况，同时运用RCA法对对照组中的24例外出患者进行分析，制定改进措施，并对观察组患者实施制定好的外出安全管理改进措施。

1.2.1 培训并成立RCA工作小组 组织病房护理安全管理相关人员学习根本原因分析法及其实施步骤，RCA工作小组成员由3～4名组成，最多不超过10名，其中包含参与事件发生的一线人员[5]。成立的RCA工作小组由科护士长、病区护士长、2名护理安全管理小组成员和管床护士5名成员组成。其中科护士长担任组长，主要负责主持相关工作，组织小组成员进行培训，对病区安全管理工作的落实情况进行检查与指导等；病区护士长主要负责指导小组成员在各实施环节的具体工作等；护理安全管理小组成员主要负责收集并统计小组成员所反映的患者外出情况的相关资料；而管床护士是具体措施的实施者。

1.2.2 收集资料 通过访谈的方式了解对照组患者外出情况和外出风险事件发生情况，访谈对象包括其主管医师、责任护士、病区护士长、在场人员、患者及其家属，了解患者外出或发生外出风险事件的时间、地点、严重程度、原因和发生经过等；查阅病历和护理记录，了解患者病情、生活习惯和日常活动情况等；核实相关工作流程，按时间序列表详细记录整个过程的每一个相关环节，尽可能收集更多的资料，向小组成员进行汇报。

1.2.3 找出直接原因 对收集的资料进行详细分析，采用头脑风暴法，召集各小组成员积极讨论，各抒己见，采用鱼骨图工具[6]，归纳总结，分类整理，从“人、机、环、料、法”等多个层面找出事件发生的各种最直接原因。列出对照组24例患者的外出直接原因，其中外出用餐10例(41.67%)；无家属等陪护人员，外出置办生活用品6例(25.00%)；病房环境差，影响休息4例(16.66%)；风险意识差，认为自己可以随处走，不需要监护者2例(8.33%)；工作需要1例(4.17%)；家庭需要1例(4.17%)。

1.2.4 确定根本原因 将罗列出的直接原因逐一论证，找出涉及哪些系统的原因，进一步发掘深层次的根本原因，若某个因素不存在或被纠正后，该事件就不会发生，则该因素即被确定为根本原因，反复多次进行论证以确认其根本原因，包括人为因素、环境因素、管理因素和其他因素。采用鱼骨图归纳总结，见图1，各因素分析如下：

1.2.4.1 医护人员因素 医护人员临床经验不足，对紧急事件的处理考虑不周，疾病相关理论知识掌握不够，对患者住院期间的病情交待不清楚，健康宣教不足，风险评估不足。此外，部分医护人员安全意识薄弱，法律意识差，工作不仔细，不坚守岗位，巡视不到位，缺乏责任心。

1.2.4.2 患者自身因素 由于患者疾病医疗知识欠缺，加之不了解心血管疾病的复杂程度，不能理解疾病相关风险，往往对自身病情认识不足，评估有误多次住院的患者往往对自身疾病有自己的想法，遵医行为差，不能完全听从医护人员的安排，不配合医疗活动。患者角色适应不良，表现在患者角色缺如，不愿意承认自己是患者，不能完全进入患者的角色，不能够履行患者的权力和义务，或患者由于重新承担某些其他社会角色，使患者角色退化。患者心理压力大，常常伴有焦虑、抑郁或悲观等负面情绪 ，在医疗环境中得不到缓解。

1.2.4.3 陪护人员因素 家属或专业陪伴等人员获取PCI术后的护理知识途径少，没有护理患者的经验，照护技能不足，安全意识差，接受安全教育知识的能力有限。有些陪护人员陪护不积极，不能满足患者的生活需求，对患者照顾不佳，常常会给患者传递一些不利于患者病情的信息。

1.2.4.4 管理因素 管理制度流程不健全，病区无适用于本科室的具有专科性和可操作性的外出处理流程和交接班流程，跟踪机制不完善，患者外出之后医务人员没有落实跟踪随访，不了解患者返回病房的时间和外出期间的病情变化。安全规范行为管理不完善，不重视医务人员的相关业务培训，护理指引不良，措施不力，监管不严，教育训练不足。

1.2.4.5 环境因素 医院饮食条件有限，可供选择的食物种类少，病房环境差，设备不齐全，病房条件有限，同住一间病房的多位患者难免由于生活习惯和各自病情的不同而相互迁就，生活不便，夜间休息也受到影响，不利于患者的身体康复。患者家庭负担重，社会工作繁忙，经济条件差，家庭和社会支持薄弱。

1.2.4.6 其他因素 医务人员没有与患者进行有效沟通，沟通意识淡薄，缺乏沟通技巧，尤其在应对突发事件时，不能正确有效地引导患者，不能正确传递有效信息，不能理解患者需求及其心理动态，导致患者不了解其治疗、护理和康复方案及注意事项，对医务人员的信赖感减少，因住院而产生的焦虑、抑郁等不良情绪不能得到缓解。责任护士与管床医师沟通协作差，造成信息缺失，传达有误，不能及时有效掌握患者病情。医院的患者安全文化建设水平低，医护人员安全服务理念差，人力资源配备不足，各部门协作能力差。

图1 对照组患者外出原因分析鱼骨图

1.2.5 制定并实施改进措施 针对性地根据筛选出来的根本原因，同时参考导致问题的各种直接原因，整理出可供改进的工作环节，分析其可操作性，最终制定出实际可行的外出安全管理改进措施。对观察组患者执行制定好的外出安全管理改进措施，具体内容如下：

1.2.5.1 强化完善宣教指导 患者入院时要详尽地交待患者住院须知，着重强调因心血管疾病的高风险，容易突发病情变化，因此不准外出请假的特殊性，取得患者及其家属的充分理解与配合。AMI是心血管内科常见的急危重症，患者通常来院时间短，病情变化快，因此，术后应大力加强病情沟通，充分评估患者所处的疾病风险水平，告知患者及其家属PCI术后患者仍处于高风险状态，尤其对遵医行为差的患者，应反复进行术后健康教育。加强住院患者安全教育，提高患者自我管理和约束的依从性，反复强调住院期间请勿外出、外宿，重点讲解PCI术后的各种风险事件的预防知识，PCI术后易发生以下风险事件：(1)术后出血并发症，AMI患者介入治疗属于微创性操作，围手术期会使用阿司匹林、氯吡格雷和低分子肝素等抗凝药物进行抗凝治疗，这就增加了术后出血的风险，尤其是年龄较大的AMI患者，其出血风险更大。PCI术后常见出血类型有术区穿刺点出血、皮下血肿，腹部皮下出血、皮下硬结，消化道出血，泌尿系统出血和颅内出血等[7]。术后一旦发生严重的出血并发症，后期治疗方案的选择即发生矛盾，因此早期识别、做好预防是确保介入治疗效果的重要保障。(2)冠状动脉支架内血栓形成是AMI患者介入治疗后最严重的并发症之一，可导致患者再次发生急性心肌梗死，术后应密切观察患者有无胸痛，严密监测心电图和心肌酶谱。(3)心肌梗死后由于心肌局部缺血坏死，易发生心力衰竭，甚至心源性休克。同时，由于心肌细胞的心电活动不稳定而易发生心律失常，术后应密切观察相关病情变化。

1.2.5.2 “双心”护理 “双心”护理是在注重心血管疾病患者生理护理的同时，更要强化心理护理的现代护理模式。AMI患者介入治疗前后常易合并严重的焦虑或抑郁症状，对于伴有焦虑、抑郁或悲观等负面情绪的患者实施“双心”干预，由经验丰富的高年资护士对患者进行密切的心理辅导，通过劝导、鼓励、支持和消除疑虑等方式指导患者保持心理健康，同时与抗抑郁、焦虑药物相结合治疗。

1.2.5.3 医务人员掌握一定的沟通技巧 沟通是双向的，在医院环境中，医护人员对患者的沟通应站在主人翁的立场，以“患者”为中心，换位思考，积极主动地进行沟通；对患者实施分阶段交流，包括入院24 h内的基本交流、入院24 h后的细节交流、手术前后的交流和出院前的交流，不管是哪一阶段的医患沟通，均需掌握一定的沟通技巧，沟通方式也因人、因地、因时和因事适当调整，如对年轻患者避免沉默和教训类的话语、对老年患者多采用体贴类的话语、对重症患者应用简单明了和保护性的话语、对长期住院的患者应采用商量性的话语[8]；对于住院患者外出安全性的问题，多采用预防性的沟通，沟通对象不仅限于患者本人，对其家属等陪护人员也要注重沟通，语言性和非语言性沟通相结合，认真倾听患者诉求，态度亲和真诚，使患者更清晰地了解自己的病情及治疗方案，消除患者的不安全感和不信任感，增加患者的治疗依从性。

1.2.5.4 细化住院患者外出管理流程 根据患者发生外出事件或外出意外的各种根本原因和直接原因，对每个风险环节进行细化管理，健全病房外出意外防范制度，促进外出管理的规范化、科学化。完善全面谈话告知制度，告知患者入院时提前准备齐全日常生活用品，且患者住院期间必须全天24 h留陪，告知患者住院期间外出请假制度，对于病情不稳定、危重或存在发生外出意外事件的高危因素者应禁止外出，同时详细客观地向患者作出解释说明，对于坚持外出的患者，医务人员一定要予以劝说，交代其外出的严重后果，尽到应尽的告知义务。可以从以下三个方面进行外出风险评估：(1)完全与自身疾病相关的风险，由于自身病情恶化所致的不良事件。(2)不完全与自身疾病相关的风险，由于患者精神心理状态不稳定，患者自身产生的伤害行为。(3)完全与自身疾病不相关的风险，患者外出环境没有保障，会发生意外跌倒、走失、交通事故等外界环境所致的意外事件。及时、准确、客观和全面地对患者的病情和心理状态作出动态评估，对于提出外出的患者应及时向上级请示报告，不能忽视小概率风险事件，落实督促检查制度，再次全面评估患者的病情，进行风险判断，将所有的评估结果告知患者及其家属。完善跟踪监控流程，各级医务人员应坚守岗位，做好交接班，对外出的患者也应做到连续性的跟踪照顾，担负起跟踪随访的责任，通过电话随访，做好跟踪记录，多次确认患者返回病房的时间，接受患者咨询，加强对患者可能发生外出风险事件的警示和防范。加强对陪护人员的管理，使得陪护人员对患者的健康状况起到良好的促进作用，告知陪护人员医院病房的相关规章制度，尤其应强调患者安全的相关规定，陪护人员不得擅自带领患者外出，应该听从医护人员的安排。

1.2.5.5 加强术后护理查房 医务人员应该做到深入病房，做好巡查工作，尤其应加强夜间巡视病房，随时对患者及其陪护人员进行健康指导，了解并满足患者需求，帮助患者解决问题，发现安全隐患，及时予以干预，对患者的相关情况应做到清楚明了，管理有力。AMI患者PCI术后，病情变化快，随时可能会有发生致死性心律失常的风险，因此，加强巡视，密切观察病情变化是护理此类患者的重点,术后应由护士长带领护理人员进行护理查房，正确引导护理人员解决和处理护理工作中遇到的问题，叮嘱患者术后的一切康复活动都应在医护人员的监护下进行，请勿擅自外出。

1.2.5.6 重视患者需求，改善病区环境 根据美国心理学家马斯洛的需求层次理论，将人类的需求由低向高分为五层，分别是生理需求、安全需求、归属与爱的需求、尊重需求和自我实现的需求，在医疗环境中需求得以满足的患者遵医行为更好，对医务人员所制定的医疗方案和医学建议的依从性更高，但是满足患者的需求，不是一味地满足患者即刻提出的要求，而是应该引导患者客观切实地衡量自己的医疗服务需求[9]。作为医务人员应尽可能提供安全、舒适、整洁、有秩序的住院环境，保障病房的温湿度维持在舒适水平，环境清洁，不嘈杂，尤其在夜间休息时，为患者营造一个舒适的睡眠环境。根据患者的不同病情和诉求做好多人病房的组织协调工作，积极开展各种便民措施，配备爱心便民箱，备有吹风机、针线、雨伞、纸杯等生活用物。

1.2.5.7 加强医护人员的培训，营造患者安全文化氛围 科室定期组织培训，通过患者安全文化建设课程的学习，强化医护人员对高风险患者的安全风险管理责任意识和医疗安全意识，保障患者住院期间的人身安全。增强职业道德教育，坚持“以患者为中心”，增强医护人员积极主动的服务意识，忠于职守，尽职尽责。定期组织学习专业理论知识，提高科室医护人员专科知识水平。通过对法律相关知识的学习培训，提高医务人员的法律意识，不管在哪种情况下，医务人员都应当尽到应尽的法定义务，如告知义务、注意义务等。尤其对于有焦虑、抑郁等症状的患者，外出时须有家属等陪护人员的陪同。

1.3 观察指标 比较两组患者的外出情况和外出风险事件发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计数资料比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者外出情况比较(表1)

表1 两组患者外出情况比较(例)

2.2 两组患者外出风险事件发生情况比较(表2)

表2 两组患者外出风险事件发生情况比较(例)

3 讨 论

实施RCA法减少了AMI患者PCI术后住院期间外出率和外出风险事件的发生率，保障了患者的安全。RCA法通过回溯造成不良事件发生的现存的或潜在的风险，运用鱼骨图工具分析归纳其原因，结合患者的病情及可能存在的安全隐患制定整改措施，不断完善护理方案，真正做到了防患于未然。

实施RCA法提高了医护人员的风险评估和管理意识，增强了护士的临床工作能力，改善了护理质量 。通过参与RCA法的实施过程，使得医护人员掌握了如何利用RCA法管理患者，有组织、有计划地解决临床护理工作中遇到的问题，充分发挥了医护人员的积极性和主动性。

综上所述，实施RCA法既有利于住院患者的外出安全管理，又能提高医护人员解决问题的能力，提升医院整体管理水平。此外，实施RCA的过程是一种不断反馈和持续改进的过程，只有不断更新，加强培训，动态评估，及时制定并执行改进措施，才能持续保障患者的人身安全。

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(本文编辑 白晶晶)

Application of root cause analysis method in out-going risk management during hospitalization of patients with acute myocardial infarction after PCI operation

LV Xia,FANG Qin(The First Hospital Affiliated to Chongqing Medical University,Chongqing 400016)

Objective:To discuss the application effect of root cause analysis method in out-going risk management of patients with acute myocardial infarction during hospitalization after PCI operation. Methods:Taken 113 post-PCI operation patients admitted from January to March 2016 with acute myocardial infarction as the control group, and conventional nursing was implemented; taken 120 post-PCI operation patients with acute myocardial infarction admitted from April to June 2016 as the observation group, and root cause analysis method was implemented for nursing. Patients in the two groups were compared in out-going situation and occurring of out-goring risk. Results: The out-going situation of patients in the observation group was significantly lower than that of patients in the control group (P<0.05), and the occurring of out-going risk of patients in the observation group was significantly lower than that of patients in the control group (P<0.05).Conclusion: Using root cause analysis method could effectively reduce the out-going rate duding hospitalization and incidence of out-going risks of post-PCI operation patients with acute myocardial infarction, ensure the patients’ personal security during hospitalization, and was an effective method for the out-going risk management of patients during hospitalization.

Root cause analysis method;Acute myocardial infarction;Interventional therapy;Egression;Risk management

400016 重庆市 重庆医科大学附属第一医院心血管内科

吕霞:女，在读研究生，护师

方琴，女，本科，副主任护师，护士长

国家临床重点专科建设项目经费资助(财社【2011】170号)

2016-10-28)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.04.007