经食管超声心动图在先天性心脏病微创封堵术中的应用研究

刘会若 赵文增 文冰 张瑞芳 滑少华 高珂 孙梦娇 尹静

(郑州大学第一附属医院 河南 郑州 450052)

经食管超声心动图在先天性心脏病微创封堵术中的应用研究

刘会若 赵文增 文冰 张瑞芳 滑少华 高珂 孙梦娇 尹静

(郑州大学第一附属医院 河南 郑州 450052)

目的 探讨经食管超声心动图在先天性心脏病外科微创封堵术中的应用价值。方法 298例先天性心脏病患者在经食管超声心动图引导下进行微创封堵治疗，包括172例继发孔房间隔缺损采用经胸小切口封堵治疗术，34例继发孔房间隔缺损采用经皮封堵治疗术，63例室间隔缺损采用经胸小切口微创封堵术，29例采用动脉导管未闭封堵术+体外循环辅助下心内直视矫正术。术后3 d、3个月、6个月、1 a采用经胸超声心动图定期随访疗效。结果 172例继发孔房间隔缺损经胸小切口封堵治疗中，13例改为经体外循环辅助下心内直视修补术，余均封堵成功。34例继发孔房间隔缺损采用经皮封堵治疗术中，27例封堵成功，7例改为经胸小切口封堵成功。63例室间隔缺损经胸微创封堵治疗中，7例改为体外循环辅助下心内直视修补术。合并动脉导管未闭患者中，11例合并Fallot四联症，7例合并肺动脉瓣狭窄，11例合并部分型心内膜垫缺损，其中动脉导管未闭全部封堵成功，术后房、室水平无分流。术后随访1 a，封堵成功患者无封堵器相关并发症发生。结论 经食管超声心动图能够有效地指导先天性心脏病的微创封堵治疗。

先天性心脏病；经食管超声心动图；经胸微创封堵术

先天性心脏病(congenital heart disease，CHD)以单纯性房间隔缺损(ASD)、单纯性室间隔缺损(VSD)、单纯性动脉导管未闭(PDA)合并或不合并其他心内畸形多见。体外循环辅助下心内直视外科矫治已非常成熟。但是，手术存在创伤大，对婴幼儿需常规输血，手术时间长及并发症多等缺陷。早期的DSA引导下介入封堵具有费用高及放射性损伤等缺点[1]。经食管超声心动图(TTE)引导下经胸微创封堵术和经皮封堵术是国内心脏外科近几年开展的一种手术方式，本研究旨在观察其应用效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择郑州大学第一附属医院2012年4月至2015年7月利用TEE指导经胸小切口微创封堵或经皮封堵术治疗先天性心脏病的患者298例，男142例，女156例，年龄6个月～24岁，中位年龄9岁，中位体质量23 kg。所有患者术前均在麻醉状态下行经食管超声心动图检查确诊，单纯继发孔房间隔缺损206例；膜周部室间隔缺损31例、嵴内型室间隔缺损21例，干下型室间隔缺损11例； 11例合并Fallot四联症合并动脉导管未闭，11例部分型心内膜垫缺损合并动脉导管未闭，7例肺动脉瓣狭窄合并动脉导管未闭。

1.2 手术方法 采用Philips iE33型彩色多普勒超声诊断仪，经食管超声心动图的探头频率为4～7 MHz。患者平卧位，在全身麻醉状态下将探头经口腔插入食管。于手术开始前，采用多个切面充分显示ASD、VSD或PDA的位置、形状、大小及其与毗邻组织的关系，选择合适封堵器。继发孔房间隔缺损经皮封堵术采用经股静脉穿刺，TEE指导下建立封堵器输送轨道，释放封堵器左、右伞盘，观察封堵器位置及稳定性，达到临床满意后，封闭封堵器输送轨道。经胸小切口封堵术于外科医师悬吊心包后，在TEE指导下确定穿刺点位置，建立封堵器输送轨道，释放封堵器左、右伞盘，观察对毗邻组织的影响，反复推拉封堵器，确定封堵器的稳固性，达到临床满意后，撤出封堵器输送鞘管。

继发孔房间隔缺损封堵器型号的选择采用房间隔缺损最大径+4～10 mm；室间隔缺损封堵器型号的选择采用室间隔缺损最大径+1～2 mm，动脉导管未闭封堵器型号选择采用动脉导管降主动脉侧最大径+6～8 mm。

1.3 术后随访 术后3 d、3个月、6个月、1 a采用经胸超声心动图复查，同步复查心电图及血常规等。

2 结果

2.1 术前TTE检查情况 206例ASD均是继发孔房间隔缺损。31例VSD为膜周部缺损(包括膜部瘤伴缺损)，嵴内型室间隔缺损21例，干下型室间隔缺损11例；上述先天性心脏病均为左向右分流，无明显肺动脉高压，有15例合并三尖瓣少量反流，均适合经胸微创封堵。11例Fallot四联症合并动脉导管未闭，11例部分型心内膜垫缺损合并动脉导管未闭，7例肺动脉瓣狭窄合并动脉导管未闭。

2.2 术中TEE实时动态引导及全面监测 172例继发孔ASD中有13例后下缘残边短小(≤4 mm)，尝试封堵后均失败，改为体外循环辅助下心内直视修补术，余159例患者封堵器与ASD边缘吻合紧密，彩色多普勒血流显像未探及残余分流(见图1)，封堵器不影响二尖瓣、三尖瓣的启闭活动，牵拉无封堵器移位和脱落，三尖瓣反流减轻或消失。采用经皮封堵的ASD患者中，7例改为经胸小切口封堵成功，未出现与封堵器相关并发症的发生。31例膜周部VSD中有2例合并主动脉瓣脱垂伴轻度关闭不全，试行封堵出现主动脉瓣口反流量加大，改为经体外循环辅助下心内直视修补。嵴内型室间隔缺损全部封堵成功。11例干下型VSD中，5例合并主动脉瓣脱垂伴轻度关闭不全，改为经体外循环辅助下心内直视修补术。其余VSD患者均封堵成功，室水平无分流(见图2)，无Ⅲ度房室阻滞发生。29例PDA合并其他心内畸形的外科矫治术中，动脉导管未闭全部封堵成功，11例Fallot四联症术后室水平无分流，11例部分型心内膜垫缺损术后房水平无分流。术中TEE撤出前，所有术者心电监测均未见Ⅲ度房室传导阻滞发生。术后TTE随访手术成功患者，各心腔大小正常，封堵器位置正常、牢固，无残余分流，未见明显瓣膜异常活动及中等量以上反流。心电图检查均未见Ⅲ度房室传导阻滞。

2.3 随访结果 术后3 d、3个月、6个月、1 a复查，未见封堵器相关并发症发生。

3 讨论

目前临床治疗先天性心脏病的方法主要有全麻体外循环下心内直视修补术和局麻下经皮DSA介入封堵术。上述两种手术方式都有其固定的缺陷。传统体外循环下直视修补术存在手术时间长、创伤大等缺点。采用经导管介入的方式进行封堵，虽然具有创伤小、美观、恢复快等优点，但是具有适应证范围窄，技术要求高，放射线暴露等缺点。

图1 房间隔缺损封堵器释放后

图2 室间隔缺损封堵后

经食管超声心动图是将探头置于心脏后方食管内，与心脏间无中间组织，探头超声波发射频率高，具有穿透力好、声波能量衰减少、术中实时动态图像清晰和不干扰手术视野等特点，是引导CHD外科微创封堵的重要影像学技术[2]。近年来开展了一种结合传统外科手术和内科介入技术优点的外科经胸小切口微创封堵术[3-4]。此封堵术具有以下优点：微创、美观、恢复快；不需要体外循环，减少了体外循环和传统手术对机体的损伤；适应证范围广；手术路径短而直接，若发生封堵器脱落，可直接回收，安全性高。本研究也证实了这些优点。

但是，经胸微创封堵术作为一种新技术应严格把握适应证，婴幼儿小的缺损有自发闭合可能性，若无严重并发症，可观察到1岁以后再考虑封堵。TEE在先天性心脏病封堵术中具有至关重要的作用。可以实时观察封堵器的位置及封堵成功与否以及血流动力学情况。对于ASD患儿，TEE手术前用于筛选适合封堵的患儿。TEE测量最大径是选择封堵器型号的依据，所选封堵器型号采用ASD最大伸展径+6～10 mm ，过小容易发生脱落和残余分流，过大会影响周围结构的分流。术中即刻用TEE评价ASD封堵效果，观察是否有残余分流，检查其牢固程度及其与周围组织关系。

本研究中术前TTE筛查发现继发孔ASD最大径≥35 mm时，且伴有距二尖瓣残边≤5 mm时，采用封堵治疗时，易造成二尖瓣返流量加大，不宜采用此手术方法。对于经皮封堵ASD，本研究的体会是ASD最大径≤20 mm，且后下缘残边≥6 mm，主动脉侧有残边易增加封堵成功的可能性。对于VSD患者，本研究显示术前TTE筛查时，对于膜周部及干下型VSD，当VSD最大径≥10 mm时，封堵成功率低，不宜采用此手术方法。对于术前筛查适合封堵的患者，术中TEE应再次精确测量VSD直径、 VSD上缘距主动脉瓣环距离及到三尖瓣环距离。如果上缘距主动脉瓣环<1.5 mm，则选择偏心型VSD封堵器，避免封堵器影响主动脉瓣，造成主动脉瓣返流量加大。封堵器型号应较VSD最大径大1～2 mm，以使其牢固封堵于室缺处，并且不影响三尖瓣及主动脉瓣启闭活动。本研究中合并主动脉瓣脱垂的膜周部VSD和干下型VSD均改为体外循环辅助下心内直视修补术，故本类型VSD不宜采用此手术方法。

对于PDA合并心内其他畸形，术前应准确测量PDA的降主动脉侧内径和肺动脉侧内径，封堵器型号选择以降主动脉侧最大径+6～8 mm，封堵器释放后除常规观察原PDA处有无分流外，还要观察有无降主动脉侧梗阻现象发生。本研究内所有成功封堵的患者术后随访时间段内均未发生Ⅲ度房室阻滞及其他封堵器相关并发症。

综上所述，采用TEE引导下经胸微创先天性心脏病封堵术具有创伤小、方便、无辐射等优点。术中可精确实时动态及全面精确监测封堵器的释放过程，多切面评估封堵效果。本研究的局限性在于样本量较小，术后随访时间较短等，需要大样本的进一步补充及长期的随访以观察该技术的安全性。

[1] Erdem A,Saritas T,Zeybek C,et al.Transthoracic echocardiogphic guidance during transcatheter closure of atrial septal defects in children and adults[J].Int J Cardiovasc Imaging,2013,29(1):76-79.

[2] Yang S G,Novello R,Nicolson S,et al.Evaluation of ventricular septal defect repair using intraoperative transesophageal echocardiography: frequency and significance of residual defects in infants and children[J].Echocardiography,2000,(17):681-684.

[3] Hu S.The surgical and interventional hybrid era:experiences from China[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2011,141(6):1339-1341.

[4] Hu S S.One-stop hybrid approach for cardiovascular disease:from conception to practice[J].Ann Thorac Cardiovasc Surg,2008,14(6):345-346.

Application of transesophageal echocardiography in surgical micro-invasive congenital heart disease occlusion

Liu Huiruo，Zhao Wenzeng，Wen Bing，Zhang Ruifang，Hua Shaohua，Gao Ke，Sun Mengjiao，Yin Jing

(TheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China)

Objective To discuss the the application value of transesophageal echoxardiography (TEE) in surgical micro-invasive congenital heart disease (CHD) occlusion. Methods 298 patients with CHD were performed micro-invasive occlusion guided by transesophageal echocardiography (TEE) , including 172 cases with secondary ASD that were given transthoracic minimal invasive closure, 34 cases with secondary ASD that were given percutaneous closure, 63 cases with VSD that were given transthoracic minimal invasive closure, and 29 cases given closure of patent ductus arteriosus (PDA) with open-heart diorthosis aided by extracorporeal circulation. All patients were followed up regularly by thransthoracic echocardiography 3 days, 3 months, 6 months, and one year after operation. Results For 172 cases with secondary ASD that were given transthoracic minimal invasive closure, except for 13 cases of them that were later given open-heart diorthosis aided by extracorporeal circulation, others were successfully closed. For 34 cases with secondary ASD that were given percutaneous closure, 27 cases were successfully closed and 7 cases were successfully closed through transthoracic minimal invasive closure instead. For 63 cases with VSD that were given transthoracic minimal invasive closure, 7 cases were operated by open-heart diorthosis aided by extracorporeal circulation instead. For 29 cases patients with PDA, Fallot tetralogy occurred in 11 cases, pulmonary artery valvular stenosis occurred in 7 cases and partial endocardial cushion defect occurred in 11 cases; the PDA symptoms were successfully occluded guided by TEE and the interatrial and ventricular shunt were not found after operation. During the one year’s follow-up after operation, the complications related to closure devices were not found.Conclusion TEE can effectively guide the surgical micro-invasive occlusion for patients with CHD.

congenital heart disease; transesophyageal echocardiaography; micro-invasive surgical occlusion

R 541

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.03.007

2016-03-26)