推进政府购买养老服务的对策研究

2017-04-11

山东行政学院学报 2017年5期

(西南民族大学管理学院，成都 610041)

推进政府购买养老服务的对策研究

王兆鑫

(西南民族大学管理学院，成都 610041)

政府购买养老服务需要作为一个系统的工程来审慎推进，需要找出推进过程中的问题和壁垒，并通过健全体制和创新方式来解决，从而促进符合我国国情的政府购买养老服务发展。政府购买养老服务存在的问题如下：政策缺乏衔接；承接主体建设滞后；信息公开不够、服务过程缺乏有效监管；参与主体间缺乏互动；财政支持力度和方式有待提升等。针对于此，应健全相关政策法规；促进“互联网+”在政府购买养老服务中的应用；促进服务承接方服务能力提升和管理模式创新；创新社区养老基金筹资模式，夯实照护工作；突出加强对农村地区政府购买养老服务的探索；由省级统筹政府购买养老服务预算；加强工作针对性和绩效考核。

政府购买；养老服务；路径选择

一、问题的提出

2000年以来，随着政府职能转型，构建服务型政府改革的推进，全国各地都在不同程度上对政府购买服务进行实践探索。随着我国人口老龄化问题的加深，将政府购买服务引入到养老服务领域变得尤为迫切。典型的做法有宁波市海曙区的政府购买居家养老服务，该模式由海曙区政府提供财政预算支持，向非营利性组织海曙区星光敬老协会购买全区65个社区的居家养老服务。(1)政府购买养老服务的开展，既是政府职能转型的成果，也是节约财政成本，促进社会化竞争和提升养老服务质量的重要方法。党的十八届三中全会明确指出，“推广政府购买服务，凡属事务性管理服务，原则上都要引入竞争机制，通过合同、委托等方式向社会购买”。2014年，财政部联合国家发改委等三部门发布《关于做好政府购买养老服务工作的通知》，该文件从大的框架上对购买服务的主体、客体、内容、方式等进行了规范，但在具体细节和参与政府购买养老服务各承接主体的角色协调方面并没有给出具体指导意见，使得政策浮动空间较大，并进一步导致参与主体的使命责任和角色定位相对模糊，在实地开展中没有取得很好预期效果。

政府购买养老服务是指通过发挥市场机制作用，把政府直接提供的部分养老服务事项以及政府履职所需养老服务事项，按照一定方式和程序，交由具备条件的社会力量承担，并由政府根据养老服务的数量和质量向其支付费用。我国的政府购买养老服务分为政府购买居家养老服务、政府购买社区养老服务和政府购买机构养老服务，其中以政府购买居家养老服务为主。由于我国政府购买养老服务的探索尚处于起步阶段，存在各地政策不一、各利益群体间关系不明、配套政策不到位等多方面不同程度问题。

当前对于政府购买服务的研究主要集中在公共服务购买上，[1][2]对于购买养老服务的研究相对较少。在对政府购买养老服务路径存在问题的研究中，时华等(2015)指出，强烈的行政色彩、双轨制登记的弱身份认同感以及传统观念的固化是开展社区政府购买养老服务政策的主要阻碍。[3]吉鹏(2015)指出，当前政府购买养老服务面临的实践困境主要包括购买对象的缺乏与服务对象的泛化、政策碎片化严重、形式化购买、多重委托代理引致的目标错位等方面。[4]在政府购买养老服务优势的研究中，张艳芳(2016)通过测算当前养老服务供求水平，实证分析了影响养老服务供求失衡的制度原因，并从缓解养老服务供求失衡的角度提出了政府购买养老服务的政策。[5]于水等(2015)指出，政府购买养老服务是构建适度普惠型福利社会的重要举措。[6]钟大能(2015)从微观视角对我国政府购买服务实践中的多重关系问题进行了剖析，分析了各利益群体在政府购买服务中的角色定位，并提出了解决相应矛盾的总体思路和具体路径。[7]朱玉知等(2009)运用合同制治理理论对政府购买养老服务的合同问题进行了探讨。[8]章晓懿(2012)从服务承接主体民间组织的视角对政府购买养老服务模式进行了研究。[9]李春等(2014)对政府购买养老服务过程中的第三方评估机制进行了探讨。[10]

目前已有较多相关研究，但总的来说，对于政府购买养老服务的研究还没有进行更加细化的分层。研究视角较为分散，且主要集中在城市社区方面，很少涉及到我国广大农村地区。除此之外，在政府购买养老服务的过程、承接主体、政策细化、财政预算等方面仍缺乏系统研究，没有将政府购买养老服务作为一个系统、体系进行整合。政府购买养老服务需要作为一个系统的工程来审慎推进，需要找出推进过程中的问题和壁垒，并通过健全体制和创新方式等方法解决问题，从而促进符合我国国情的政府购买养老服务的发展。

针对于此，下文将选取我国三个开展政府购买养老服务较好的地市进行案例分析，梳理该服务在实地开展中的问题和成因；基于此，提出进一步推进政府购买养老服务有效开展的对策建议。

二、政府购买养老服务的国内探索

政府购买养老服务是政府购买公共服务延伸的分支。在我国实践中，各地模式基本上都是由民政部门牵头，经政府各区、街道和社区备案、流程报备、审核通过后政府给予补助。对于机构养老，基本情况是根据床位数、收纳老人数等进行财政补助。而在居家和社区养老方面，则是根据老人情况、服务内容等进行财政拨付和补助。各地区补助情况有所不同。

(一)济南市

2008年，济南市民政局开始推进居家养老服务，并为部分老人提供由政府购买的服务。济南市主要以开展政府购买居家养老服务为主。《济南市居家养老服务工作实施意见》指出，居家养老服务的对象为居住在全市所有街道办事处，具有济南市常驻户籍的老年人，并列出了具体的六类申请条件。济南市还推出“居家养老反馈卡”和“居家养老服务卡”，用于政府预算和绩效评估管理。作为一项保底政策，由于经济状况和地理环境差异，济南市不同市区政府购买养老服务的方式和内容也不同。2013年，历下区民政局投入600万元，加大政府购买养老服务的力度，并根据老年人的身体状况和居住条件，分成四类送时家政服务；[11]长清区则由于农村社区较多，故而以提供实物、代金券为主开展政府购买养老服务。2013年后，济南市政府增加了政府购买养老服务的预算开支。调整后的《济南市向社会力量购买服务指导目录(暂行)》的内容共包括6大类57款321项。其中，在基本养老服务一类中，和政府购买养老服务相关的项目有8个。在机构养老方面，鼓励社会力量兴办养老机构，并根据床位数和老人身体状况等进行补助。截止到2015年，济南市九成以上老年公寓由民资兴建。随着老龄化问题加剧，济南市陆续降低了老年人享受政府购买养老服务的准入门槛，并创新方式方法，如安装居家养老服务一键通、鼓励邻里互助、加强社区日间照料中心建设等。

(二)无锡市

无锡市于2007年起在所有市区实施政府购买居家养老服务政策，以发放居家养老服务券的形式，为市区内80周岁以上老人提供每户每月360元的居家养老服务补助。无锡市建立了多渠道筹资机制，包括政府财政预算内安排、社会福利基金和慈善资金等。2012年，无锡市民政局出台《无锡市区居家养老服务补贴办法》，在补贴对象、补贴标准以及资金筹集方面都做了明确规定。从2014年开始，无锡市政府开始对八类人群进行居家养老援助服务试点，服务内容主要包括生活照料、康复护理和精神慰藉等。无锡市政府还不断推进“物联网+居家养老”运营模式，促进了居家养老服务品质的提升。在2014年市政府出台的《无锡市市区开展居家养老援助服务实施方案(暂行)》中，对服务实体、资金筹集和操作程序等做了规定，并重点突出了监督考评的相关内容。市政府还出资为符合条件的老人购买意外伤害险，助力老年人应对意外伤害所造成的经济风险。市政府还出台了国内首个居家养老服务标准，即《居家养老援助服务规范》，在服务内容、服务流程、服务标准及服务人员素质等方面明确了规范性的指导标准。

(三)北京市

2009年，北京市规划了“9064”养老服务格局，但在政府购买养老服务方面起步较晚。北京市相关探索主要集中在政府购买居家养老服务方面，并且特别重视针对弱势、残障老人的服务。2013年，北京市海淀区与北京慈爱嘉养老服务公司启动了“社区养老助残服务体制创新试点”的合作项目。该项目由区政府出资建立“养老助残管理服务中心”，属于“公建民营”的模式。政府通过招投标，选择专业的养老服务机构，并减轻机构的房租成本。在政府补贴方面，从以前的“补人头”转为“补机构”。政府确定老人享受补贴的条件和标准，由专业机构开展服务工作。政府的角色主要是政策标准的制定者、房屋用地的提供者、信息平台的搭建者、服务过程的监管者等。对于社会办养老机构，北京市政府采用划拨供地和提高补贴标准的方式来促进社会资本的进入，并且还进一步为养老机构投了“养老机构综合责任保险”。社区养老方面，截止2014年，北京市已经发展了1.1万家社区居家养老服务机构，为老年人提供生活照料、精神慰藉等共六大类110项服务。[12]北京市政府财政补贴标准相对较高，还推出了“无围墙敬老院”居家养老模式，并为全市“三无”、“低保”、“五保”等困难老年群体购买老年人意外伤害保险等。

通过上述案例分析和比较发现，因受财政资金影响，地方政府购买养老服务的预算投入往往不够，工作的开展主要针对社区居家养老服务。在政府购买服务的适用群体方面，主要针对孤寡、失能等老人；在资金支持方面，包括政府全部出资和提供部分补贴两类。具体流程大体是，政府通过年度财政预算向社会组织或机构购买居家养老服务，符合条件的老年人向社区提出资助申请，居委会核实、公示无异后报街道民政办审查，街道审查通过后报区主管部门，区主管部门交区居家养老服务评估中心进行评估，最后确定资助老人的名单，签订《居家养老服务协议书》，由选定的社会组织或机构选派护理员提供居家养老服务。

三、政府购买养老服务存在的问题

(一)细节处理和政策衔接问题

政府购买养老服务属于政府购买公共服务的重要分支，应根据其性质的特殊性，理顺与各社会主体的多重关系，特别是要在服务承接端的建设以及配套政策衔接方面找到问题突破口。我国近期虽然发布了《关于做好政府购买养老服务工作的通知》，但在细节以及各利益群体的协调方面并没有给出具体指导，政策浮动空间较大，在推进过程中存在较大风险。政府购买养老服务是一个系统工程，应有相应配套政策措施来进行规范。相关社会组织资质建设、专业人员培训、服务提供标准、绩效评估反馈等都需进行细化研究。此外，由于政策衔接性较差，在实施过程中出现了各地举措不一、各利益群体角色定位模糊不清、服务绩效评估和监管缺失等问题，制约了政府购买养老服务良性发展。

(二)承接主体问题

政府购买养老服务的承接主体主要是指具备开展专业化养老服务能力的社会组织、事业单位、企业机构等。在我国，社会组织一般是非政府组织、非盈利组织、第三部门和民间组织等各类组织的统称。[13]当前，我国政府购买养老服务的承接方主要存在以下三方面问题。第一，社会组织发展与政策推进不同步。(2)社会组织是政府购买养老服务的重要承接主体，是推进政府购买养老服务的重要一环。但在实际推进过程中，政府购买养老服务呈现“内部化”特征和形式性购买。[14]一方面是由于社会组织自身建设不足，对政府依赖性较大；另一方面则是因为社会组织进入市场参与平等竞争的壁垒较强。第二，我国机关事业单位改革推进较慢，影响了承接主体平等参与市场竞争。2011年，国务院颁发《关于分类推进机关事业单位改革的指导意见》，意见明确指出，要将从事生产经营活动的事业单位转为企业，对从事公益服务的，要强化其公益属性。(3)改革后的事业单位可发展为承接政府购买养老服务的重要力量。在实际推进过程中却产生了政企不分、属性不明等问题，这也是政府购买养老服务呈现“内部化”的重要原因。第三，机构养老模式不成熟。在我国政府购买养老服务的发展过程中，居家养老和社区养老模式发展较好，机构养老发展滞后。

截止2015年，全国城乡失能、半失能老年人口在老年人中的占比为18.3%，总量约为4063万人。[14]全国老龄办政策研究部副主任李志宏披露，据测算，4年后也就是2020年，我国的失能老年人将达到4200万；2030年将达6168万人；2050年将达到9750万人。[15]然而，全国仅有4万家养老机构，多数规模很小。民营养老机构床位空置率达到48%。[16]公办养老机构的床位空置率同样很高，一直保持在40%以上，[17]2013年达到48%。[18]机构养老问题，一是需求老人众多，二是规模不大且床位空置高。影响因素主要有：养老机构建设的投资成本较高，财政补贴需求较大，老年人缴费数额较高；社会养老机构发展缓慢，经营管理缺乏经验，运营风险较大；机构养老准入退出机制不完善等。在承接主体建设方面，有很多问题亟待解决。

(三)政府购买养老服务过程中问题

1.信息公开不到位

信息公开渠道畅通是保障各主体平等参与市场竞争，并承接政府购买养老服务的重要环节。但不少地区政府购买养老服务的信息公开性不够，市场主体参与积极性不强，政府对承接主体的选择也存在政策性歧视。许多地方鉴于公共服务的公益性以及培养社会组织发展的需要，在购买公共服务的过程中普遍选择社会组织作为承接主体。[19]同时，机构与机构之间、机构与老年人之间也存在着信息缺位。在政府购买养老服务的过程中，老年人应该有选择服务提供者的权利，机构与机构间也应有资源共享的责任。老年人权利的满足基于了解机构信息，机构责任的实现也需要老年人信息平台的搭建。

2.服务过程缺乏有效监管

服务监管是政府责任，也是社会的责任。很多地方在政府购买养老服务的开展过程中，往往只重视对服务结果的信息收集和绩效评估，缺乏对服务过程的监管。特别是在养老机构方面，护理人员流动性大，专业化养护人员缺乏，服务质量难以保障。据相关部门测算，当前我国需要养老护理人员1000万人左右，但全国仅现有专业养老护理人员2万多人，其中获得职业资格的不足1万人。[20]亟待提升服务人员素质和加强服务过程监管。

3.参与主体间缺乏互动

政府购买养老服务的发展离不开社会各利益群体的积极参与。实地调研发现，很多地区的志愿者团队不成规模，缺乏有效管理；一些企业缺乏社会责任意识，只有少数企业愿意为地区养老助残事业的发展提供资金或者实物支持；政府购买养老服务的承接主体包括非盈利性社会组织、事业单位、企业、市场机构等，这些主体普遍存在着各自为政，缺乏互动的现象。这影响了政府购买养老服务良性发展。

(四)政府购买养老服务的财政问题

我国政府购买养老服务的资金是从财政预算资金中划拨出来的。在各地实际推进过程中，存在预算归口模糊问题。养老服务属于准公共品，政府补贴和老年人付费相结合。在编制财政预算时，很多地方政府将购买养老服务的预算归到购买性支出预算，而不是根据其补贴属性归为转移性支出预算。在预算编制方面，我国缺乏绩效评估机制与绩效预算编制机制的结合，而发达国家的政府购买服务项目与项目绩效预算编制内容一致。[21]尽管财政部在2011年出台了《财政支出绩效评价暂行管理办法》，但是这种绩效评价并没有真正落实到项目绩效预算编制中，大多用于政府采购方面。在财政资金补助方面，各地补助情况也不尽相同。北京市政府曾出资1亿元从民办养老机构为该地区的20万老人购买养老服务。[22]而上海市民政局在2017年为20万高龄老人投入项目经费仅3600万元。(4)此外，各地政府购买养老服务还加剧了社会组织对政府的资金依赖。

四、推进我国政府购买养老服务的对策建议

政府购买养老服务本身并不会自动形成一个有效运行机制去实现养老服务供给效益的最大化，其服务效果好坏是要根据一系列要素的综合效应来实现。[23]

(一)健全相关政策法规

法制建设是保障政府购买养老服务有效开展，促进政府购买养老服务体系建设的根本之举。主要包括如下方面：第一，政府购买养老服务配套政策的细化和延伸；第二，养老服务绩效评估机制的建设和对预算归口问题的明确；第三，社会组织和机构等参与主体的进入和退出机制建设；第四，明确购买养老服务资金来源渠道和补贴标准方面的机制建设；第五，引入绩效预算机制，保障财政资金的合理利用；第六，正确定位政府角色，政府应是政策制定者和服务监管者，干预市场过多或过少，都不会达到预期效果；第七，清晰定位政府购买养老服务过程中各要素的关系；第八，加大政府监管力度，督促地方尽快出台更为完善的政府购买养老服务配套措施；第九，加快出台相关养老服务人员的资格认定标准和培养办法；第十，细化购买养老服务的项目和内容，方便绩效考核和财政预算。

(二)促进“互联网+”在政府购买养老服务中的应用

政府购买养老服务的长效发展离不开对互联网技术的运用。互联网技术在网络信息平台建设、保障信息公开渠道畅通等方面有着不可替代的作用。“互联网+养老服务”不仅会带动养老产业创新性发展，还有助于保障相关利益群体之间信息共享和互动。“互联网+”在政府购买养老服务中的应用，有助于创新绩效反馈和考核方式；保障相关利益群体公平竞争的机会；提高竞标过程中的信息透明性；提高承接方服务资质和服务能力的公开性；促进政府购买养老服务的“精准帮扶”。互联网除了保障信息共享外，还能在“智能养老”方面提供技术支持。可用于对失能老人的实时监控、对突发意外老人的呼救支持、对居家老人的呼叫上门服务等。

(三)促进服务承接方服务能力提升和管理模式创新

服务承接方服务能力提升主要有五个方面。第一，鼓励支持具备专业化养老服务能力的社会组织和机构发展。政府既要在税收、财政补贴和政策方面给予支持，还要培养社会组织和机构的独立运作能力，促进管理模式创新。第二，鼓励私企等发展养老慈善事业，发展养老助残供应商，促进政府购买养老服务过程中资金和实物的多元化筹集。第三，加强对养老服务人员的教育培训。第四，促进“医养结合”政策在实地推进。第五，增强社会组织特别是养老机构的抗风险能力。由于老年人生理机制等的特殊性，养老机构在提供养老服务的过程中存在较大风险。政府可通过补贴等形式鼓励机构为老年人购买意外伤害险，促进风险转移。

(四)创新社区养老基金筹资模式，夯实照护工作

在社区养老方面，政府应出台相应激励措施帮助社区老年人缴纳社区养老基金。社区养老基金专用于为社区老年人购买社会养老服务。我国养老工作形势严峻，老年人健康状况不乐观，尤其是失能老人数量较大，亟待加强对失能、半失能老人的照护工作。同时，也要发展适合我国老年人的养老模式，促进养老照护、精神慰藉等工作开展。

(五)加强农村地区政府购买养老服务探索

农村地区空巢、孤寡、留守老人养老问题越发严重。目前，我国政府购买养老服务探索主要围绕城市社区，尚不能助力化解农村养老困境。地方政府应尽快将农村老人养老服务纳入政府购买养老服务的范畴，促进城乡统筹。在资金筹集方面，县级以上政府要统筹城乡老年人照护费用和工作经费，将之纳入财政预算。当前，农村地区正积极开展家庭医生签约制和健康档案建设。农村地方政府可通过“互联网+”技术加强农村养老服务，明确服务购买的标准和条件，实现精准帮扶。在承接主体建设方面，农村地方政府应从建设用地、税收减免、床位补贴等方面鼓励非盈利性社会组织参与，发展特色经营模式，建立巡诊制度，积极推进第三方组织建设。可以事业单位改革为抓手，让改革后的公益类事业单位参与政府购买农村养老服务，为农村老人提供无偿或低偿、专业性养老服务，缓解农村养老困境。

(六)其他建议

1. 省级统筹政府购买养老服务预算

我国现行的分税制使地方政府的大部分财政收入都要上缴中央和省级政府，但大部分养老服务都是由地方政府来提供。[24]这一定程度加大了城乡社会养老服务差距，并且导致地方政府的事权和财权不匹配，阻碍了农村养老服务发展。中央或省级政府可根据地方财政预算将资金直接转移给服务承接方，防止地方政府挪用资金；而地方政府只负责开展养老服务项目的实地调研、招标和监管工作。

2.加强针对性和绩效考核

政府购买养老服务分为居家、社区和机构服务三部分。三部分的受益群体和服务方式有很大不同，所以要在购买服务的内容和承接方选择上有针对性。另外，由于政府购买的养老服务存在较多“软服务”，很难进行量化处理，所以要进一步规范方式和方法，明确任务导向性。政府要做好监管者的角色，可采取资金预付机制，预付数额尽量能让刚进入市场承接方在短期内有开展养老服务的能力；然后根据服务开展和评估情况定期给付。政府可将绩效考评外包给第三方来做，第三方除了专业化优势外，还能增强考评过程和结果的公正性及透明性。

注释：

(1)见宁波市海曙区《关于海曙区社会化居家养老工作的指导性意见》，海政办〔2004〕第29号。

(2)2014年财政部、民政部颁发《关于支持和规范社会组织承接政府购买服务的通知》，指出要积极推动四类组织：行业协会商会类、科技类、公益慈善类和城乡社区服务类实行直接登记制度改革，促进社会组织发展。

(3)《意见》具体提出: “承担义务教育、基础性研究、公共文化、公共卫生及基本医疗服务等基本公益服务，不能或不宜由市场配置资源的，划入公益一类; 承担高等教育、非营利医疗服务等公益服务，可部分由市场配置资源的，划入公益二类”。

(4)《关于开展2017年“为20万高龄老年人提供家庭互助服务”和“为1000个低保等困难老年人家庭提供居室适老改造服务”的通知》，沪老民工发〔2017〕8号.2017年4月18日.

[1]李一宁，金世斌，吴国玖. 推进政府购买公共服务的路径选择[J].中国行政管理，2015(02).

[2]魏中龙，巩丽伟，王小艺. 政府购买服务运行机制研究[J].北京工商大学学报(社会科学版)，2011(5).

[3]时华，余世嘉. 政府购买社区养老服务：动因、模式及困境[J].社会保障，2015(04).

[4]吉鹏.政府购买养老服务：运行机理、实践困境及发展路径[J].中共福建省委党校学报，2015(7).

[5]张艳芳. 促进养老服务供求失衡的中国政府购买养老服务政策研究[J].西北人口，2016(1).

[6]于水,李波.适度普惠型福利社会地方政府购买养老服务策略研究[J].广西社会科学，2015(9).

[7]钟大能. 政府购买服务实践中的多重关系问题研究[J].西南民族大学学报，2015(12).