临床药师参与支气管扩张伴咯血患者的药学监护

曾秀琴，王巧玲

(酒泉市人民医院药剂科，甘肃 酒泉 735000)

临床药师参与支气管扩张伴咯血患者的药学监护

曾秀琴*，王巧玲

(酒泉市人民医院药剂科，甘肃 酒泉 735000)

目的：探讨临床药师在支气管扩张伴咯血患者止血与抗感染治疗中作用。方法: 临床药师参与1例支气管扩张伴咯血患者止血与抗感染治疗方案的调整、疗效评估及不良反应监测，为患者提供药学监护。结果：临床药师对止血药物及抗菌药物的应用情况进行药学监护，及时发现治疗过程中存在的问题，并提出了解决办法，有效控制了患者病情。治疗17 d，患者病情平稳后出院。结论：临床药师参与临床药物治疗实践，有利于提高临床药物治疗水平，促进临床合理用药。

支气管扩张； 咯血； 抗感染治疗； 止血治疗； 药学监护

支气管扩张症是由各种原因引起的支气管树病理性、永久性扩张[1]。其为慢性呼吸道疾病，具有病程长，病变不可逆的特点，广泛性支气管扩张可严重损害患者肺组织与功能，影响生活质量[2]。部分患者可出现咯血，病情多危急，治疗不及时可危及生命。伴咯血的支气管扩张患者需应用止血药物，但此类药物的不良反应较多，临床治疗时需加强监护。现通过分析1例支气管扩张伴咯血患者的临床资料，探讨临床药师在治疗中提供临床医学服务的方法，报告如下。

1 病例资料

某女性患者，64岁，因“间断咳嗽、咳痰30年，加重伴咳血1 d”于2016年2月24日 入住酒泉市人民医院(以下简称“我院”)。患者50年前查出肺结核，肌内注射链霉素(具体剂量不详)3个月后未再治疗；30年前无明显诱因出现间断咳嗽、咳痰，痰多、呈黄色黏液样，可咳出，偶见痰中带血丝，就诊于当地医院，行胸部CT等相关检查，诊断为支气管扩张症，给予抗感染、化痰等对症支持治疗后缓解，后咳嗽、咳痰反复出现，感冒后加重，反复入院治疗，呈逐渐加重趋势，并出现呼吸困难、间断出现双下肢水肿、端坐呼吸等症状。8年前，患者行左肺舌叶、下叶切除术，之后仍出现间断咳嗽等症状。此次入院前 1日，早晨9:00，患者无明显诱因出现咯血，颜色鲜红，约50 ml，就诊于当地医院，给予注射用白眉蛇毒血凝酶、头孢他啶(具体剂量不详)等治疗，咯血症状得到控制。次日凌晨3：00，患者再次出现咯血，约100 ml，色鲜红，为求进一步诊治，就诊于我院。入院体格检查：体温36.9 ℃，脉搏80次/min，呼吸21次/min，血压(收缩压/舒张压)130/82 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；左侧胸廓塌陷，呼吸动度减弱，触觉语颤减弱，听诊双肺呼吸音低，未闻及干、湿性啰音。血常规检查：白细胞计数5.9×109/L，中性粒细胞百分比76%↑，淋巴细胞百分比17%↓，血红蛋白 121 g/L。肝、肾功能正常。心电图检查：窦性心率，房性早搏。入院诊断：(1)支气管扩张伴咯血；(2)慢性肺源性心脏病，心功能Ⅲ级；(3)肺叶(左舌叶及左下叶)切除术后。

2 主要治疗经过及药学监护

2.1 患者住院期间主要治疗药物

入院后，给予患者注射用头孢他啶抗感染、注射用白眉蛇毒血凝酶止血。根据患者病情，药师建议加用祛痰药，给予氨溴注射液，并告知患者正确的引流体位，以保持呼吸道通畅；其间患者反复出血，临床给予垂体后叶素持续静脉滴注，并追加给予注射用白眉蛇毒血凝酶，见表1。治疗17 d，患者病情平稳后出院。

表1 患者住院期间主要治疗药物Tab 1 Main therapeutic drugs of the patient during hospitalization

2.2 止血方案的药学监护

2.2.1 注射用白眉蛇毒血凝酶用法调整：注射用白眉蛇毒血凝酶静脉注射、肌内注射及皮下注射给药均可吸收[4]。静脉注射5～10 min后起效并持续24 h；肌内或皮下注射后20 min起效并持续48 h。其用于咯血的治疗时，应给予注射用白眉蛇毒血凝酶1 KU、皮下注射、每12 h给药1次，必要时，再静脉滴注1 KU。该患者初始治疗时给予注射用白眉蛇毒血凝酶1 KU加入0.9%氯化钠注射液100 ml中，静脉滴注、1日1次。药师考虑药物持续时间，建议将治疗方案调整为：注射用白眉蛇毒血凝酶1 KU加入0.9%氯化钠注射液100 ml中、1日2次，肌内或皮下注射；出血时，追加1 KU静脉注射，临床医师采纳。

2.2.2 垂体后叶素用法与用量调整：垂体后叶素为治疗大咯血的首选药物之一，一般静脉注射后3～5 min起效，可维持20～30 min[3]。具体用法为：将5～10 U垂体后叶素加入到5%葡萄糖注射液20～40 ml中， 15～20 min缓慢注射完毕，然后将10～20 U垂体后叶素加入0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液500 ml中，以20滴/min的速度持续静脉滴注。该药的最高剂量应≤20 U/次，每日给药次数根据患者病情酌情而定。本案例中，患者给予垂体后叶素24 U溶于5%葡萄糖注射液250 ml中，以15滴/min的速度持续静脉滴注。治疗第5日，患者出现烦躁不安，气短、胸闷症状明显加重，端坐呼吸，不能平卧，并出现咯血(约15 ml)。心电监测显示：血压165/85 mm Hg，血氧饱和度波动于40%～50%，心率140次/min。临床药师分析后认为，患者出现上述症状可能为垂体后叶素超过推荐用量，血药浓度过高，滴速过快所致[5]；也可能为血凝块引起的窒息[5]。故建议将治疗方案调整为垂体后叶素20 U溶于5%葡萄糖注射液500 ml中，20滴/min，持续静脉滴注，临床医师采纳上述建议，治疗后患者未再出现上述症状。

2.2.3 止血效果评估：患者入院时咯血，为评估止血治疗措施的疗效，观察其每日咯血次数、血量及颜色，见表2。

表2 患者咯血量、咯血次数及咯血颜色变化情况Tab 2 Changes of amount, number and color of hemoptysis of patients

注：“—”表示无相关数据

Note: “—”stands for no relevant data available

2.2.4 止血药所致不良反应的药学监护：(1)垂体后叶素可引起血压升高[6-7]，用药期间监测患者血压波动情况。治疗第5日，患者血压165/85 mm Hg；第6—8日，患者血压150/80 mm Hg，给予硝苯地平片10 mg口服后，自第9日开始，血压逐渐恢复正常。(2)患者入院后食欲较差，且长期应用垂体后叶素会引起电解质紊乱[8]，故监测电解质情况。第7日，患者钾离子浓度3.20 mmol/L，钠离子浓度129 mmol/L，氯离子浓度88.9 mmol/L，告知患者高钠、高钾饮食，并给予枸橼酸钾颗粒1.46 g、1日3次、口服补钾。第14日时，患者钾离子浓度4.64 mmol/L，钠离子浓度137 mmol/L，氯离子浓度91.9 mmol/L。遂停用枸橼酸钾颗粒，但告知患者继续高钠、高钾饮食。第17日，患者钠、钾离子浓度均正常。(3)为保证患者充足的血容量及供氧量，应监测患者心率、呼吸频率及血氧饱和度。治疗第5日，将垂体后叶素用法与用量调整为20 U溶于5%葡萄糖注射液500 ml中，持续静脉滴注、20滴/min，患者心率及血氧饱和度发生明显变化，见图1。临床药师建议调整治疗方案后，患者心率及血氧饱和度恢复正常。

图1 患者治疗期间血氧饱和度、呼吸频率、心率变化情况Fig 1 Changes of arterial oxygen saturation, respiratory frequency and heart rate of patients

2.3 抗菌药物治疗方案的药学监护

2.3.1 急性期抗菌药物的应用：支气管扩张症患者气道内多存在定植菌，以流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌最常见[9-11]。该患者有严重气道阻塞、反复感染、长期大量浓痰、频繁使用抗菌药物病史，且生活质量低下[12]，为铜绿假单胞菌易感人群，故急性期应选择能覆盖铜绿假单胞菌的注射用头孢他啶。

2.3.2 抗菌药物的药学监护：为评估患者抗感染的疗效，每日监测患者体温。住院期间，患者体温波动于36.2～37.2 ℃，治疗第14日患者体温最高(37.2 ℃)，见图2。第6—7日，细菌培养结果显示：正常菌群，无真菌生长。血常规复查结果见表3；每日痰液量及其颜色见表4。结果表明，临床应用注射用头孢他啶治疗较为合理，患者病情逐渐好转。临床药师建议全程监护患者体温，并定期复查血常规、痰液常规，密切关注患者病情，以便随时调整治疗方案。临床医师采纳。

图2 患者体温变化情况Fig 2 Changes of temperature

表3 患者血常规指标变化情况

表4 患者咳痰量、咳痰次数及痰液颜色变化情况Tab 4 Changes of amount, number and color of expectoration of patients

2.3.3 稳定期抗菌药物治疗方案的药学监护：各种原因，如反复感染、细菌定植，继发气道炎症反应等均可导致支气管扩张患者气道防御功能受损，进一步造成气道破坏和防御功能下降，从而形成恶性循环[1]。长期应用抗菌药物可改善症状，但不能改善患者肺功能及急性加重次数[12]，还可导致细菌耐药。相关指南指出，对于每年病情急性加重且需要给予抗菌药物治疗≥3次的患者，或急性加重次数较少但病情严重的患者，应考虑长期小剂量抗菌药物治疗[12]。故临床可根据患者症状、体征及稳定期痰液检查结果选择适宜的抗菌药物。相关研究结果显示，长期应用大环内酯类抗菌药物有助于缓解支气管扩张症患者的病情，但还需大样本随机对照试验证实[12-13]。国内研究结果显示，长期应用小剂量阿奇霉素、罗红霉素等抗菌药物治疗支气管扩张症，可改善患者症状，抑制细菌生长，预防病情急性加重，且不良反应较少[14-15]。故临床药师建议给予该患者阿奇霉素片0.25 g、每2日1次、口服，疗程为1个月。临床医师采纳。1月后随访患者，病情稳定，无不良反应发生。

综上所述，临床药师通过对1例支气管扩张伴咯血患者实施药学监护，对患者用药史和治疗过程进行全面、持续的了解和评估，发现了一些问题并提出了可行性建议，协助临床医师优化了治疗方案，提高了患者的治疗效果，促进了临床合理用药。

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Pharmaceutical Care for the Patient with Bronchiectasis and Hemoptysis by Clinical Pharmacists

ZENG Xiuqin, WANG Qiaoling

(Dept.of Pharmacy， Jiuquan People’s Hospital, Gansu Jiuquan 735000, China)

OBJECTIVE：To probe into the role of clinical pharmacists in patient with bronchiectasis and hemoptysis. METHODS: The clinical pharmacists participated into the adjustment of hemostasis and anti-infenction treatment for one case with bronchiectasis and hemoptysis, the evaluation of efficacy and monitoring of adverse drug reactions, and provided pharmaceutical care. RESULTS: The clinical pharmacists provided effective pharmaceutical care on application of hemostasia drugs and antibiotics for the patient during the treatment, timely identified the problems and proposed relevant solutions, and patient’s disease had been under control. After treatment of 17 d, patients discharged. CONCLUSIONS: The clinical pharmacists participate into the practice of medication can help to improve the level of drug treatment and promote the rational drug use in clinic.

Bronchiectasis; Hemoptysis; Anti-infenction therapy; Hemostasis therapy; Pharmaceutical care

R969.3

A

1672-2124(2017)03-0419-03

2016-11-12)

*主管药师。研究方向：药学、临床药学。E-mail：371919929@qq.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.03.045