社区产后家庭访视护理质量评价指标体系的实证研究

冯 雪，刘国莲，马楠楠

社区产后家庭访视护理质量评价指标体系的实证研究

冯 雪，刘国莲*，马楠楠

目的 对“社区产后家庭访视护理质量评价指标体系”进行实证研究，以了解社区产后家庭访视护理服务开展情况及存在问题，为今后完善社区产后家庭访视护理质量评价提供实用性评估工具和理论依据。方法 于2016年10—12月，以3∶1的比例在银川市3个市辖区中随机抽取社区卫生服务机构18家。根据“社区产后家庭访视护理质量评价指标体系”，结合社区产后家庭访视护理工作现状，设计相应评价量表和调查问卷，由科研小组成员进行实地调查和考评。其中，过程质量评价采用《社区产后家庭访视护理过程质量现场考察表》，结构质量、结果质量评价采用《社区产后家庭访视护理服务定性及定量评价指标调查表》《社区产后家庭访视护理工作人员满意度调查问卷》《产妇满意度及相关健康知识知晓程度调查表》。调查数据经标准化转换后得到各指标的标准得分，然后采用加权累加综合评分法计算各社区卫生服务机构的社区产后家庭访视护理质量得分。结果 18家社区卫生服务机构中，社区产后访视人员中的医生数均为0、社区护士数均为1，访视人员年岗位培训率、年度理论和技能考核合格率均为0；对18家社区卫生服务机构社区产后访视前准备、社区产后访视中新生儿一般情况评估、社区产后访视中产妇体格检查的实施情况评价为非常好/好的构成比分别为86.10%、85.54%、86.07%，对访视中产妇一般情况评估的实施情况评价为非常好/好的构成比为22.25%；访视人员对现有产后访视条件的平均满意度为89.86%，产妇对访视人员访视时间/次数/内容的平均满意度为73.20%。18家社区卫生服务机构的社区产后家庭访视护理质量总得分为65.45～84.13分，平均分为70.55分，分值跨度为18.68分。结论 “社区产后家庭访视护理质量评价指标体系”覆盖内容较为科学、全面，具有一定的操作适宜性和实用价值；社区产后家庭访视工作还存在人员岗位培训不到位、专科检查欠缺、产妇满意度较低等问题。

产后保健；社区卫生服务；质量保证，卫生保健；实证研究

冯雪，刘国莲，马楠楠.社区产后家庭访视护理质量评价指标体系的实证研究[J].中国全科医学，2017，20(10)：1162-1167.[www.chinagp.net]

FENG X,LIU G L,MA N N.Empirical research on the evaluation index system of nursing quality of postpartum family visits by community medical workers[J].Chinese General Practice，2017，20(10)：1162-1167.

社区产后家庭访视作为社区护理工作的重要组成部分，是社区医护人员向产妇及新生儿提供的出院后延续性服务[1]。然而，目前我国尚缺乏规范化产后访视流程[2]，缺乏统一的访视内容、指导方法及参考标准，这直接影响了产后家庭访视的效果[3]。如何使产后家庭访视护理工作步入规范化、科学化管理，对于我国当前社区卫生服务的发展极为重要，而建立一套便于实际应用的护理质量评价指标体系是促进社区卫生服务质量提升的重要保障[4]。因此，本研究旨在对前期以三维质量结构模式为基础构建的“社区产后家庭访视护理质量评价指标体系”[5]进行现场应用，并分析其应用效果，从而为社区产后家庭访视护理质量评价提供具有可操作性的评估工具，为今后进一步完善“社区产后家庭访视护理质量评价指标体系”提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 根据宁夏回族自治区卫生和计划生育委员会2010年的社区卫生服务机构设置调查结果[6]，银川市共有3个市辖区、54家社区卫生服务机构，分别为兴庆区28家、金凤区12家、西夏区14家。本研究于2016年10—12月，以3∶1的比例在3个市辖区中分别随机抽取社区卫生服务机构，最终抽取兴庆区9家(A1～A9)、金凤区4家(B1～B4)、西夏区5家(C1～C5)，共18家社区卫生服务机构。

1.2 研究方法

1.2.1 确定指标标准化分值 “社区产后家庭访视护理质量评价指标体系”包括结构质量、过程质量、结果质量共3个一级指标、15个二级指标、103个三级指标。根据权重对各指标进行标准化转换，以各指标的组合权重为标准化分值。其中，结构质量的标准化分值为24分，过程质量为55分，结果质量为21分(具体情况见前期研究[5])。

1.2.2 数据收集 根据“社区产后家庭访视护理质量评价指标体系”，结合社区产后家庭访视护理工作现状，设计相应评价量表和调查问卷，由科研小组成员进行实地调查和考评。调查数据经标准化转换后得到各指标的标准得分，然后采用加权累加综合评分法[7]计算各社区卫生服务机构的社区产后家庭访视护理质量得分。

1.2.2.1 过程质量 由科研小组成员采用《社区产后家庭访视护理过程质量现场考察表》，根据相应社区产后家庭访视工作的具体实施情况进行评价。评价指标包括：社区产后访视前准备(4个条目)、社区产后访视中新生儿一般情况评估(5个条目)、社区产后访视中新生儿体格检查(13个条目)、社区产后访视中新生儿健康指导(19个条目)、社区产后访视中产妇一般情况评估(6个条目)、社区产后访视中产妇体格检查(4个条目)、社区产后访视中产妇健康指导(17个条目)、社区产后访视结束后工作(4个条目)，共72个条目。均采用5级评分法，即非常好、好、一般、差、未实施，等级系数分别为1、0.75、0.50、0.25、0，各条目得分=该条目标准化分值×等级系数。共发放问卷18份，回收有效问卷18份，问卷有效回收率为100.0%。

1.2.2.2 结构质量、结果质量 共采用3个调查问卷进行评价。

《社区产后家庭访视护理服务定性及定量评价指标调查表》，针对结构质量中的人力资源、知识和技术、环境与物资资源、制度及政策支持及结果质量中的常用考核指标达标率，由科研小组成员在社区管理者的协助下，根据各机构实际服务情况填写。包括定量指标和定性指标两部分：(1)定量指标包括人力资源(4个条目)、知识和技术(4个条目)、环境和物资资源(2个条目)、常用考核指标达标率(5个条目)，共15个条目。根据标准化分值和具体情况对各条目进行计分，如“社区产后访视人员接受岗位培训的年平均次数(次)”条目的标准化分值为1分，则平均次数≥2次计1分、平均次数<2次计0分。(2)定性指标包括人力资源(1个条目)、环境和物资资源(2个条目)、制度及政策支持(5个条目)，共8个条目。各条目得分=该条目的标准化分值×肯定回答的构成比。共发放问卷18份，回收有效问卷18份，问卷有效回收率为100.0%。

《社区产后家庭访视护理工作人员满意度调查问卷》，针对结果质量中的社区产后访视人员满意度，由社区产后访视人员填写。包括社区产后访视人员对工作制度、工作环境、工作条件、福利待遇、实施效果等的满意度，共18个条目。各条目均分为5个等级，即很不满意、不太满意、一般、比较满意及很满意(以比较满意、很满意为满意)，各条目得分=该条目的标准化分值×满意度。因问卷内容较多，故结果中将其归纳为社区产后访视人员对现有访视条件的满意度，各社区卫生服务机构社区产后访视人员对现有访视条件的满意度=满意条目数/总条目数(18)×100.00%。共发放问卷18份，回收有效问卷18份，问卷有效回收率为100.0%。

《产妇满意度及相关健康知识知晓程度调查表》，针对结果质量中的产妇满意度、产妇健康知识知晓率。于免疫接种日，由经过统一、严格培训的调查员采用方便抽样法在各社区卫生服务机构抽取产妇10～15例填写问卷，纳入产妇均已完成所需社区产后家庭访视护理服务、有阅读和表达能力，且自愿配合本研究。(1)产妇满意度部分共9个条目，均分为5个等级，即很不满意、不太满意、一般、比较满意及很满意(以比较满意、很满意为满意)，各条目得分=该条目的标准化分值×满意度。结果中将其归纳为产妇对访视形式、访视人员准备情况、访视人员访视时间/次数/内容、访视人员访视技巧的满意度4个评价指标，各评价指标满意度=满意条目数/包含条目数×100.00%。(2)产妇健康知识知晓率部分共16个条目，均分为5个等级，即完全不知晓、小部分知晓、一般、大部分知晓及完全知晓(以大部分知晓、完全知晓为知晓)，各条目得分=该条目标准化分值×知晓率。结果中将其归纳为对新生儿母乳喂养、新生儿脐部护理、新生儿红臀护理、儿童第一类疫苗免疫程序的知晓率4个评价指标，各评价指标知晓率=知晓条目数/包含条目数×100.00%。共发放问卷180份，回收有效问卷180份，问卷有效回收率为100.0%。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行数据处理和描述性统计分析。

2 结果

2.1 社区产后家庭访视护理过程质量评价 对社区产后访视前准备、社区产后访视中新生儿一般情况评估、社区产后访视中产妇体格检查的实施情况评价为非常好/好的构成比分别为86.10%、85.54%、86.07%；对访视中产妇一般情况评估的实施情况评价为非常好/好的构成比为22.25%。其中，对新生儿腹部、脊柱和四肢、神经系统体格检查的实施情况评价为非常好/好的构成比分别为33.33%(6/18)、22.22%(4/18)、22.22%(4/18)，对产妇产后运动情况、精神心理状态、社会家庭支持评估的实施情况评价为非常好/好的构成比均为5.56%(1/18)，对产妇营养、家庭角色转变及心理调节、产后体能训练等健康指导的实施情况评价为非常好/好的构成比分别为27.78%(5/18)、5.56%(1/18)、5.56%(1/18，见表1)。

表1 社区产后家庭访视护理过程质量评价(%)

注：关于表格中各构成比的计算，以“1.社区产后访视前准备”为例，该评价指标共包括4个条目(1-1、1-2、1-3、1-4)，评价为非常好的社区卫生服务机构分别为9、4、3、3家，则该项指标评价为非常好的构成比为(9+4+3+3)÷(18×4)×100.00%=26.39%

2.2 社区产后家庭访视护理结构质量、结果质量评价 18家社区卫生服务机构中，社区产后访视人员中的医生数均为0、社区护士数均为1，访视人员年岗位培训率、年度理论和技能考核合格率均为0；访视人员对现有产后访视条件的平均满意度为89.86%；产妇对访视人员访视时间/次数/内容的平均满意度为73.20%(见表2、3)。

2.3 社区产后家庭访视护理质量总得分情况 18家社区卫生服务机构的社区产后家庭访视护理质量总得分为65.45～84.13分，平均分为70.55分，分值跨度为18.68分(见表4)。

3 讨论

3.1 评价方法的科学性 社区护理服务项目繁多、制约因素多样，而传统社区产后家庭访视护理质量评价大多采用单纯的定量或定性评价方法，均不可避免地具有一定局限性，严重影响了评价结果的客观性和科学性[6]。另外，目前的评价系统多侧重于投入结构和结果质量的评价[8]，忽略了过程质量的重要性。因此，本研究将定量评价与定性评价结合在一起，定量评价主要用于结构质量和结果质量中对社区产后家庭访视护理的工作量进行标准量化，以评价社区产后家庭访视护理服务的效率、效益及覆盖程度；定性评价贯穿于社区产后家庭访视护理服务的结构、过程及结果。在三要素均衡的基础上建立的指标体系既能客观评价服务质量，也能促进服务质量的持续改进，使社区产后家庭访视护理质量评价内容更加全面，评价结果更加科学。

表2 社区产后家庭访视护理结构质量、结果质量定量指标评价

Table 2 Quantitative index evaluation of the quality of the structure and result of community postpartum family visits

评价指标最小值最大值平均值结构质量 1.人力资源 1.1社区产后访视人员中的医生数(例)000 1.2社区产后访视人员中的护士数(例)111 1.3社区大专及以上学历产后访视人员构成比(%)100.00100.00100.00 1.4社区中级及以上职称产后访视人员构成比(%)0100.0072.00 2.知识和技术 2.1社区产后访视人员年岗位培训率(%)000 2.2社区产后访视人员接受岗位培训的年平均次数(次)000 2.3社区产后访视人员年度理论和技能考核合格率(%)000 2.4社区产后访视人员产后访视相关政策知晓率(%)80.00100.0085.60 3.环境和物资资源 3.1社区产后访视常规用品配备完好率(%)100.00100.00100.00 3.2常规社区产后访视用品消毒灭菌合格率(%)100.00100.00100.00结果质量 1.产妇及社区产后访视人员满意度 1.1产妇对社区产后访视形式满意度(%)76.90100.0088.90 1.2产妇对社区产后访视人员准备情况满意度(%)83.30100.0092.90 1.3产妇对社区产后访视人员访视时间/次数/内容满意度(%)30.00100.0073.20 1.4产妇对社区产后访视人员访视技巧满意度(%)73.33100.0090.90 1.5社区产后访视人员对现有产后访视条件满意度(%)72.22100.0089.86 2.产妇健康知识知晓率 2.1产妇对新生儿母乳喂养知识知晓率(%)65.0088.5076.70 2.2产妇对新生儿脐部护理知识知晓率(%)38.50100.0074.80 2.3产妇对新生儿红臀护理知识知晓率(%)53.30100.0085.10 2.4产妇对儿童第一类疫苗免疫程序知晓率(%)70.00100.0091.10 3.常用考核指标达标率 3.1社区产后访视覆盖率(%)90.00100.0096.60 3.2新生儿纯母乳喂养率(%)70.0098.0080.70 3.3产妇健康档案建档率(%)90.00100.0095.50 3.4《儿童健康管理手册》建档率(%)85.00100.0095.20 3.5社区产后访视对象纸质、电子健康档案完整率(%)90.00100.0096.20

表3 社区产后家庭访视护理结构质量、结果质量定性指标评价〔n(%)〕

Table 3 Qualitative index evaluation of the quality of the structure and result of community postpartum family visits

评价指标是否结构质量 1.人力资源 1.1社区产后访视人员是否具备电子健康档案的建立及使用能力18(100.00)0 3.环境和物资资源 3.1社区卫生服务中心(站)的资源配置是否合理并符合标准12(66.67)6(33.33) 3.2社区卫生服务中心(站)是否具有较为完善的电子健康档案管理系统18(100.00)0 4.制度及政策支持 4.1社区是否有相应的的产后访视服务工作管理制度18(100.00)0 4.2社区是否有相应的产后访视人员岗位职责18(100.00)0 4.3社区是否有相应的产后访视对象健康档案管理制度18(100.00)0 4.4社区是否制定了较为完善的年度产后访视工作计划,并有相应工作总结18(100.00)0 4.5社区是否有产后访视服务工作的专项经费支持18(100.00)0

表4 18家社区卫生服务机构的社区产后家庭访视护理质量得分及排序

Table 4 Scores and ranking of the nursing quality in the community postpartum family visits of 18 community health service institutions

机构结构质量(分)过程质量(分)结果质量(分)总得分(分)排序A.兴庆区 A-118.0040.3518.5976.943 A-217.6031.9016.0665.5617 A-316.8042.7317.5277.052 A-417.8032.3019.3869.4810 A-516.6037.7318.1472.475 A-618.0038.9517.1474.094 A-718.0047.7518.3884.131 A-816.8033.4016.0066.2014 A-917.6034.3517.0969.0411B.金凤区 B-117.8037.0316.5171.347 B-217.8035.7518.5672.116 B-317.8031.1016.5565.4518 B-417.6030.0018.3465.9415C.西夏区 C-116.8032.7517.3466.8912 C-217.6030.3517.6865.6316 C-318.0035.3516.5869.939 C-416.8032.4317.5766.8013 C-517.8034.4018.6570.858平均分17.5135.4817.5670.55

3.2 评价指标的灵敏性和可操作性 评价指标作为具有多目标、多功能、多层次的错综复杂系统，应该能够反映出社区护理的一系列特定功能，并为评价、控制及优化卫生服务提供依据。本研究结果显示，18家社区卫生服务机构的综合评分为65.45～84.13分，分值跨度为18.68分，分值跨度较大，说明体系中的指标反应灵敏，可以较好地衡量社区产后家庭访视护理质量的优劣，定量区分各社区卫生服务机构间的服务质量差距。在评价方法和形式上，本研究结合实际工作情况，将评价指标体系转化成相应的问卷和考核量表，以方便数据的收集，进而采用统计学分析和综合比较的方法对各机构的服务质量进行评价，实用性和可行性较高，可以综合判断各机构的整体护理质量。

3.3 社区产后家庭访视护理现存主要问题

3.3.1 社区产后家庭访视专员岗位培训不到位 产后家庭访视专员作为社区妇幼保健工作的具体执行者，是保证妇儿健康的核心力量[9]。本研究发现，在结构质量中，社区产后家庭访视人员的年岗位培训率、接受岗位培训的年平均次数、年度理论和技术考核合格率均为0，且18家社区卫生服务机构中均仅有1例未经过社区产后家庭访视护理工作岗位培训的护士承担该项工作，同时该名护士还需兼顾其他工作。李惠芝等[10]的研究结果也表明，目前妇幼专业人员数量匮乏，多由护理人员或其他专业人员承担妇幼保健工作，社区卫生服务工作缺乏全面、合理、有针对性的产后家庭访视岗位培训[11]及相关考核制度，导致产后家庭访视专员的知识水平较低、服务质量较差，难以得到社区居民的信任。在经费投入方面，虽然有社区产后家庭访视专项经费的支持，但经费投入不足的现状一直未得到解决，这些因素均在一定程度上阻碍了社区产后家庭访视护理质量的提高。

3.3.2 社区产后家庭访视专科检查欠缺 产后家庭访视作为一项专科检查手段，要求护理人员必须具备丰富的专业知识和解决问题的能力，可以及时发现产妇和新生儿存在的健康问题，并予以正确指导。本研究结果显示，在过程质量中，社区产后家庭访视护理人员对基础护理操作技术掌握较好，但在专科评估、体格检查及健康指导的全面性方面仍存在欠缺。如新生儿腹部、脊柱和四肢、神经系统体格检查，产妇产后运动情况、精神心理状态、社会及家庭支持评估，产妇营养、家庭角色转变及心理调节、产后体能训练等健康指导的实施情况均较差。因此，健全并规范产后家庭访视服务项目，加强产后家庭访视人员专业技能，均有助于提高妇幼保健工作质量和社区产后家庭访视护理质量。

3.3.3 社区产后家庭访视满意度较低 发展社区产后家庭访视护理服务的主要目的是满足社区产后妇女、儿童的健康保健需求，居民的满意程度是护理质量评价的出发点和归宿点。本研究结果显示，在结果质量中，产妇对社区产后家庭访视的时间/次数/内容的平均满意度最低，为73.20%。社区卫生服务机构进行产后家庭访视的次数多为1、2次，访视次数的减少导致服务内容不能满足产妇及家属的需求，因而满意度较低。程忆文等[12]的研究表明，增加产后访视的次数不仅可以降低新生儿红臀、脐炎等问题的发生率，也可以提高母乳喂养率和产妇护理新生儿的能力。因此，护理人员应增加产后家庭访视次数，及时给予产妇身心支持和健康指导，并协助其解决母婴常见问题，以保证围生期的母婴健康。

综上所述，“社区产后家庭访视护理质量评价指标体系”不仅是产后家庭访视的工作目标和评价尺度，也有助于明确产后家庭访视过程中的薄弱环节，从而为改革方针的制定提供理论依据和参考。

作者贡献：冯雪进行文章的构思与设计、结果的分析与解释、撰写论文、进行英文修订，参与研究的实施与可行性分析、数据收集与整理；刘国莲进行论文的修订，对文章整体负责，监督管理；马楠楠参与研究的实施与可行性分析、数据收集与整理。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：王凤微)

Empirical Research on the Evaluation Index System of Nursing Quality of Postpartum Family Visits by Community Medical Workers

FENGXue,LIUGuo-lian*,MANan-nan

SchoolofNursing,NingxiaMedicalUniversity,Yinchuan750004,China

*Correspondingauthor:LIUGuo-lian,Professor,Mastersupervisor;E-mail:13909597076@163.com

Objective To investigate the implementation and existing problems of the nursing service in the community postnatal family visits,and to provide practical assessment tools and theoretical basis for future improving the evaluation of nursing quality in community postnatal family visits through empirical research on the evaluation index system of nursing quality of postpartum family visits by community medical workers.Methods From October to December in 2016,18 community health service institutions were randomly selected from three districts in Yinchuan City according to a proportion of 3∶1.Based on the evaluation index system of nursing quality in community postpartum family visits and the combination of the current nursing status of community postpartum family visits,the members of the research group undertook field investigations and evaluations with corresponding designed evaluation scales and questionnaires.SiteInspectionScaleoftheQualityofNursingProcessinCommunityPostpartumFamilyVisitswas used to evaluate the process quality evaluation,andQualitativeandQuantitativeEvaluationIndexQuestionnaireofNursingServiceinCommunityPostpartumFamilyVisits,QuestionnaireofSatisfactionofNursingWorkersinCommunityPostpartumFamilyVisitsandQuestionnaireofSatisfactionandRelatedKnowledgeStatusofDeliveryWomenwere applied to assess the quality of the structure and result.The standard scores of each index were obtained after the conversion of the survey data,and then the scores of the nursing quality in the community postpartum family visits of each community health service institutions were calculated by the comprehensive scoring method of weighting and accumulation.Results Among the 18 community health service institutions,the number of doctors in the personnel of community postpartum family visits was zero,the number of community nurses was one,the annual training rate of the visiting staff,and the annual pass rate of theory and skill assessment were both zero;the constituent ratios of "very good" or "good" evaluations on the preparation before community postpartum family visits,general assessment of newborns in community postpartum family visits and the implementation of maternal physical examination in community postpartum family visits among the 18 community health service institutions were 86.10%,85.54%,and 86.07% respectively,the constituent ratio of "very good" or "good" evaluations on the general assessment of delivery women in the visiting was 22.25%;the average satisfaction rate of medical workers on the existing postpartum visiting conditions was 89.86%,the average satisfaction rate of delivery women on the visiting time,frequency and contents of medical workers was 73.20%.The score of nursing quality in community postpartum family visits of the 18 community health service institutions was between 65.45 and 84.13,with an average score of 70.55 and a score span of 18.68.Conclusion With scientific and comprehensive covering contents,the evaluation index system of nursing quality in community postpartum family visits has certain operational appropriateness and practical value.However,problems such as insufficient job training of the personnel,lack of specific examination and low satisfaction among delivery women are still exist.

Postnatal care;Community health services;Quality assurance,health care;Empirical research

国家自然科学基金资助项目(81160241)

R 473.71 R 197.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.10.004

2016-10-12；

2017-01-03)

750004 宁夏回族自治区银川市，宁夏医科大学护理学院

*通信作者：刘国莲，教授，硕士生导师；E-mail：13909597076@163.com